Print

Mál nr. 319/2003

Lykilorð
  • Almannatryggingar
  • Læknir
  • Samningur
  • Stjórnarskrá
  • Flýtimeðferð
  • Sératkvæði

Fimmtudaginn 11

 

Fimmtudaginn 11. desember 2003.

Nr. 319/2003.

Tryggingastofnun ríkisins

(Jón Steinar Gunnlaugsson hrl.)

gegn

Íslenska bæklunarlæknafélaginu

(Ragnar Halldór Hall hrl.)

 

Almannatryggingar. Læknar. Samningur. Stjórnarskrá. Flýtimeðferð. Sératkvæði.

Í samningi milli T og félagsmanna Í um greiðslu T á hluta almannatrygginga í lækniskostnaði vegna meðferðar sjúklinga hjá félagsmönnum Í var meðal annars kveðið á um afslátt, sem færi hækkandi eftir því sem læknisverk yrðu fleiri á hverju ári. Í nóvember 2002 tjáðu nokkrir félagsmenn Í sjúklingum sínum að þeim stæði ekki til boða á því ári að fá þjónustu með greiðsluþátttöku T en jafnframt að þjónustan stæði til boða ef sjúklingarnir greiddu að fullu fyrir hana sjálfir. Í málinu krafðist Í viðurkenningar á því að félagsmönnum þess væri þetta heimilt og vísaði meðal annars til 2. mgr. 5. gr. fyrrgreinds samnings, sem kvað á um að lækni væri heimilt að taka sjúkratryggðan einstakling til meðferðar án greiðsluafskipta T ef sjúklingur óskaði þess. Talið var að í ljósi 1. mgr. 75. gr. stjórnarskrárinnar yrði að líta svo á að félagsmenn Í hefðu óskert frelsi til að ráða verkum sínum, innan þeirra marka sem því frelsi kynni að vera sett með samningum þeirra eða lögum. Í lögum 117/1993 væri hvergi mælt fyrir um bann við því að leysa af hendi læknisverk fyrir annað endurgjald en greini í fyrrnefndum samningi við T og ekki sé kveðið á um að lækni, sem bundinn sé af samningnum sé skylt að sinna hverjum þeim sjúklingi sem til hans leiti. Engin skilyrði komi fram í 2. mgr. 5. gr. samningsins önnur en þau að sjúklingur óski sjálfur eftir þjónustu án greiðsluþátttöku T og þótti forsaga ákvæðisins ekki gefa tilefni til ályktana um að heimildin, sem þar komi fram sé bundin frekari skilyrðum en berum orðum greini. Félagsmönnum Í sé hvorki eftir nefndum samningi né einstaklingsbundnum samningum sínum við T skylt að leysa af hendi sérhvert læknisverk á sérfræðisviði sínu, sem leitað sé til þeirra um, eða slík verk allt að tilteknu magni. Þeir hafi því ekki með samningssambandi sínu við T afsalað sér rétti til að velja eftir sínum eigin forsendum hvaða verkum þeir sinni, þar á meðal hvort þeir taki að sér verk með tilliti til fjárhagslegra ástæðna. Voru kröfur Í því teknar til greina.

 

Dómur Hæstaréttar.

Mál þetta dæma hæstaréttardómararnir Guðrún Erlendsdóttir, Garðar Gíslason, Hrafn Bragason, Markús Sigurbjörnsson og Pétur Kr. Hafstein.

Áfrýjandi skaut málinu til Hæstaréttar 19. ágúst 2003. Hann krefst sýknu af kröfu stefnda og málskostnaðar í héraði og fyrir Hæstarétti.

Stefndi krefst þess að héraðsdómur verði staðfestur og sér dæmdur málskostnaður fyrir Hæstarétti.

 

I.

Áfrýjandi gerði samning 27. mars 1998 við Læknafélag Reykjavíkur fyrir hönd bæklunarlækna um „bæklunarlækningar utan sjúkrahúsa fyrir sjúkratryggða skv. lögum nr. 117/1993 um almannatryggingar.“ Sagði meðal annars í 1. gr. samningsins að hann tæki til læknisverka, sem unnin væru á eigin stofum lækna, en talning á þeim kæmi fram í gjaldskrá, sem væri fylgiskjal með honum. Í gjaldskránni voru þessi læknisverk flokkuð og ákveðið verð fyrir þau með svokölluðum einingum, sem við gerð hennar svöruðu hver til 160 króna. Í 2. gr. samningsins kom fram að hann tæki til sérfræðinga í bæklunarlækningum, sem voru starfandi samkvæmt eldri samningi læknafélagsins við áfrýjanda frá 7. mars 1996. Aðrir sérfræðingar á þessu sviði, sem vildu hefja störf á stofu eftir ákvæðum samningsins, skyldu senda áfrýjanda erindi um það með nánar tilteknum upplýsingum, en til þess bæri honum að taka afstöðu innan ákveðins frests. Í 3. gr. voru fyrirmæli um kröfur til þeirra lækna, sem starfa samkvæmt samningnum, en í 4. gr. um verð á þjónustu þeirra. Var vísað um það efni til fyrrnefndrar gjaldskrár, en jafnframt voru settar þar nánari reglur um beitingu hennar. Í því sambandi var meðal annars mælt fyrir um að bæklunarlæknum skyldi skipað í fjóra flokka eftir því hvort og í hvaða mæli þeir nytu aðstöðu hjá stofnun, sem rekin væri á kostnað ríkisins. Skyldu þeir allir veita áfrýjanda 15% afslátt frá gjaldskrá þegar mánaðarlegar einingar fyrir verk þeirra næðu tilteknum fjölda, sem var breytilegur eftir þessum fjórum flokkum, eða frá 4.500 til 8.500. Þá var jafnframt mælt fyrir um að heildarfjöldi eininga allra lækna, sem samningurinn tæki til, skyldi ákveðinn í apríl 1999 fyrir næstu tólf mánuði eftir nánar tilteknum reglum. Færu einingar fram úr þeim fjölda á tímabilinu skyldi ekki greitt fyrir 60% eininga, sem umfram væru. Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. samningsins skyldu sjúkratryggðir greiða fyrir læknisverk, sem hann tæki til, gjald samkvæmt 36. gr. laga nr. 117/1993 “og/eða samkvæmt reglugerðarákvæðum um breytingu á því gjaldi“. Var lagt bann við því að læknir tæki úr hendi hins sjúkratryggða við þeim hluta greiðslu, sem áfrýjanda bæri að inna af hendi. Þá var í 2. mgr. 5. gr. svofellt ákvæði: „Lækni er heimilt að taka sjúkratryggðan einstakling til meðferðar án greiðsluafskipta sjúkratrygginga ef sjúkratryggður óskar þess.“ Samkvæmt 6. gr. skyldi áfrýjandi greiða það, sem á vantaði að greiðsla þess sjúkratryggða næmi fullri þóknun að frádregnum afslætti eftir 4. gr. Í 7. gr. voru ákvæði um form og greiðslu reikninga, í 8. gr. um aðgang áfrýjanda að upplýsingum hjá læknum, sem starfa í skjóli samningsins, og í 9. gr. um ábyrgð þeirra. Í 10. gr. voru fyrirmæli um sérstaka samráðsnefnd, sem skipuð yrði tveimur fulltrúum frá hvorum aðila samningsins og gegna átti nánar tilteknu hlutverki við framkvæmd hans, en í 11. gr. var kveðið á um uppsögn á samningssambandi áfrýjanda og einstakra lækna. Að öðru leyti voru í samningnum fyrirmæli um varnarþing, ef til dómsmáls kæmi um hann, og gildistíma.

Áfrýjandi gerði samkomulag 15. ágúst 2002 við Læknafélag Reykjavíkur um breytingar á nokkrum samningum um sérfræðilæknishjálp, þar á meðal á framangreindum samningi um bæklunarlækningar. Í samkomulagi þessu var meðal annars ákveðið að heildarfjöldi eininga fyrir allar stéttir sérfræðilækna yrði 11.900.000 á árinu 2002, en 12.138.000 á árinu 2003. Ef farið yrði fram úr þessu skyldu reikningar allra sérfræðilækna skerðast um helming að því er varðar þær einingar, sem umfram yrðu. Verð á hverri einingu á árinu 2002 var ákveðið 194 krónur, en 200 krónur á því næsta. Í fylgiskjali með samkomulaginu var auk þessa kveðið á um afslátt af reikningum til áfrýjanda, en samkvæmt því bar hverjum lækni að veita 13% afslátt af mánaðarlegum einingum á bilinu frá 2.001 til 5.000, 25% á bilinu frá 5.001 til 5.500, en 80% af einingum umfram  það. Tekið var fram að afsláttur skyldi veittur af öllum svokölluðum gjaldskráreiningum, sem stæðu eftir þegar dregnar hefðu verið frá annars vegar einingar vegna „sérstakra tækjagjalda“ og hins vegar tiltekinn hundraðshluti eininga, sem skyldi vera 48% að því er bæklunarlækna varðar. Samkvæmt málflutningi áfrýjanda fyrir Hæstarétti tók þessi síðastnefndi frádráttur mið af áætluðum kostnaði, sem fylgdi starfrækslu læknastofa félagsmanna stefnda að öðru leyti en varðandi áðurnefnd tækjagjöld. Í tengslum við gerð þessa samkomulags var heildareiningum ársins 2002 skipt niður á einstaka stéttir sérfræðilækna og komu samtals 1.065.819 einingar í hlut bæklunarlækna. Þessu til viðbótar var gert samkomulag 12. nóvember 2002 milli áfrýjanda og Læknafélags Reykjavíkur fyrir hönd bæklunarlækna, þar sem ákveðið var að heildarfjöldi eininga vegna verka þeirra, sem samningurinn frá 27. mars 1998 tók til, skyldi verða 1.110.819 á árinu 2002.

Fyrir liggur að áfrýjanda bárust seinni hluta nóvember 2002 á annan tug kvartana frá sjúklingum um að nafngreindir bæklunarlæknar hefðu ekki gefið kost á því að veita þeim þjónustu fyrir lok þess árs nema gegn fullri greiðslu úr hendi þeirra fyrir viðtöl og eftir atvikum aðgerðir og án þess að til frádráttar kæmi framlag frá áfrýjanda úr sjúkratryggingum. Hafi hlutaðeigandi læknar í einhverjum tilvikum sagt ástæðu þess vera þá að nú væri „kvótinn búinn hjá TR“. Kom af þessu tilefni til ágreinings milli málsaðila um hvort félagsmönnum stefnda, sem störfuðu samkvæmt samningnum frá 27. mars 1998, væri þetta heimilt. Stefndi, sem þá bar heitið Félag íslenskra bæklunarlækna, höfðaði mál gegn áfrýjanda 17. janúar 2003 til að fá leyst úr þeim ágreiningi. Því máli var vísað frá dómi með úrskurði Héraðsdóms Reykjavíkur 21. mars 2003, sem staðfestur var með dómi Hæstaréttar 10. apríl sama ár í máli nr. 122/2003. Höfðaði síðan stefndi mál þetta 5. maí 2003 vegna sama ágreiningsefnis.

II.

Í málinu er óumdeilt að ágreiningur aðilanna eigi rætur að rekja til þess að félagsmenn stefnda, einhverjir eða allir, hafi talið sér heimilt að neita sjúklingum um þjónustu fyrr en á árinu 2003 vegna þeirrar skerðingar, sem orðið hefði á endurgjaldi fyrir læknisstörfin ef þau hefðu verið leyst af hendi síðla árs 2002 vegna fyrirmælanna um afslætti í samningum við áfrýjanda. Hafi þeir jafnframt talið sig mega bjóða fram þjónustu sína fyrir lok ársins 2002 ef sjúklingarnir kysu að greiða fullt endurgjald án þess að framlag kæmi frá áfrýjanda og þeir óskuðu sjálfir eftir að fá þjónustuna með þessum kjörum. Telur stefndi þetta hafa verið heimilt gagnvart áfrýjanda á grundvelli fyrrgreinds ákvæðis 2. mgr. 5. gr. samningsins frá 27. mars 1998. Við munnlegan flutning málsins fyrir Hæstarétti lýsti stefndi því yfir að gefnu tilefni að félagsmenn hans, sem hér áttu hlut að máli, hafi ekki hafnað að veita sjúklingum þjónustu á umræddu tímabili vegna starfsanna, enda hafi hún staðið til boða með þeim skilmálum, sem áður er getið.

Eins og greinir í hinum áfrýjaða dómi krefst stefndi þess að viðurkennt verði að félagsmönnum hans, sem starfa sjálfstætt utan sjúkrastofnana og gert hafa samning við áfrýjanda um læknisverk á eigin læknastofum á grundvelli samningsins frá 27. mars 1998, sé heimilt og vítalaust gagnvart áfrýjanda að vinna sams konar læknisverk fyrir sjúkratryggða einstaklinga að ósk þeirra sjálfra gegn þóknun, sem sé ótengd síðastnefndum samningi og án greiðsluþátttöku áfrýjanda eða annarra afskipta hans. Í ljósi málatilbúnaðar stefnda verður að skilja þessa kröfugerð svo að hann leggi þar til grundvallar að félagsmönnum hans sé frjálst í skiptum sínum við sjúklinga að fara þá leið, sem um ræðir í 2. mgr. 5. gr. samningsins, án þess að frekari skilyrðum þurfi að vera fullnægt en því, sem fram kemur í ákvæðinu, að þetta sé gert að ósk sjúklings. Gagnstætt þessu telur áfrýjandi að heimildarinnar samkvæmt þessu ákvæði verði því aðeins neytt að einnig sé uppfyllt það skilyrði að sjúklingi standi hverju sinni til boða tveir kostir, annars vegar að fá þjónustu félagsmanns stefnda með greiðsluþátttöku áfrýjanda og hins vegar að fá sömu þjónustu að öllu leyti á eigin kostnað, og sjúklingurinn velji síðari kostinn. Að þessu athuguðu eru ekki efni til að líta svo á að orðalag kröfugerðar stefnda sé ekki fallið til að leiða ágreining aðilanna til lykta, enda er það á áhættu stefnda að áfrýjandi verði sýknaður af kröfu hans ef komist verður að þeirri niðurstöðu að umrædd heimild í 2. mgr. 5. gr. samningsins sé háð einhverjum frekari skilyrðum en kröfugerð hans tekur mið af samkvæmt framansögðu.

III.

Áfrýjandi hefur ekki andmælt þeirri staðhæfingu stefnda að allir félagsmenn hans hafi full réttindi til að starfa sem sérfræðingar í bæklunarlækningum hér á landi. Í ljósi 1. mgr. 75. gr. stjórnarskrárinnar verður að líta svo á að félagsmenn stefnda hafi óskert frelsi til að ráða verkum sínum á þessu sérfræðisviði innan þeirra marka, sem því frelsi kunna að vera sett með samningum þeirra eða lögum.

Í lögum nr. 117/1993 er hvergi mælt fyrir um bann við því að sérfræðilæknir, sem gengist hefur undir samning við áfrýjanda á borð við þann, sem gerður var fyrir bæklunarlækna 27. mars 1998, leysi af hendi læknisverk fyrir annað endurgjald en það, sem um ræði í samningnum. Þá er ekki kveðið á um það í lögunum að lækni í þessari aðstöðu sé skylt að sinna sérhverjum sjúklingi, sem leitar til hans, eða að greiðsla fyrir þjónustu, sem hann veitir sjúklingi, þurfi ávallt að fara eftir ákvæðum slíks samnings um endurgjald úr sjúkratryggingum. Reglur þessa efnis verða ekki leiddar af heildstæðri skoðun löggjafar um almannatryggingar eða af lögákveðnum tilgangi þeirra. Verður því ekki fundin stoð fyrir því í lögum nr. 117/1993 að félagsmönnum stefnda sé bannað að leysa af hendi læknisverk gegn greiðslu fulls endurgjalds frá sjúklingi og án framlags frá áfrýjanda. Slíkt bann verður heldur ekki reist á ákvæðum annarra laga.

Eftir orðalagi 2. mgr. 5. gr. samningsins frá 27. mars 1998 eru engin frekari skilyrði fyrir því, að læknir innan raða stefnda veiti sjúklingi þjónustu gegn fullri greiðslu úr hendi hans og án greiðsluþátttöku áfrýjanda, en þau að sjúklingurinn óski sjálfur eftir þessu. Ákvæði þessa efnis hafa verið í samningum áfrýjanda við sérfræðilækna, sem hafa tekið meðal annars til félagsmanna stefnda, allar götur til samnings frá 24. júní 1982. Með vísan til forsendna hins áfrýjaða dóms verður ekki litið svo á að forsaga þessa samningsákvæðis gefi tilefni til ályktana um að heimildin, sem þar er kveðið á um, sé háð frekari skilyrðum en þeim, sem berum orðum koma fram. Stefndi skuldbatt sig ekki með samningnum frá 27. mars 1998 til að tryggja að sjúklingum stæði ætíð til boða þjónusta bæklunarlækna með þeim skilmálum, sem þar er kveðið á um varðandi greiðsluþátttöku áfrýjanda úr sjúkratryggingum. Félagsmönnum stefnda er hvorki eftir þessum samningi né einstaklingsbundnum samningum sínum við áfrýjanda skylt að leysa af hendi sérhvert læknisverk á sérfræðisviði sínu, sem leitað er til þeirra um, eða slík verk allt að tilteknu magni. Þeir hafa því ekki með samningssambandi sínu við áfrýjanda afsalað sér rétti til að velja eftir sínum eigin forsendum hvaða verkum þeir sinna, sem leitað er til þeirra um, þar á meðal hvort þeir taki að sér verk með tilliti til fjárhagslegra ástæðna. Að þessu virtu getur ekki staðist að heimildin í 2. mgr. 5. gr. samningsins sé háð skilyrði, sem ekki er þar orðað, og ekki megi neyta hennar nema því aðeins að félagsmenn stefnda bjóði um leið sjúklingi sömu þjónustu gegn greiðslu úr hendi hans að hluta og með mótframlagi frá áfrýjanda.

Samkvæmt framansögðu verður hinn áfrýjaði dómur staðfestur um annað en málskostnað, en rétt er að aðilarnir beri hvor sinn kostnað af málinu í héraði og fyrir Hæstarétti.

Dómsorð:

Héraðsdómur skal vera óraskaður um annað en málskostnað.

Málskostnaður í héraði og fyrir Hæstarétti fellur niður.

 

                                               Sératkvæði

                                                    hæstaréttardómaranna

                                                    Guðrúnar Erlendsdóttur og

                                                    Hrafns Bragasonar

í hæstaréttarmálinu nr. 319/2003:

Tryggingastofnun ríkisins

gegn

Íslenska bæklunarlæknafélaginu

I.

Aðila greinir á um skilning á samningi sín í milli frá 27. mars 1998 ásamt þeim breytingum sem á honum voru gerðar með samkomulagi 15. ágúst 2002 og 12. nóvember sama ár. Samningur þessi var gerður af Læknafélagi Reykjavíkur fyrir hönd bæklunarlækna og áfrýjanda fyrir sjúkratryggða samkvæmt lögum nr. 117/1993 um almannatryggingar með áorðnum breytingum, en samkvæmt 9. gr. a. þeirra laga eru þeir sem búsettir eru hér á landi tryggðir. Samkvæmt 36. gr. laganna eiga sjúkratryggðir rétt á að áfrýjandi greiði fyrir þá nauðsynlegar rannsóknir og meðferð hjá sérfræðingum eða stofnunum sem samningar hafa verið gerðir við samkvæmt 39. gr. Í þeirri grein er mælt fyrir um að ráðherra skipi samninganefnd til þess að gera samninga við sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmenn um greiðsluþátttöku ríkisins vegna heilbrigðisþjónustu. Samningur sá sem um getur í málinu og síðar gert samkomulag voru gerð til þess að efna þessar skyldur við sjúkratryggða og kom samninganefndin fram fyrir hönd áfrýjanda, en Læknafélag Reykjavíkur fyrir bæklunarlækna. Ekki er lengur ágreiningur um aðild stefnda að máli þessu svo sem var í héraðsdómi. Fulltrúi stefnda var til kallaður þegar semja þurfti um sérmál bæklunarlækna. Læknir, sem vill taka þátt í að uppfylla samninginn verður að skuldbinda sig sérstaklega gagnvart áfrýjanda svo að hann fái greiðslur samkvæmt samningnum. Hér er því um að ræða að þeir félagsmenn stefnda sem það vilja taka að sér verk samkvæmt ákveðnum rammasamningi. Ber þeim að uppfylla samninginn sem verktakar samkvæmt ákvæðum hans þar á meðal ákvæðum um slit hans. Í 10. gr. samningsins eru fyrirmæli um sérstaka samráðsnefnd sem fylgjast á með framkvæmd samningsins og gæðum þjónustunnar. Hún úrskurðar um álitamál sem upp kunna að koma. Niðurstöðum hennar má skjóta til sameiginlegs fundar samninganefnda aðila, sama gildir um innbyrðis ágreining nefndarmanna.

1. mgr. 5. gr. samningsins segir fyrir um greiðslur sjúkratryggðra sjálfra til læknis fyrir læknisverk samkvæmt 36. gr. laga um almannatryggar en læknir skuli hins vegar aldrei veita viðtöku greiðslu sem áfrýjandi eigi að greiða. Í 6. gr. samningsins eru síðan ákvæði um greiðsluhluta áfrýjanda en hann á að greiða það sem á vantar að greiðsla sjúkratryggðs nemi fullri þóknun þó að frádregnum afslætti sem sérstaklega hefur verið ákveðinn, fyrst samkvæmt samningnum en síðan með samkomulagi aðila 2002. Í atkvæði meirihluta dómenda er gerð grein fyrir samkomulagi áfrýjanda og Læknafélags Reykjavíkur 15. ágúst 2002 um nokkrar breytingar á samningum um sérfræðilæknishjálp þar á meðal samningi bæklunarlækna. Í því samkomulagi er grein gerð fyrir afslætti frá þeim hluta gjaldskrár sem varðar vinnuframlag læknis.

Í 2. mgr. 5. gr. er mælt fyrir um undantekningu frá samningi aðila. Segir þar: „Lækni er heimilt að taka sjúkratryggðan einstakling til meðferðar án greiðsluafskipta sjúkratrygginga ef sjúkratryggður óskar þess.“ Ákvæði þetta mun hafa komið inn í samninga áfrýjanda og Læknafélags Reykjavíkur 1982 og ekki hafa verið breytt síðan, þótt samningnum hafi að öðru leyti verið breytt. Hefur ekki verið ágreiningur um framkvæmd þess í þá veru að óski sjúklingur að greiða alla þóknun læknisins án þátttöku áfrýjanda sé honum það heimilt. Það hafa þannig verið aðstæður sjúklingsins og óskir hans sem ráðið hafa því að áfrýjandi greiðir ekki fyrir hann. Samkvæmt málflutningi aðila fyrir Hæstarétti skiptir þá ekki máli hverjar ástæður sjúklingsins eru fyrir þeirri ósk.

Í héraði er því lýst hvernig ágreiningur skapaðist með aðilum um framkvæmd samningsins, en fyrir liggur að haustið 2002 bárust áfrýjanda kvartanir rétthafa samkvæmt samningnum um að þeim hafi verið gert að greiða fullt gjald fyrir meðferð bæklunarlækna, sem skuldbundnir voru samkvæmt honum, og því án þátttöku sjúkratrygginganna. Þegar farið var að grennslast fyrir um þetta kom í ljós að læknarnir höfðu skýrt sjúklingunum svo frá að þeir gætu ekki tekið þá til meðferðar samkvæmt samningnum fyrr en á nýju ári en vildu þeir ekki bíða gætu þeir sinnt þeim strax. Gerðu læknarnir þetta síðan, að því er þeir halda fram að ósk sjúklingsins, og gerðu honum að greiða fullt gjald fyrir meðferðina án þátttöku áfrýjanda. Ljóst er þó að af hálfu sjúklinganna var ekki mikil ánægja með þetta fyrirkomulag þar sem þeir kvörtuðu bæði við áfrýjanda og opinberlega.

Af hálfu stefnda, sem er hagsmunafélag þessara bæklunarlækna, er því haldið fram að framkvæmd læknanna hafi verið þeim heimil. Áfrýjandi telur hana aftur á móti hafa verið óheimila, þar sem á hafi skort að verk samkvæmt samningnum hafi staðið sjúklingi til boða. Fyrir Hæstarétti var því lýst yfir af hálfu stefnda að læknarnir hafi haft tíma og aðstæður til þess að framkvæma verk þessi innan samningsins.  Hins vegar var langt liðið á árið og afsláttur sá, sem samningurinn gerði ráð fyrir að þeir veittu á vinnuhluta verks síns, var orðinn það mikill að þeir vildu ekki við það una og gripu því til þessa ráðs. Töldu læknarnir sér þetta heimilt þar sem hvorki lög né ákvæði samningsins skyldi þá til verka innan hans, sbr. áðurgreinda 2. mgr. 5. gr. hans.

II.

Aðila greinir ekki á um það að engin lagaákvæði skylduðu læknana til þeirrar læknismeðferðar sem framangreindir sjúklingar fengu. Hins vegar greinir þá á um hvort sjúklingarnir óskuðu eftir læknismeðferðinni utan greiðsluþátttöku áfrýjanda í skilningi samningsins. Af því sem áður er rakið er ljóst að læknarnir neituðu rétthöfum  samkvæmt framangreindum samningi um þjónustu samkvæmt honum vegna aðstæðna sem þá sjálfa varðaði. Höfðu þeir þó tíma og aðstæður til að taka þá til meðferðar. Að svo búnu óskuðu sjúklingarnir eftir því að þeir yrðu teknir strax til meðferðar frekar en að bíða nýs árs. Í þessu sambandi verður að gæta þess að sjúklingarnir áttu rétt á því að áfrýjandi greiddi verulegan hluta þessarar læknismeðferðar. Hagsmunafélag lækna þessara á aðild að málinu og verður það ekki öðru vísi skilið en svo að aðgerðir þeirra hafi í það minnsta ekki verið í andstöðu við félagið. Hefur félagið ekki sýnt fram á að þessir sjúklingar hafi getað leitað til annarra bæklunarlækna á samningskjörum á þessum tíma. Verður við það að miða að um hafi verið að ræða félagslega aðgerð til að knýja fram breytingar á afsláttarákvæðum samnings aðila.

Samkvæmt framansögðu voru það því ekki aðstæður sjúklinganna sem lágu því að baki að þeir leituðu meðferðar læknanna með þessum hætti, heldur var það að frumkvæði læknanna sjálfra vegna óánægju þeirra með afsláttarkjör vinnuhluta samningsins. Þegar afsláttarkjör þessi eru skoðuð verður að líta til heildarútkomu samningsins yfir árið og þess að læknarnir höfðu skuldbundið sig til að hlíta þessum kjörum með samningum. Þeir gátu sagt sig frá honum samkvæmt ákvæðum hans og leitað til samráðsnefndar um skilning á honum. Engar nauðir ráku þá til þess að blanda sjúklingum sínum í þessa deilu þeirra og áfrýjanda. Verður ekki talið að þeir hafi getað skýrt 2. mgr. 5. gr. samningsins með þeim hætti sem raun ber vitni. Fallast  má á það með áfrýjanda að kröfugerð stefnda hafi mátt vera skýrari og lýsa ágreiningi aðila betur. Þegar hún er virt í ljósi ágreinings þeirra verður hún ekki tekin til greina og ber því að sýkna áfrýjanda.

Rétt er að hvor aðili beri kostnað sinn af málinu í héraði og fyrir Hæstarétti.

 

Dómur Héraðsdóms Reykjavíkur 12. ágúst 2003.

Mál þetta, sem tekið var til dóms 18. júní s.l., er höfðað með stefnu birtri 5. maí s.l.  Málið sætir flýtimeðferð í samræmi við ákvæði XIX. kafla laga nr. 91/1991.

Vegna utanferðar dómarans og annarra ástæðna er hann varða dróst dóms­uppkvaðning fram yfir lögbundinn frest, en lögmenn og dómari voru sammála um að ekki væri þörf endurflutnings, sbr. 1. mgr. 115. gr. laga nr. 91/1991.

Stefnandi er Félag íslenskra bæklunarlækna, Hlíðasmára 8, Kópavogi.

Stefndi er Tryggingastofnun ríkisins, kt. 660269-2669, Laugavegi 114, Reykjavík.

Dómkröfur stefnanda eru þær að viðurkennt verði með dómi að fél­ags­mönn­um stefn­anda, sem starfa sjálfstætt utan sjúkrastofnana og gert hafa samning við stefnda um störf á eigin læknastofum utan sjúkrahúsa fyrir einstaklinga, sem eru sjúkra­tryggðir samkvæmt lögum nr. 117/1993 um almannatryggingar, á grundvelli samn­ings milli annars vegar Læknafélags Reykjavíkur fyrir hönd bæklunarlækna og hins vegar Tryggingastofnunar ríkisins um bæklunarlækningar utan sjúkrahúsa fyrir sjúkra­tryggða, dags. 27. mars 1998, sé heimilt og vítalaust gagnvart stefnda að vinna sams konar læknisverk fyrir sjúkra­tryggða einstaklinga að ósk viðkomandi sjúklinga sjálfra gegn þóknun, sem er ótengd áðurnefndum samningi við stefnda og án greiðsluþátttöku eða annarra afskipta hans.

Þá er krafist málskostnaðar úr hendi stefnda samkvæmt reikningi.

Dómkröfur stefnda eru þær að hann verði sýknaður af kröfum stefnanda og honum verði dæmdur málskostnaður úr hendi stefnanda samkvæmt reikningi.

Málavextir.

Samkvæmt 2. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar annast stefndi lífeyris-, slysa- ­og sjúkratryggingar. Heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið hefur umsjón með allri starfsemi stefnda.  Hafa sérfræðilæknar í ýmsum greinum læknisfræðinnar um árabil gert samninga við stefnda um sérfræðilæknishjálp utan sjúkrahúsa og þátt­töku sjúkratrygginga í kostnaði við hana.  Hefur Læknafélag Reykjavíkur verið við­semjandi stefnda í þeim tilvikum og munu fulltrúar viðkomandi sérgreinafélags hafa komið að samningsgerðinni ásamt samninganefnd Læknafélags Reykjavíkur.  Hafa samn­ingar lotið að greiðsluþátttöku stefnda (sjúkratrygginga) í kostnaði við sér­fræði­lækn­isverk samkvæmt nánari útlistun í hverjum samningi og sérstökum gjaldskrám, en þar er fjallað um greiðsluhluta stefnda annars vegar og sjúklings hins vegar.  Slíkir samn­ingar eiga sér stoð í lögum nr. 117/1993, sbr. b-lið 1. mgr. 36. gr. og 39. gr. laganna.

Stefnanda er lýst sem fagfélagi sérfræðilækna með bæklunarlækningar (ortopediu) sem sérgrein.  Samkvæmt 2. gr. laga félagsins er tilgangur þess að vinna að aukinni þekkingu lækna, almennings og yfirvalda á ortopediu, verksviði hennar og verk­efnum.  Samkvæmt 3. gr. laganna á félagið að gæta hagsmuna, vera málsvari og sam­vinnuvettvangur íslenskra ortopeda innanlands og utan.  Félagið hafi þriggja manna stjórn og séu félagsmenn u.þ.b. 30.  Hafi þeir allir tilskilin lækningaleyfi og sér­fræðingsleyfi samkvæmt ákvæðum læknalaga til að starfa sem bæklunarlæknar.

Hinn 27. mars 1998 var undirritaður samningur milli annars vegar Læknafélags Reykja­víkur fyrir hönd bæklunarlækna og hins vegar stefnda um bæklunarlækningar utan sjúkrahúsa fyrir sjúkratryggða samkvæmt lögum um almannatryggingar.  Samkvæmt 1. gr. samningsins tekur hann til bæklunarlækninga á eigin stofum lækna utan sjúkrahúsa fyrir sjúkratryggða einstaklinga.  Samkvæmt 2. gr. samningsins nær hann til þeirra sérfræðinga í bæklunarlækningum sem starfa samkvæmt eldri samningi sömu aðila um sérfræðilæknishjálp dags. 7. mars 1996.  Aðrir sérfræðingar í bækl­un­ar­lækningum, sem vilja hefja störf á stofu samkvæmt samningnum, skulu senda um það erindi til stefnda.  Þessum samningi var breytt með sérstöku samkomulagi 15. ágúst 2002.

Í gjaldskrá, sem er fylgiskjal með samningnum, er kveðið á um einingaverð og þau læknisverk, sem samningurinn tekur til, eru tilgreind og metin til eininga.  Í 3. gr. samn­ingsins eru ákvæði um þær kröfur sem samningurinn gerir til lækna og í 4. gr. er kveðið á um verð á þjónustu.  Eru þar ákvæði um einingaverð og afslátt sem læknar skuld­binda sig til að veita stefnda.  Samkvæmt því veitir hver læknir magnafslátt, þ.e. vinni hann tiltekinn einingafjölda á ári samkvæmt samningnum ber honum að veita stefnda afslátt af reikningum fyrir einingar sem eru umfram það mark.  Afslátturinn er stig­hækkandi og getur hæst farið í 80%.  Í 4. gr. umrædds viðbótarsamkomulags er ákvæði þess efnis að fari sérfræðilæknar fram yfir 11.900.000 einingar nettó á árinu 2002 skuli þeir veita 50% afslátt af heildarreikningi læknis vegna þeirra eininga sem um­fram fara.  Með bréfi stefnda til bæklunarlækna dagsettu 3. október 2002 var bent á að við skoðun á reikningum bæklunarlækna fyrir tímabilið janúar-júlí 2002 hafi komið í ljós að sérgreinin stefndi í 1.120.146 einingar á árinu 2002, en umsaminn heild­areiningafjöldi hafi hins vegar verið 1.065.819.  Samkvæmt því ætti mánaðarleg skerð­ing síðustu fjóra mánuði ársins því að vera 7,3%.  Í bréfi stefnda er vísað til fundar með fulltrúa Læknafélags Reykjavíkur þar sem fram hafi komið að vonast væri til að bæklunarlæknar gætu gert ráðstafanir sem leiddu til lækkunar á áætluðum ein­inga­fjölda ársins.  Í trausti þess hafi verið samþykkt að lækka mánaðarlega skerð­ingu reikn­inganna í 5% næstu fjóra mánuði og skyldi endanlegt uppgjör fara fram í síðasta lagi í mars 2003.  Yrðu því reikningar bæklunarlækna skertir um þetta hlutfall næstu fjóra mánuði en tekið var fram að þetta væri ekki persónulegur afsláttur viðkomandi sér­fræðinga.

Eftir að þetta lá fyrir munu nokkrir bæklunarlæknar hafa tilkynnt sjúklingum sem til þeirra leituðu að þeir fengju ekki læknismeðferð fyrr en á næsta ári þar sem greiðslu­þátttöku stefnda á árinu væri lokið.  Sjúklingum stæði þó til boða að komast að fyrr ef þeir óskuðu þess sjálfir, en í því tilviki yrðu þeir að greiða sjálfir fullt gjald fyrir án þess að eiga rétt á þátttöku stefnda í kostnaðinum.  Stefnandi kveður heimild til þessa vera að finna í 5. gr. samnings aðila, en hún er svohljóðandi:  „Fyrir læknis­verk skv. samningi þessum greiðir sjúkratryggður gjald skv. 36. gr. laga um al­manna­tryggingar nr. 117/1993 og/eða samkvæmt reglugerðarákvæðum um breytingu á því gjaldi, nú reglugerð nr. 68/1996.  Þeim hluta greiðslu, sem TR skal greiða, skal læknir aldrei veita viðtöku úr hendi hins sjúkratryggða.

Lækni er heimilt að taka sjúkratryggðan einstakling til meðferðar án greiðslu­afskipta sjúkratrygginga ef sjúkratryggður óskar þess.”

Í 6. gr. samningsins var svo mælt fyrir að fyrir þjónustu samkvæmt honum skyldi stefndi greiða það, sem vantaði á að greiðsla sjúkratryggðs eftir 5. gr. næmi fullri þóknun að frádregnum fyrrgreindum afslætti.

Með bréfi stefnda til tiltekins bæklunarlæknis, dagsettu 13. nóvember 2002, var óskað skýringa hans á axlaraðgerð tiltekins sjúklings sem til hafi staðið að greiddi sjálfur fyrir aðgerðina að fullu.  Þessi sjúklingur hafi hins vegar komist að í stað annars sjúklings og því hafi aðgerðin verið innan kvóta og hann aðeins greitt hluta af að­gerð­inni.  Með svarbréfi læknisins, dagsettu 15. nóvember sama ár, var frá því greint að um misskilning væri að ræða, þar sem sjúklingurinn hafi komið í viðtal og skoðun utan kvóta og greitt það úr eigin vasa án þátttöku stefnda.  Aðgerðin hafi hins vegar verið framkvæmd samkvæmt umræddum samningi án nokkurra aukagreiðslna.

Með bréfi stefnda til læknisins dagsettu 25. nóvember sama ár var frá því greint að stefnda hefðu borist kvartanir frá sjúklingum sem skýrðu svo frá að þeim hefði verið boðið viðtal hjá lækninum gegn því að greiða kr. 7.000, ella yrðu þeir að bíða fram á næsta ár.  Var í bréfinu minnt á riftunarákvæði 9. gr. samningsins og upp­sagn­ar­ákvæði 11. gr.  Þá segir svo í bréfinu:  „Það er alveg ljóst að læknir, sem starfar skv. samningi LR f.h. bæklunarlækna og TR um bæklunarlækningar utan sjúkrahúsa, hefur ekki nokkra heimild til að láta sjúkratryggða sjúklinga greiða hærra gjald en til­tekið er í reglugerð um hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu, nema hinir sjúkratryggðu óski þess sérstaklega sjálfir.  Það eru fyrst og fremst sjúkl­ingar sem af persónulegum ástæðum kæra sig ekki um að nöfn þeirra komi fram á reikn­ingum til TR, sem þess óska.  Tryggingastofnun lítur því svo á að með framan­greindri gjaldtöku hafir þú brotið 5. gr. samningsins.”  Var lækninum tilkynnt að ákveðið hefði verið að vísa málinu til samráðsnefndar aðila í samræmi við heimild í 3. mgr. 9. gr. samningsins.

Á fundi samráðsnefndarinnar 6. desember 2002 var lagt fram álit lögmanns stefn­anda á ágreiningi aðila.  Kemur þar fram að sú túlkun stefnda að læknum, sem gera ein­staklingsbundinn samning við stefnda á grundvelli rammasamningsins, sé skylt að taka að sér læknisverk sem tilgreind eru í samningnum gegn greiðslum á grundvelli hans, hafi hvorki stoð í lögum né samningum aðila.  Taki 2. mgr. 5. gr. samningsins af allan hugsanlegan vafa um þetta.  Fulltrúar stefnda á fundinum töldu hins vegar að 2. mgr. 5. gr. samningsins hefði verið sett í samninginn á grundvelli persónuverndar.  Hafi þessi skilningur verið staðfestur af fulltrúa Læknafélags Reykjavíkur á fundinum, Stefáni E. Matthíassyni, lækni.  Var haft eftir honum að 5. gr. samningsins hefði komið inn í hann árið 1982.  Hefðu verið ákveðnar forsendur fyrir ákvæðinu, m.a. væri um að ræða persónuverndarákvæði.  Hafi alltaf verið ljóst að beiðnin þyrfti algjör­lega að vera að frumkvæði sjúklings.  Samninganefnd aðila hefur staðfest þessa túlkun á samningsákvæðinu með yfirlýsingu dagsettri 6. desember 2002.

Á áðurgreindum fundi samráðsnefndarinnar kom fram að stefnda hafi undanfarið borist kvartanir um að sjúklingum hafi verið gert að greiða fullt gjald án greiðslu­þátttöku stefnda fyrir viðtöl hjá tilteknum bæklunarlæknum.  Þessar kvartanir hafi einkum beinst að þremur nafngreindum bæklunarlæknum, sem stefndi hafi leitað skýr­inga hjá.  Af hálfu stefnanda var gerð bókun, þar sem meðal annars kom fram að stefndi hafi í fjölmiðlum sakað nokkra sérfræðilækna um brot á 5. gr. samningsins frá 27. mars 1998.  Í því efni væri spurning öðru fremur um það hvort sérfræðilækni, sem starfi samkvæmt samningnum, væri jafnframt heimilt að sinna sjúklingum utan samn­ings­ins og án greiðsluþátttöku stefnda.  Teldi stefnandi vafalaust að svo væri.  Eftir um­ræður um þetta á fundinum setti stefndi fram þá kröfu að bæklunarlæknar endur­greiddu sjúklingum „þær fjárhæðir sem þeir hafa krafið sjúklinga ólöglega um“ og bæð­ust velvirðingar „á mistökum sínum“.  Ef fallist yrði á þetta yrði málinu lokið með áminningu, en ella kæmi til greina að rifta samningnum frá 27. mars 1998 við um­rædda bæklunarlækna.  Á fundi samráðsnefndarinnar 11. desember s.l. lagði stefn­andi fram bókun, þar sem sagði meðal annars að ágreiningur hafi risið milli stefnda og nokkurra félagsmanna stefnanda um heimild þeirra síðastnefndu til að taka að sér læknis­verk fyrir einstaklinga, sem sjúkratryggðir væru samkvæmt lögum nr. 117/1993, og innheimta fyrir þau gjald án tillits til samningsins frá 27. mars 1998.  Lýsti stefnandi því að hann hefði ákveðið að höfða mál til að fá skorið úr þessum ágreiningi og myndi hann óska eftir því við félagsmenn sína að ekki yrðu unnin læknis­verk gegn greiðslu, sem stefndi sætti sig ekki við, á meðan beðið væri nið­ur­stöðu í dómsmálinu, jafnfram því sem stefnandi vænti þess að stefndi gripi ekki til neinna aðgerða gegn stefnanda eða einstökum félagsmönnum hans á þeim tíma. 

Málsástæður og lagarök stefnanda.

Stefnandi kveðst höfða mál þetta samkvæmt heimild í 3. mgr. 25. gr. laga nr. 91/1991.  Segir stefnandi verulega hagsmuni í húfi fyrir ýmsa af félagsmönnum sínum vegna afstöðu stefnda.   Þá vísar stefnandi til 12. gr. samningsins, en þar segi að rísi mál út af samn­ingnum skuli það lagt fyrir Héraðsdóm Reykjavíkur.  Stefnandi hafi með stefnu birtri 17. janúar s.l. höfðað mál á hendur stefnda til öflunar við­ur­kenn­ing­ardóms um kröfur sínar vegna ágreinings aðila.  Hæstiréttur hafi vísað því máli frá dómi 10. apríl s.l. vegna vanreifunar.  Telur stefnandi að með kröfugerð sinni nú hafi verið bætt úr þeim annmörkum sem taldir hafi verið á hinu fyrra máli, en Hæstiréttur hafi slegið því föstu að stefnandi hafi heimild til að reka mál þetta fyrir hönd félags­manna sinna sem ágreiningurinn varði.  Þá hafi því verið hafnað að vísa bæri málinu frá dómi á þeirri forsendu að í kröfugerðinni fælist lögspurning í skilningi 1. mgr. 25. gr. laga nr. 91/1991.

Stefnandi reisir kröfu sína á því að ekkert ákvæði í íslenskum lögum eða öðr­um rétt­arheimildum takmarki rétt félagsmanna stefnanda til að taka að sér læknisverk fyrir einstaklinga gegn endurgjaldi, að því gefnu að læknirinn hafi tilskilin leyfi og að um sé að ræða viðurkennda læknismeðferð.  Umsamið endurgjald samkvæmt ramma­samn­ingnum gildi eingöngu um læknisverk sem unnin séu á grundvelli samningsins.  Stefn­andi leggur sérstaka áherslu á að atvinnufrelsi einstaklinga sé varið af 75. gr. stjórn­arskrárinnar og verði því ekki settar skorður nema með lögum.  Komi engar slíkar takmarkanir fram í læknalögum nr. 53/1988, lögum um almannatryggingar nr. 117/1993 eða öðrum lögum.  Þá sé atvinnufrelsi lækna ekki settar skorður í samningi aðila að öðru leyti en því að í 1. gr. sé lækni, sem starfi samkvæmt samningnum, jafn­framt óheimilt að starfa sem almennur heimilislæknir án sérstaks samþykkis stefnda.  Telur stefnandi að samkvæmt viðurkenndum túlkunarreglum samningaréttar verði tak­mark­anir á atvinnufrelsi manna ekki viðurkenndar nema því aðeins að viðkomandi hafi afdráttarlaust samþykkt þær sjálfir með ótvíræðum hætti, enda séu athafnir þeirra ekki andstæðar lögum eða velsæmi.

Stefnandi telur að sá háttur ýmissa félagsmanna stefnanda að fallast á óskir sjúkl­inga um læknismeðferð án greiðsluþátttöku stefnda sé alls ekki andstæður ákvæðum ramma­samningsins, þvert á móti sé hann í fullu samræmi við heimildarákvæði 2. mgr. 5. gr. hans.  Sé þar sérstaklega áréttað að lækni sé heimilt að taka sjúkratryggðan ein­stakling til meðferðar án greiðsluafskipta sjúkratrygginga ef sjúkratryggður óskar þess.  Af hálfu stefnda hafi þetta ákvæði verið túlkað þröngt þannig að það eigi ein­göngu við um þau tilvik þar sem sjúklingar óska sérstakrar persónuverndar.  Stefnandi telur þessa túlkun hvorki eiga sér neina stoð í ákvæðinu né í öðrum ákvæðum samn­ingsins.  Stefnandi leggur áherslu á að ákvæði sem þetta beri að túlka samkvæmt við­ur­kenndum túlkunarreglum og þar sem ákvæðið sé skýrt standi engin rök til annars en að skýra það beint samkvæmt orðanna hljóðan.

Stefnandi telur forsögu ákvæðisins ekki hafa þýðingu við túlkun þess, enda hafi texti þess verið óbreyttur í samningum aðila í liðlega 20 ár.  Verði einstakir læknar, sem geri samninga við stefnda um aðild að samningnum, að geta treyst því að samn­ing­urinn haldi samkvæmt efni sínu án sérstakrar söguskoðunar.  Stefnandi telur ekkert í forsögu ákvæðisins benda til þess að túlka eigi það jafnþröngt og stefndi hafi full­yrt.  Í fundargerðum í tengslum við samningafundi  komi fram að margvíslegar rök­semdir hafi verið færðar fram fyrir því á sínum tíma að taka slíkt ákvæði í samn­inga aðila. 

 Stefnandi segist reka mál þetta til öflunar viðurkenningardóms um að þeim fél­ags­mönnum stefnanda sem tilgreindir séu í dómkröfunni sé vítalaust gagnvart stefnda að taka sjúkratryggða einstaklinga til læknismeðferðar samkvæmt ósk þeirra sjálfra og þá gegn gjaldi samkvæmt gjaldskrá sem ekki tengist eða tekur á nokkurn hátt mið af samn­ingi viðkomandi læknis við stefnda, rétt eins og vera myndi ef enginn slíkur samn­ingur væri fyrir hendi.  Myndi sjúklingurinn í slíku tilviki engan rétt öðlast til þess að fá hluta kostnaðarins greiddan af sjúkratryggingum.

Málskostnaðarkrafa er byggð á 1. mgr. 130. gr. laga nr. 91/1991.

Málsástæður og lagarök stefnda.

Stefndi byggir sýknukröfu sína í fyrsta lagi á aðildarskorti.  Telur stefndi félagið ekki geta verið aðili málsins, enda eigi það hvorki réttindi né beri skyldur samkvæmt samn­ingi aðila frá 27. mars 1998.  Hafi félagið því ekki lögvarða hagsmuni af því að fá dóm um það sakarefni sem hér sé til úrlausnar.  Samningurinn sé á milli stefnda annars vegar og LR fyrir hönd bæklunarlækna hins vegar en ekki sé minnst á aðra lög­persónu heldur en LR sem aðila að samningnum við stefnda.  Hvergi sé því minnst á stefn­anda í samningum.  Þá hafi ekki verið sýnt fram á hvaða sérfræðingar í bækl­unar­lækningum eigi þá hagsmuni sem málið varði og verði því að sýkna stefnda af kröfum stefnanda vegna aðildarskorts, sbr. 2. mgr. 16. gr. laga nr. 91/1991.

Í öðru lagi byggir stefndi á annarri túlkun á umræddum samningi en stefnandi.  Stefndi bendir á að frá öndverðu hafi skipulag heilbrigðisþjónustu verið í verkahring ríkis­valdsins og hún að mestu fjármögnuð af skatttekjum ríkisins.  Verði talið að túlka megi með öðrum hætti það fyrirkomulag um greiðslur til sérfræðilækna sem verið hafi við líði um árabil sé ljóst að stokka þurfi upp allt heilbrigðiskerfi landsins.  Allir landsmenn séu sjúkratryggðir samkvæmt 9. gr. a og 32. gr. almannatryggingalaga nr. 117/1993.  Í þessu felist ein helsta stoð íslensks heilbrigðiskerfis og geti allir leitað sér lækninga á tillits til fjárhags og annarra þátta.  Leiði þetta af ákvæðum 76. gr. stjórnar­skrárinnar sem kveði á um að allir eigi að geta leitað sér aðstoðar, m.a. vegna sjúk­leika, örorku og elli.  Í IV. kafla almannatryggingalaganna sé fjallað um sjúkra­trygg­ingar og kveðið á um hverjir séu sjúkratryggðir samkvæmt lögunum, sbr. einnig I. kafla A í lögunum.  Samkvæmt b-lið 1. mgr. 36. gr. laganna sé hlutverk sjúkra­trygg­inga m.a. að veita hjálp við nauðsynlegar rannsóknir og meðferð hjá sér­fræð­ingum eða stofnunum sem samningar skv. 39. gr. laganna taki til.  Hafi umræddur samn­ingur verið gerður milli stefnda og LR fh. bæklunarlækna í mars 1998 á grund­velli þessara lagaákvæða.  Þessum ákvæðum hafi verið breytt með 6. gr. laga nr. 154/2001, en samkvæmt því ákvæði skipi ráðherra samninganefnd sem geri samninga við sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmenn um greiðsluþátttöku ríkisins vegna heil­brigð­isþjónustu og við fyrirtæki og stofnanir vegna sambærilegrar þjónustu sem þar væri veitt. 

Stefndi byggir á því að ákvæði 2. mgr. 5. gr. samningsins sé undan­tekn­ing­ar­ákvæði sem beri að skýra þröngt í samræmi við hefðbundin sjónarmið um beitingu slíkra ákvæða.  Ákvæðið eigi sér langa sögu en það hafi fyrst verið sett inn í samninga sér­fræðilækna við stefnda 1982 og hafi það verið í samningum sérfræðilækna við stefnda eftir það.  Hafi það verið skilningur beggja aðila frá upphafi að túlka ákvæðið með þeim hætti að aðeins í veigamiklum undantekningartilvikum kæmi til greina að læknar tækju við greiðslu frá sjúkratryggðum sem stefndi myndi ella greiða.  Hafi ákvæðið upphaflega verið sett inn í samning aðila sem úrræði fyrir þá sem af ein­hverjum ástæðum vildu ekki láta nafns síns getið á reikningum sem ganga frá sér­fræð­ingum til stefnda.  Megi því vera ljóst að ákvæðið sé undanþága frá megin­regl­unni í 1. mgr. 5. gr. samningsins.  Eigi sjúklingar í sumum tilvikum ríka hagsmuni af því að aðrir komist ekki að því að þeir hafi leitað sér lækninga, einkum þegar um þekkta einstaklinga eða starfsmenn stefnda sé að ræða.

Stefndi byggir á því að túlkun stefnda komi víða fram í gögnum málsins og bendir á fjóra þætti því til stuðnings.

Í fyrsta lagi leiði samanburðarskýring við önnur ákvæði samningsins til þess að skiln­ingur stefnda á undanþáguákvæðinu sé réttur.  Stefnandi geti ekki einungis litið á orða­lag 2. mgr. 5. gr. samningsins og litið svo á að það gildi sem meginregla án allra tak­markana.  Þurfi engum að dyljast sem lesi samninginn að meginregla um greiðslur komi fram í 1. mgr. 5. gr. hans og að 2. mgr. sömu greinar sé undanþáguákvæði með þeim áhrifum sem slíkt hafi að lögum.  Þurfi ekki að skoða forsögu ákvæðisins til þess að komast að þeirri niðurstöðu.  Stefndi mótmælir þeirri túlkun stefnanda að honum sé í sjálfsvald sett hvort hann hlíti hinni almennu meginreglu sem fram komi í 1. mgr. 5. gr. sem girði almennt fyrir það að bæklunarlæknar taki við greiðslum frá sjúklingi sem stefnda beri að greiða, eða byggi á ákvæði 2. mgr. 5. gr. og fari þá leið að framkvæma að­gerðir eða þjónusta sjúklinga án afskipta stefnda.  Ekki sé hægt að viðurkenna að bækl­unarlæknar, sem kosið hafi að starfa á grundvelli samningsins geti ákveðið, þegar að því komi að efna þann hluta samningsins sem feli í sér að veita afslátt, að starfa á allt öðrum grundvelli en samkvæmt samningnum.  Telur stefndi slíkt vera brot á samningi aðila sem félagsmenn stefnanda séu skuldbundnir til að efna.  Fram komi í 4. gr. samningsins að verð á umsaminni þjónustu sé tilgreint í fylgiskjali við samn­ing­inn.  Beri samningsaðilum að inna af hendi alla þá þjónustu sem þar sé tilgreind með greiðslu­þátttöku stefnda nema undaþáguákvæði 2. mgr. 5. gr. samningsins eigi við.

Stefndi mótmælir því að um hafi verið að ræða kvóta sem bæklunarlæknar hafi verið bundnir við og greiðsluþátttöku stefnda ljúki ekki samkvæmt samningi milli aðila.  Aðeins sé um að ræða stighækkandi afslátt sem hver læknir veiti stefnda og þá sé um að ræða 50% afslátt ef farið sé yfir heildareiningafjölda á ári.  Síðarnefndi af­slátt­urinn hafi ekki komið til á árinu 2002 að því er bæklunarlækna varðaði, enda hafi þeir ekki farið yfir heildareiningafjölda á árinu.  Hafi heildareiningafjöldi þeirra verið alls 1.110.819, en ekki 1.065.819 eins og fullyrt sé í stefnu.

Þá bendir stefndi á að samkvæmt 5. mgr. 3. gr. samnings aðila beri lækni sérstak­lega að gæta ákvæða laga nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga.  Komi fram í 3. mgr. 3. gr. lag­anna að sjúklingur eigi rétt á samfelldri þjónustu og að samstarf ríki milli allra heil­brigðisstarfsmanna og stofnana sem hana veiti.  Sé þetta ákvæði á því byggt á þeirri meginstefnu að læknisþjónusta á Íslandi sé niðurgreidd af hinu opinbera.  Það sé því brot á samningi ef læknir áskilur sér annað endurgjald vegna fjárhagslegra eða ann­arra hagsmuna án samstarfs stofnana sem veita heilbrigðisþjónustuna eða koma að henni með einum eða öðrum hætti eins og við eigi um stefnda.

Í öðru lagi bendir stefndi á að á fundi samráðsnefndar 6. desember 2002 hafi komið fram skilningur eins nefndarmanna, Stefáns E. Matthíasarsonar, fulltrúa LR um túlkun á umræddum samningi.  Samkvæmt fundargerð hafi þessi fulltrúi lýst því yfir að ákveðnar forsendur hefðu legið að baki ákvæða 2. mgr. 5. gr. samningsins, m.a. persónu­verndarákvæði.  Hafi alltaf verið ljóst að beiðnin þyrfti að vera algjörlega að frum­kvæði sjúklings.  Sé því ljóst að þrír af fjórum nefndarmönnum leggi sama skilning í ákvæði 2. mgr. 5. gr. og stefndi.

Í þriðja lagi bendir stefndi á sameiginlega yfirlýsingu LR og stefnda á umræddum sam­ráðsfundi 6. desember 2002, en þar hafi komið fram sami skilningur á ákvæði 2. mgr. 5. gr. samningsins og stefndi byggi hér á.  Segi í yfirlýsingunni að samn­inga­nefnd­irnar séu sammála um að það sé ekki í þökk samningsaðila að þetta ákvæði samn­ingsins sé mistúlkað.  Þá bendir stefndi á að a.m.k. annar aðilinn sem riti undir yfir­lýsinguna hafi komið að gerð samningsins 27. mars 1998.  Þá hafi sami skilningur komið fram á fundi HTR og LR 9. janúar s.l.

Í fjórða lagi byggir stefndi á því að skýrlega megi ráða af fundargerðum funda þegar hinn upphaflegi samningur var gerður 1982 að ákvæðið hafi verið sett til að gæta persónuverndar sjúklinga.

Stefndi fellst ekki á þá skoðun stefnanda að túlkun stefnda á umræddu samn­ings­ákvæði feli í sér skerðingu á stjórnarskrárvörðu atvinnufrelsi félagsmanna stefnanda.  Bækl­unarlæknum sé í sjálfsvald sett hvort þeir starfi sjálfstætt án þátttöku stefnda í greiðslum.  Ekkert skyldi þá til samstarfs á grundvelli samningsins, sbr. 2. gr. hans.  Þeir sem ákveði að starfa á grundvelli samningsins verði þó að hlíta öllum þeim skil­málum sem samningurinn kveði á um en ekki aðeins þeim ákvæðum sem hagkvæmust séu hverju sinni.  Það feli ekki í sér skerðingu á atvinnufrelsi að ætla viðsemjendum að standa við gerða samninga.  Leiði þetta af hefðbundnum sjónarmiðum um skuld­bind­ing­argildi og efndir samninga.

Stefndi byggir málskostnaðarkröfu á 129. gr. og 130. gr. laga nr. 91/1991.

Niðurstaða.

Stefndi reisir sýknukröfur sínar meðal annars á því að stefnandi sé ekki réttur aðili máls þessa, sbr. 2. mgr. 16. gr. laga nr. 91/1991.  Umræddur samningur frá 27. mars 1998 er gerður annars vegar á milli Læknafélags Reykjavíkur fyrir hönd bækl­un­ar­lækna og hins vegar stefnda.  Samkvæmt hljóðan sinni nær samningur þessi einungis til bæklunarlækna og lýtur eingöngu að hagsmunum þeirra en ekki annarra lækna, en risið hefur ágreiningur um túlkun hans.  Það er álit dómsins að í 3. gr. laga félagsins sé að finna næga heimild stefnanda til handa til að standa að málsókn þessari í eigin nafni enda samrýmist það til­gangi félagsins að gæta hagsmuna félagsmanna þess og vera málsvari að þessu leyti.  Er stefnandi því réttur aðili máls þessa og verður sýknukröfu stefnda sem byggir á aðildarskorti því hafnað.

Ágreiningur aðila máls þessa snýst um túlkun á 5. gr. ofangreinds samnings.  Í þessari grein samningsins er fjallað um þær greiðslur sem sjúkratryggðir inna af hendi samkvæmt 36. gr. laga nr. 117/1993, sbr. reglugerðarákvæði þar að lút­andi, fyrir lækn­isverk samkvæmt samningi þessum.  Er tekið fram í greininni að þeim hluta greiðslu, sem stefndi skuli greiða, skuli læknir aldrei veita viðtöku úr hendi hins sjúkra­tryggða.  Aðilar virðast deila um túlkun á 2. málsgrein þessa samningsliðar, en samkvæmt því ákvæði er lækni heimilt að taka sjúkratryggðan einstakling til með­ferðar án greiðsluafskipta sjúkratrygginga ef sjúkratryggður óskar þess.  Stefndi heldur því fram að hér sé um undantekningarákvæði að ræða sem eigi aðeins við í þeim til­vikum þegar sjúklingur þarf eða óskar eftir því að halda nafni sínu leyndu af brýnum per­sónulegum ástæðum.  Er meðal annars vísað til forsögu ákvæðisins þessu til stuðn­ings.  Stefnandi mótmælir þessari túlkun stefnda og telur umræddan samning ekki fela í sér takmörkun á heimild læknis til að taka að sér læknisverk gegn annars konar greiðsluskilmálum en fram komi í samningnum.  Hefur stefnandi höfðað viður­kenn­ingarmál fyrir dóminum af þessu tilefni og gert þær kröfur sem gerð er grein fyrir hér að framan.

Ekki er ágreiningur um að samkvæmt áðurgreindri 2. málsgrein 5. gr. samn­ings­ins er lækni heimilt að taka sjúkra­tryggðan einstakling til meðferðar án greiðslu­af­skipta sjúkratrygginga ef sjúkra­tryggður óskar þess en aðila greinir á um það í hvaða til­vikum það sé heimilt.  Hið umdeilda samningsákvæði mun eiga rætur að rekja til samnings sem gerður var 24. júní 1982 milli Læknafélags Reykjavíkur og Sjúkra­samlags Reykjavíkur og stefnda f.h. annarra sjúkrasamlaga um sérfræðilæknishjálp.  Í loka­málsgrein (6. mgr.) 2. gr. þess samnings er svohljóðandi ákvæði:  „Sérfræðingur má taka sjúkling, sem til hans leitar, til meðferðar, rannsóknar eða aðgerðar án greiðslu­afskipta samlags, ef sjúklingur óskar.“  Sambærilegt ákvæði hefur síðan verið í samningum stefnda við Læknafélag Reykjavíkur um sérfræðilæknishjálp. 

Í málinu hafa verið lögð fram gögn um aðdraganda þess að umrætt ákvæði var sett inn í samninga í öndverðu.  Samkvæmt fundargerð frá 5. apríl 1982 var Ingólfur Sveins­son, geðlæknir, þá í samninganefnd sérfræðinga og talaði hann fyrir þessu breyt­ingar­ákvæði.  Rök hans voru þessi:  Í fyrsta lagi væri það almennur réttur hvers manns að mega vinna verk fyrir annan án þess að 3. aðili kæmi þar inn í og skipti sér af.  Í öðru lagi þekktu geðlæknar að sumir sjúklingar vildu ekki komast á skrár af neinu tagi og væri þetta frelsi til trúnaðarsambands og afskiptaleysis geðlæknum og senni­lega öðrum læknum mjög mikilvægt.  Í þriðja lagi ættu sumir sjúklingar erindi til geðlæknis þótt þeir séu vel frískir í því skyni að auka hæfni sína til að lifa.  Orki því tví­mælis hvort þetta fólk eigi að frá meðferð sína greidda af almannafé.  Í fjórða lagi vilji margir læknar ekki leigja sig S.R. og T.R. og vera háðir fullum trúnaði, þótt þeir vilji að sjúklingar geti notið sjúkratrygginga sinna.  Í fjórða lagi að þvingun þess ákvæðis sem segi að læknar séu bundnir samningi valdi endalausum ófriði um það hverjir séu undir og hverjir hafi sloppið undan samningum.  Í sjötta lagi sætti nú­tíma­fólk sig ekki við einokun í heilbrigðisþjónustu fremur en á öðrum sviðum.  Það vilji geta keypt hærra verði aðra vöru eða þjónustu sé hún til.  Í sjöunda lagi segir að þjón­usta utan S.R. og T.R. sé beinn fjárstuðningur við þessa aðila og bæti því fjár­hags­stöðu annarra sjúklinga.

Samkvæmt fundargerð frá 7. júní 1982 er haft eftir Gunnari J. Möller, fulltrúa stefnda í samninganefndinni, að hann teldi eðlilegt að aðilar gætu haft viðskipti án þess að sá þriðji skipti sér af og því ætti þetta að geta staðið.  Hann lét í ljós hugmynd um að læknirinn yrði sá sem réði þarna of miklu og virtist falla betur orðalagið „ef sjúklingur óskar þess“ í stað „ef um semst milli læknis og sjúklings.“

Í fundargerð frá sama degi er bókað að Ingólfur hafi viljað að ef samkomulag væri milli læknis og sjúklings eða sjúklingur óskaði að greiða sjálfur fyrir læknishjálp sína og læknismeðferð kæmi hvergi fram þá ætti slíkt að vera unnt.  Haft er eftir Gunnari að þetta væru almenn mannréttindi.

Lagt hefur verið fram í málinu bréf Ingólfs Sveinssonar, geðlæknis, dagsett 16. desember s.l. þar sem fram kemur sú skoðun hans að sú túlkun stefnda að læknar hafi því einungis rétt til að taka sjúklinga til meðferðar án greiðsluafskipta trygginganna að sjúklingur vilji ekki láta nafns síns getið sé allt of þröng og raunar að mestu leyti röng.  Ingólfur kom fyrir dóm við aðalmeðferð málsins og staðfesti ofangreint bréf og jafn­framt að hann hefði verið í samninganefnd LR árin 1981 til 1982.  Hann staðfesti einnig að hafa ritað fundargerðir eftir minnispunktum og síðan dreift þeim til félaga sinna.

Stefán E. Matthíasson, læknir, sat í samninganefnd L.R. frá 1998 fram á þetta ár.  Hann gaf skýrslu fyrir dómi og sagðist upphaflega hafa verið þeirrar skoðunar að ákveðnar forsendur hefðu verið fyrir hinu umdeilda ákvæði, m.a. per­sónu­vernd­ar­sjónar­mið.  Hann kvað afstöðu sína hins vegar hafa breyst eftir að hann skoðaði gögn frá Ingólfi Sveinssyni.  Stefán kvaðst nú sammála þeirri túlkun Ingólfs að túlkun stefnda á ákvæðinu sé of þröng.  Hann kvað persónuverndarsjónarmið algengustu ástæð­una, en sumir sjúklingar vilji hins vegar ekki vera í þessu kerfi.

Þórður Sverrisson, læknir, kom fyrir dóm við aðalmeðferð málsins og skýrði svo frá að 2. mgr. 5. gr. samningsins væri undantekningarákvæði sem rætur ætti að rekja til persónuverndarsjónarmiða og kvaðst hann hafa fengið þá túlkun í arf frá forverum sínum í nefndinni, en hann kvaðst hafa setið í henni árin 1997 og 1998.  Hann kvað ljóst að ákvæðið væri hugsað fyrir sjúklinga en ekki lækna.

Við túlkun á hinu umdeilda ákvæði verður ekki hjá því komist að skoða að­drag­anda þess að það var sett.  Er ljóst af fundargerðum frá þeim tíma og framburði Ingólfs Sveinssonar fyrir dómi að sjónarmið um persónuvernd voru ekki einu rökin fyrir því að ákvæði þetta var sett inn í samninginn.  Kemur þar fram að taka þyrfti einnig tillit til þeirra óska sjúklinga að geta greitt fyrir læknisþjónustu án greiðsluþátttöku stefnda af öðrum orsökum, m.a. vegna óska um að geta keypt læknisþjónustu hærra verði.  Í um­ræddum samningi er þess hvergi getið að persónuverndarsjónarmið skuli eingöngu ráða hvort heimilt sé að beita 2. mgr. 5. gr. samningsins um lögskipti sjúklinga og bækl­unarlækna og ekki verður talið að þessi túlkun eigi sér næga stoð.  Það er hins vegar ljóst að til þess að lækni sé heimilt að taka sjúkratryggðan einstakling til með­ferðar án greiðsluafskipta stefnda verður að koma fram ósk um það frá sjúklingnum sjálfum.  Samkvæmt framansögðu verða bæklunarlæknum því ekki sett önnur takmörk fyrir beitingu 2. mgr. 5. gr. samnings aðila frá 27. mars 1998 en þau að skilyrði er að sjúkra­tryggður sjálfur óski slíkrar meðferðar.  Ber því að taka dómkröfur stefnanda til greina.

Eftir þessum úrslitum þykir rétt að stefndi greiði stefnanda kr. 400.000 í máls­kostnað.

Hjörtur O. Aðalsteinsson, héraðsdómari kvað upp dóminn.

DÓMSORÐ:

Viðurkennt er að fél­ags­mönn­um stefnanda, Félags íslenskra bæklunarlækna, sem starfa sjálfstætt utan sjúkrastofnana og gert hafa samning við stefnda, Trygg­inga­stofnun ríkisins, um störf á eigin læknastofum utan sjúkrahúsa fyrir einstaklinga, sem eru sjúkra­tryggðir samkvæmt lögum nr. 117/1993 um almannatryggingar, á grund­velli samn­ings milli annars vegar Læknafélags Reykjavíkur fyrir hönd bæklunarlækna og hins vegar Tryggingastofnunar ríkisins um bæklunarlækningar utan sjúkrahúsa fyrir sjúkra­tryggða, dags. 27. mars 1998, er heimilt og vítalaust gagnvart stefnda að vinna sams konar læknisverk fyrir sjúkra­tryggða einstaklinga að ósk viðkomandi sjúklinga sjálfra gegn þóknun, sem er ótengd áðurnefndum samningi við stefnda og án greiðslu­þátttöku eða annarra afskipta hans.

Stefndi greiði stefnanda kr. 400.000 í málskostnað.