Dómur Hæstaréttar

1. Mál þetta dæma hæstaréttardómararnir Benedikt Bogason, Ása Ólafsdóttir, Ólafur Börkur Þorvaldsson, Sigurður Tómas Magnússon og Skúli Magnússon.

2. Sóknaraðili skaut málinu til Hæstaréttar með kæru 10. október 2024 sem barst Landsrétti sama dag en Hæstarétti degi síðar. Kærumálsgögn bárust réttinum 18. sama mánaðar. Kærður er úrskurður Landsréttar 26. september sama ár þar sem héraðsdómur í málinu var ómerktur og því vísað heim í hérað til löglegrar meðferðar og dómsálagningar að nýju.

3. Sóknaraðili krefst þess að hinn kærði úrskurður verði felldur úr gildi og málinu vísað til efnislegrar úrlausnar fyrir Landsrétti. Þá er krafist kærumálskostnaðar.

4. Varnaraðili krefst staðfestingar hins kærða úrskurðar og kærumálskostnaðar.

Ágreiningsefni

5. Ágreiningur hér fyrir dómi lýtur að því hvort kveðja hefði átt til sérfróðan meðdómsmann til að taka sæti í dómi í máli þessu í héraði. Sóknaraðili höfðaði málið til heimtu bóta á grundvelli vátryggingar sem hann tók hjá varnaraðila en um var að ræða svonefnda starfsörorkutryggingu.

6. Með héraðsdómi 26. mars 2024 voru kröfur sóknaraðila á hendur varnaraðila teknar til greina og varnaraðila gert að greiða honum 187.500 sterlingspund með vöxtum vegna varanlegrar örorku og 87.776 sterlingspund með vöxtum vegna tímabundinnar örorku.

7. Varnaraðili áfrýjaði héraðsdómi til Landsréttar sem eins og áður greinir ómerkti dóminn og vísaði málinu heim í hérað með hinum kærða úrskurði. Taldi Landsréttur að héraðsdómara hefði borið að kveðja til sérfróðan meðdómsmann við meðferð málsins samkvæmt 2. mgr. 2. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála og því væri óhjákvæmilegt að ómerkja dóminn.

8. Kæruleyfi í málinu var veitt 22. nóvember 2024, með ákvörðun réttarins nr. 2024-123, á þeim grunni að úrlausn um kæruefnið gæti haft grundvallarþýðingu fyrir meðferð málsins.

Málsatvik

9. Með umsókn 13. nóvember 2019 sótti sóknaraðili um „Starfsörorkutryggingu Lloyd's“ hjá varnaraðila. Umsóknin var samþykkt og vátryggingarskírteini gefið út 20. sama mánaðar. Tryggingamiðlun Íslands ehf. hafði milligöngu um töku tryggingarinnar sem gilti til 19. nóvember 2020 en var endurnýjuð 20. þess mánaðar.

10. Í inngangsorðum umsóknar um tryggingu var tekið fram að mjög mikilvægt væri að öllum spurningum á umsóknareyðublaði yrði svarað satt og rétt. Upplýsingarnar yrðu notaðar til að meta umsóknina og gætu rangar upplýsingar leitt til höfnunar bóta. Meðal spurninga var hvort umsækjandi hefði einhvern tímann þjáðst af brjósklosi, tognað í baki eða fundið fyrir öðrum vandamálum tengdum hrygg eða mænu, kviðsliti eða einhvers konar einkennum gigtar. Þessu svaraði sóknaraðili játandi og tók fram til skýringar að þegar hann var tólf ára gamall hefðu lagst saman tveir hryggjarliðir en engir eftirmálar orðið af því. Einnig hefði hann dottið af vinnupalli árið 1999 og verið frá vinnu í tvær vikur vegna einkenna í baki. Hann hefði farið í nokkra tíma hjá sjúkraþjálfara án frekari eftirmála. Einnig var spurt hvort umsækjandi tæki einhver lyf eða hefði verið ávísað lyfi. Því svaraði sóknaraðili neitandi. Í niðurlagi umsóknarinnar var að finna heimild fyrir Tryggingamiðlun Íslands ehf. til að nálgast læknis- og heilsufarsupplýsingar um sóknaraðila til lækna og heilsugæslu.

11. Sóknaraðili mun hafa tilkynnt varnaraðila 23. apríl 2021 um tjón vegna vinnuslyss sem hann hefði orðið fyrir 18. mars sama ár. Hefði hann fallið úr eins metra háum stiga niður á flísar og rankað við sér á gólfi. Engin vitni voru að atvikinu og sóknaraðili ók sjálfur á sjúkrahús skömmu eftir það. Sóknaraðili reisir málatilbúnað sinn á því að hann eigi rétt á vátryggingabótum samkvæmt tryggingunni úr hendi varnaraðila vegna afleiðinga slyssins. Með tölvubréfi 9. júní 2021 hafnaði varnaraðili bótaábyrgð á þeim grundvelli að misræmi væri milli þeirra upplýsinga sem sóknaraðili hefði veitt í umsókn sinni um trygginguna og þess sem kæmi fram í sjúkraskrá hans. Sóknaraðili höfðaði mál þetta í mars 2023 eftir að hafa borið ágreininginn undir úrskurðarnefnd í vátryggingamálum.

Niðurstaða

12. Í málinu byggir varnaraðili á því að sóknaraðili hafi vanrækt verulega upplýsingaskyldu sína við umsókn um tryggingu hjá varnaraðila en rétt upplýsingagjöf hefði leitt til þess að tryggingin hefði ekki verið veitt. Af þeirri ástæðu hafi verið heimilt að fara með trygginguna eins og hún hefði aldrei verið tekin, synja um greiðslu bóta og endurgreiða iðgjöld. Til stuðnings þessu bendir varnaraðili á að samkvæmt sjúkraskrá komi fram í nótu frá 20. mars 2015 að sóknaraðili hafi dvalið á sjúkrahúsi 16. til 20. þess mánaðar vegna alvarlegra bakverkja og að sterk verkjalyf hafi verið notuð til að verkjastilla hann. Einnig hafi verið skráð koma á heilsugæslu 17. janúar 2017 vegna bakverkja og þá tekið fram að sóknaraðili hefði lengi verið með mjóbaksverki og farið í sjúkraþjálfun. Honum hafi verið ávísað verkjastillandi og bólgueyðandi lyfjum til að lina verki. Þá hafi sóknaraðili beðið 22. ágúst 2019 um verkjastillandi og bólgueyðandi lyf vegna bakverkja og fram komi að hann hafi lengi tekið inn það lyf.

13. Samkvæmt 2. mgr. 2. gr. laga nr. 91/1991 getur héraðsdómari, ef deilt er um staðreyndir sem bornar eru fram sem málsástæður og hann telur þurfa sérkunnáttu í dómi til að leysa úr, kvatt til meðdómsmann með slíka kunnáttu. Hafi dómur verið lagður á mál án þess að sérfróður meðdómsmaður hafi verið kvaddur til setu í dómi þegar þess er nauðsyn verður að jafnaði að ómerkja dóm svo að mál verði dæmt að nýju af dómi með þá sérkunnáttu sem nauðsynleg er.

14. Þegar virt er hvort sóknaraðili hafi vanrækt upplýsingaskyldu sína þannig að varnaraðili beri ekki ábyrgð á tjóni, sbr. 83. gr. laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga, ber að leggja mat á þau atriði sem varnaraðili teflir fram og hér hafa verið rakin í megindráttum. Það mat er fyrst og fremst lagalegt. Þá ber að hafa í huga að sóknaraðili þurfti sjálfur að meta hverjar þeirra upplýsinga um heilsufar hans sem fyrir liggja í gögnum málsins skiptu máli þegar hann veitti þær í aðdraganda þess að hann tók trygginguna hjá varnaraðila.

15. Samkvæmt framansögðu verður ekki litið svo á að sérkunnátta hafi verið nauðsynleg þegar skorið var úr um hvort og þá í hvaða mæli sóknaraðili hefði vanrækt upplýsingaskyldu sína og ef svo var hvaða áhrif það hefði í lögskiptum aðila. Um þetta má til hliðsjónar benda á dóma Hæstaréttar 24. janúar 2013 í máli nr. 280/2012, 21. mars 2013 í máli nr. 641/2012, 26. september 2013 í máli nr. 161/2013 og 24. maí 2018 í máli nr. 445/2017 þar sem reyndi á upplýsingagjöf gagnvart vátryggingafélagi um heilsufar án þess að sérfróður meðdómsmaður tæki sæti í dómi. Þótt dæmi séu um að kvaddur hafi verið til sérfróður meðdómsmaður í slíkum málum, sbr. dóm Hæstaréttar 18. júní 2004 í máli nr. 485/2003 og 6. febrúar 2014 í máli nr. 599/2013, haggar það ekki þessari niðurstöðu. Er þá horft til þess að það varðar almennt ekki ómerkingu þótt sérfróður meðdómsmaður hafi verið kallaður til að ástæðulausu þótt það kunni að sæta aðfinnslu, sbr. dóm Hæstaréttar 16. júní 1994 í máli nr. 221/1991 sem birtur er í dómasafni réttarins það ár á bls. 1397.

16. Varnaraðili vísar einnig til þess að hann hafi, í ljósi niðurstöðu héraðsdóms, talið nauðsynlegt við rekstur málsins fyrir Landsrétti að afla matsgerðar dómkvadds manns um óvinnufærni sóknaraðila. Því þurfi að dæma málið á grundvelli slíkrar matsgerðar og komast að niðurstöðu um hvort sýnt hafi verið nægilega fram á að sóknaraðili eigi rétt á greiðslu úr tryggingunni vegna örorku. Til þess að leysa úr því þurfi sérkunnáttu sem héraðsdómur hafi ekki búið yfir. Á þetta verður ekki fallist enda bar að skipa héraðsdóm eins og málið lá þar fyrir. Því getur síðbúin sönnunarfærsla varnaraðila fyrir Landsrétti ekki valdið því að héraðsdómur verði ómerktur svo málið verði dæmt þar að nýju með sérfróðum meðdómsmanni.

17. Samkvæmt framansögðu verður hinn kærði úrskurður felldur úr gildi og lagt fyrir Landsrétt að taka málið til meðferðar.

18. Kærumálskostnaður verður ekki dæmdur.

Dómsorð:

Hinn kærði úrskurður er felldur úr gildi og lagt fyrir Landsrétt að taka málið til meðferðar.

Kærumálskostnaður fellur niður.