Dómur Hæstaréttar.

Mál þetta dæma hæstaréttardómararnir Ólafur Börkur Þorvaldsson og Karl Axelsson og Ragnheiður Harðardóttir landsréttardómari.  

Áfrýjandi skaut málinu til Hæstaréttar 10. júlí 2017. Hún krefst sýknu af kröfu stefnda og málskostnaðar í héraði og fyrir Hæstarétti.

Stefndi krefst staðfestingar héraðsdóms og málskostnaðar fyrir Hæstarétti.

Með vísan til forsendna hins áfrýjaða dóms verður hann staðfestur.

Áfrýjandi verður dæmd til að greiða málskostnað fyrir Hæstarétti eins og greinir í dómsorði.

Dómsorð:

Héraðsdómur skal vera óraskaður.

Áfrýjandi, Guðmunda Björk Hjaltested, greiði stefnda, Verði tryggingum hf., 300.000 krónur í málskostnað fyrir Hæstarétti.

Dómur Héraðsdóms Reykjavíkur 12. apríl 2017

I

Mál þetta, sem dómtekið var 23. mars 2017, var höfðað með stefnu áritaðri um birtingu 12. september 2016, af Verði tryggingum hf., Borgartúni 25, Reykjavík, á hendur Guðmundu Björk Hjaltested, Langholtsvegi 92, Reykjavík.

Í málinu gerir stefnandi þá kröfu að stefnda verði dæmd til að endurgreiða stefnanda 4.727.778 krónur ásamt dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 frá 2. október 2015 til greiðsludags. Þá krefst stefnandi málskostnaðar að mati dómsins.

Stefnda krefst sýknu af öllum kröfum stefnanda. Þá krefst stefnda málskostnaðar úr hendi stefnanda eins og mál þetta sé ekki gjafsóknarmál.

Með bréfi innanríkisráðuneytisins, dagsettu 20. mars 2017, var stefndu veitt gjafsókn til að taka til varna í máli þessu. Gjafsóknin var takmörkuð við rekstur málsins fyrir héraðsdómi, sbr. þó 4. og 5. gr. laga nr. 91/1991, um meðferð einkamála.

II

Stefnda féll af hestbaki 19. ágúst 2013 og braut þá rifbein og úlnlið hægri handar, auk þess sem hún kvartaði yfir verkjum frá baki. Stefnda hefur verið óvinnufær frá slysdegi. Stefnda var slysatryggð hjá stefnanda, sem greiddi stefndu dagpeninga úr tryggingunni frá ágúst 2013 til og með júlí 2014, samtals 4.757.141 króna. Ágreiningur lýtur að því, hvort stefndu beri að endurgreiða stefnanda stefnufjárhæðina þar sem henni hafi verið ranglega greitt úr slysatryggingunni. 

Stefnda sótti um slysatryggingu hjá stefnanda og fyllti út beiðni um slíka tryggingu 16. janúar 2013. Í IV. kafla beiðninnar er að finna spurningar um heilsufar umsækjenda.  Stefnda svaraði játandi spurningum um að hún hefði undanfarin þrjú ár verið fullkomlega heilsuhraust og vinnufær og að hún neytti áfengis en öðrum spurningum svaraði stefnda neitandi. Stefnda svaraði þannig neitandi spurningum sem lutu að því að fá upplýst hvort hún hefði haft einhverja sjúkdóma, einkenni eða orðið fyrir líkamlegum meiðslum, slysum eða eitrunum sem hefðu krafist rannsókna, aðgerða eða meðferða. Þá svaraði stefnda spurningu um hvort hún hefði þá eða áður haft slæma verki eða önnur vandamál frá stoðkerfi, svo sem bakvandamál, og jafnframt spurningum um það, hvort hún hefði leitað til læknis á undanförnum þremur árum vegna annars en umgangspesta og hvort hún væri eða hefði verið á lyfjum.

Upplýsingar úr sjúkraskrá stefndu liggja frammi í málinu. Þar kemur fram að stefnda hafi glímt við bakverki frá árinu 2000 í kjölfar þess að hún hefði dottið af hestbaki. Þá leitaði stefnda til læknis í júlí og ágúst 2012 vegna eymsla í baki eftir annað fall af hestbaki. Hún var þá greind með brjósklos í baki og var skorin upp við því síðar sama ár. Þá fékk stefnda læknisvottorð fyrir óvinnufærni vegna bakvandamála á árunum 2011 og 2012 sem og í ársbyrjun 2013.

Þess var getið í beiðni stefndu um slysatryggingu að hún starfaði sem flugfreyja. Fyrir liggur að stefnda er lærð flugfreyja en virðist ekki hafa starfað við fagið um árabil. Af gögnum málsins verður ráðið að stefnda hafi áður starfað við þrif og jafnframt hjá Lyfjum og heilsu hf. og fasteignamiðluninni Koti ehf. á árinu 2012. Árstekjur hennar 2012 námu 2.017.267 krónum. Samkvæmt framlögðu skattframtali stefndu fyrir árið 2013 hafði hún engar launatekjur á því ári. Óumdeilt er að á vormánuðum 2013 sótti stefnda námskeið á vegum flugfélagsins Emirates í Abu Dhabi og hugðist hefja störf hjá félaginu um haustið 2013 en af því varð ekki vegna slyssins 19. ágúst sama ár.

Stefnandi sendi stefndu bréf 23. júní 2015 þar sem því var lýst að í skilmálum slysatryggingar stefndu væri upplýsingaskylda vátryggingartaka skilgreind. Þar kæmi fram að ef vátryggingartaki skýrði sviksamlega frá eða leyndi atvikum, sem skipta máli við áhættu stefnanda, eða gæfi að öðru leyti rangar upplýsingar félagsins gæti það haft í för með sér að bótaábyrgð félagsins takmarkaðist eða félli niður samkvæmt ákvæðum laga nr 30/2004, um vátryggingarsamninga. Stefnandi lýsti því yfir að stefnda hefði ekki fengið umrædda slysatryggingu hjá stefnanda ef réttar upplýsingar um sjúkrasögu stefndu hefðu legið fyrir þegar beiðni stefndu var afgreidd. Því væri bótaskyldu hafnað og stefndu gerð grein fyrir því að þess yrði krafist að hún endurgreiddi stefnanda þá fjárhæð sem hún hefði fengið greidda. Sú krafa stefnanda nemur fjárhæð dómkröfu stefnanda í máli þessu.

Stefnandi höfðar mál þetta í þeim tilgangi að innheimta þá endurgreiðslukröfu sem hann telur sig eiga á hendur stefndu. Stefnda krefst sýknu af kröfu stefnanda. Eins og áður er getið var mál þetta dómtekið 23. mars 2017 að lokinni aðalmeðferð málsins.

III

Stefnandi byggir dómkröfu sínar á því að stefnda hafi ekki svarað spurningum um persónulega hagi sína sannleikanum samkvæmt, þ.m.t. um heilsufar sitt, í beiðni sinni um almenna slysatryggingu hjá stefnanda 16. janúar 2013. Ef réttar upplýsingar hefði legið fyrir, hefði það haft áhrif á ákvörðun stefnanda um að veita stefndu þá tryggingu sem hún hefði fengið umþrættar greiðslur úr í kjölfar slyssins 19. ágúst 2013.

Stefnda hafi í beiðninni svarað því játandi að hún hefði undanfarin þrjú ár verið fullkomlega heilsuhraust og vinnufær. Þá hafi stefnda svarað neitandi spurningu um það, hvort hún hefði haft einhverja sjúkdóma, einkenni eða orðið fyrir líkamlegum meiðslum, slysum eða eitrunum sem hefðu krafist rannsókna aðgerða eða meðferða. Eins hafi hún svarað neitandi spurningu um hvort hún hefði þá eða áður haft slæma verki eða önnur vandamál frá stoðkerfi, svo sem bakvandamál. Þá hefði hún svarað neitandi spurningu um, hvort hún hefði leitað læknis á undanförnum þremur árum vegna annars en umgangspesta sem og spurningu um það, hvort hún væri eða hefði verið á lyfjum.

Stefnandi byggir á því að sjúkraskrá stefndu beri hins vegar með sér að framangreind svör hennar hafi ekki verið sannleikanum samkvæm. Þannig sé ljóst að frá árinu 2000, þegar stefnda hafi dottið af hestbaki, hafi hún glímt við bakverki. Þá liggi fyrir að bæði í júlí og ágúst 2012, ári áður en hún hafi sótt um trygginguna, hafi hún dottið af hestbaki og leitað til læknis. Þá hafi hún verið greind með brjósklos í baki. Einnig mætti sjá að bæði það ár og 2011 hafi hún fengið vottorð frá lækni um óvinnufærni vegna verkja í baki. Eins hafi hún 11. janúar 2013, fimm dögum áður en hún svaraði spurningum í beiðni um sjúkratryggingu, hringt á Heilsugæsluna í Mjódd og beðið um vottorð um óvinnufærni í febrúar og mars sama ár vegna brjósklossuppskurðar. Um sömu aðgerð væri fjallað um í læknabréfi frá 20. ágúst 2012.

Þá hafi komið fram í beiðni stefndu að hún ynni sem flugfreyja en hið rétta sé að á árinu 2012 hafi stefnda unnið hjá Lyfjum og heilsu hf. og Fasteignamiðluninni Koti ehf. Launatekjur hennar það ár hafi numið 2.017.267 krónum.

Þá bendir stefnandi á að stefnda hafi ekki notið launatekna á slysárinu 2013. Í umsókn um slysatryggingu sé hins vegar sérstaklega tekið fram að dagpeningar megi ekki nema hærri fjárhæð en sem nemi 75% af launum. Stefnandi byggir á því að þar sem stefnda hafi verið launalaus þegar hún sótti um slysatrygginguna, hafi hún ekki uppfyllt skilyrði til að sækja um tryggingu með dagpeningagreiðslum.

Stefnandi byggir á því að það sé yfir allan vafa hafið að stefnda hafi svarað rangt til í umsókn sinni um slysatryggingu. Stefnda hljóti þar að auki að hafa verð meðvituð um að svör hennar hafi verið röng, enda hafi sjúkrasaga hennar verið umtalsverð síðustu misserin í aðdraganda þess að hún sótti um slysatryggingu hjá stefnanda. Stefnandi vísar til þess að í grein 4.2 í 2. kafla skilmála vátryggingarinnar komi fram að skýri vátryggingartaki sviksamlega frá eða leyni atvikum, sem máli skipti um áhættu tryggingafélagsins, eða gefi að öðru leyti rangar upplýsingar til félagsins, geti það haft í för með sér að bótaábyrgð félagsins takmarkist eða falli niður, sbr. 83. gr. laga um vátryggingarsamninga nr. 30/2004. Stefnandi byggir á því, með vísan til tilvitnaðrar lagagreinar, að stefnandi hafi ekki borið greiðsluskyldu til stefndu úr tryggingunni. Að sama skapi eigi félagið heimtingu á endurgreiðslu þeirra greiðslna úr tryggingunni sem stefnda hafi fengið á tímabilinu ágúst 2013 til og með júlí 2014.

Í bréfi stefnanda til stefndu 23. júní 2015 hafi m.a. komið fram að hefði stefnandi haft upplýsingar um sjúkrasögu stefndu, hefði hún ekki fengið umrædda tryggingu hjá stefnanda. Bótaskyldu væri þar af leiðandi hafnað með vísan til tryggingarskilmálanna og laga um vátryggingarsamninga. Þá hefði stefnda verið upplýst um að stefnandi myndi krefjast þess að stefnda endurgreiddi þá fjárhæð sem hún hefði fengið greidda úr tryggingunni sem næmi 4.757.141 krónu. Frá þeirri fjárhæð dragist innborgun 2. október 2015 að fjárhæð 18.420 krónur og kreditreikningur 8. mars 2016 að fjárhæð 10.943 krónur. Endanleg krafa stefnanda á hendur stefndu nemi því 4.727.778 krónum, sem sé stefnufjárhæðin í málinu, en auk þess er krafist dráttarvaxta og tilheyrandi kostnaðar. Gjalddagi endurgreiðslukröfu stefnanda hafi verið 2. október 2015 og sé stefnufjárhæð og dráttarvextir miðaðir við það tímamark. Innheimtutilraunir stefnanda hjá stefndu hafi ekki borið árangur og höfði stefnandi því mál þetta. Þess sé krafist að við ákvörðun málskostnaðar verði tekið tillit til kostnaðar við lögheimtu.

Stefnandi byggir kröfur sínar á reglum samninga- og kröfuréttar um loforð og efndir fjárskuldbindinga og um endurheimtu ofgreidds fjár, skilmálum almennrar slysatryggingar hjá stefnanda og lögum um vátryggingarsamninga nr. 30/2004. Kröfur um dráttarvexti, þ.m.t. vaxtavexti, styður stefnandi við lög um vexti og verðtryggingu nr. 38/2001. Krafa um málskostnað styðst við 1. mgr. 130. gr. laga 91/1991, um meðferð einkamála.  Krafa um virðisaukaskatt af málflutningsþóknun er reist á lögum númer 50/1988. Varðandi varnarþing vísar stefnandi til 32. gr. laga nr. 91/1991.

IV

Stefnda krefst sýknu af dómkröfum stefnanda og bendir á að ekki verði ráðið af stefnu hvort stefnandi byggi á 1. eða 2. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004. Á þessum ákvæðum sé hins vegar grundvallarmunur að því er varðar eðli þeirra og réttaráhrif. Stefnandi vísi til skilmála slysatryggingarinnar um að skýri vátryggingartaki sviksamlega frá eða leyni atvikum, sem skipta máli um áhættu stefnanda, eða gefi að öðru leyti rangar upplýsingar til stefnanda, geti það haft í för með sér að bótaábyrgð stefnanda takmarkist eða falli niður samkvæmt fyrirmælum 83. gr. laga nr. 30/2004, um vátryggingarsamninga. Í tilvitnaðri grein skilmála stefnanda sé blandað saman 1. og 2. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004 þannig að úr verði ákvæði í skilmálunum sem eigi lítið skylt við upphaflega merkingu lagaákvæðisins. Í skilmálum stefnanda sé til dæmis hvergi að finna orðalag sem sé sambærilegt orðalagi 2. mgr. 83. gr. laganna um óverulega vanrækslu vátryggingartaka á upplýsingaskyldu sinni. Stefnandi hafi ekki sýnt fram á það í stefnu eða framlögðum gögnum að þetta orðalag ákvæðisins eigi við um málið og þar með að réttaráhrif þess eigi við um stefndu.

Stefnda byggir á því að hún hafi ekki með sviksamlegum hætti vanrækt upplýsingaskyldu sína í skilningi 1. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004. Þegar stefnda hafi sótt um trygginguna hjá stefnanda hafi hún fyllt beiðnina út eftir bestu samvisku. Til þess að enginn vafi léki á því að um rétt svör væri að ræða, hafi stefnanda verið heimilað að leita upplýsinga um heilsufar stefndu hjá heilbrigðisyfirvöldum. Stefnanda hafi sjálfum borið að leita eftir þessum upplýsingum. Stefnda vísar til þess að í VI. hluta beiðni um sjúkratryggingu frá 16. janúar 2013 komi fram að upplýsingar geti leitt til þess að iðgjald hækki, frestun verði á gildistöku tryggingar, tilteknar áhættur verði undanskildar eða að vátryggingu sé hafnað. Nokkrir möguleikar hafi komið til greina, yrði raunin sú að upplýsingar væru rangar. Því sé ósannað að breyttar upplýsingar hefðu leitt til þess að vátryggingu hefði verið hafnað. Ábyrgð stefnanda falli ekki sjálfkrafa niður vegna rangrar upplýsingagjafar, líkt og stefnandi byggi á.

Stefnda bendir á að í 2. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004 sé að finna heimild til þess að fella niður ábyrgð tryggingarfélags ef vátryggingartaki vanrækir upplýsingaskyldu sína þannig að ekki sé óverulegt. Í skýringum með ákvæðinu í frumvapi til laga nr. 30/2004 sé að finna svokallaðar viðmiðunarreglur um sakarstig. Samkvæmt þeim skuli í fyrsta lagi byggja á hlutfallsreglu við útreikning bóta ef vanræksla hefði leitt til hærra iðgjalds af tryggingu. Hefði vanrækslan ekki skipt neinu máli, ætti það að leiða til þess að tryggingafélagið bæri fulla ábyrgð. Í öðru lagi væri miðað við sök vátryggingartakans og í þriðja lagi við það, hvernig vátryggingaratburður hafi orðið. Jafnframt segi þar að skipti veittar upplýsingar engu um það að vátryggingaratburður varð, eigi þær ekki að hafa áhrif á ábyrgð tryggingafélagsins. Í fjórða lagi beri að líta til atvika að öðru leyti.

Þegar þessi atriði séu skoðuð saman verði ekki séð hvernig sú upplýsingagjöf, sem stefnandi telji ranga, hafi átt að hafa áhrif á trygginguna og ekki sé gerð tilraun til þess að gera grein fyrir því í stefnu. Í raun kæmi fyrst og fremst til skoðunar að iðgjald yrði hærra eða að tryggingin yrði ekki gefin út. Í fljótu bragði verði ekki séð að slys stefndu eða afleiðingar þess hafi nein áhrif á slysatryggingu. Í dómi Héraðsdóms Suðurlands í máli E-111/2015 hafi hestaleiga verið talin bera ábyrgð á slysi stefndu og því verulega vandséð hvernig fyrra heilsufar stefndu hafi getað haft áhrif á slysið.

Þá byggir stefnda á því að lögð sé megináhersla á sjúkdóma í spurningum í IV. hluta beiðninnar frá 16. janúar 2013 sem stefnandi telji að stefnda hafi svarað rangt. Stefnda hafi litið svo á að spurningar um heilsufar beindust eingöngu að sjúkdómum. Verði stefnandi að bera hallann af því að leggja spurningar fram með svo ruglandi hætti, enda hafi stefnda svarað þeim eftir bestu getu og samvisku. Þannig vísi stefnandi sérstaklega til fjögurra spurninga þar sem vísað sé í fyrsta lagi til sjúkdóma, í öðru lagi til gigtar eða bakvandmála, en stefnda hefði litið svo á að þar væri spurt væri um bakvandamál vegna sjúkdóma, í þriðja lagi hvort umsækjandi hefði leitað læknis vegna annars en umgangspesta, en stefnda hefði litið svo á að spurt væri um sjúkdóma, og að lokum spurningu sem stefnda hefði litið svo að að lytu að lyfjum sem gefin væru vegna sjúkdóma.

Stefnandi leggi einnig út af því að stefnda hafi greint rangt frá starfi sínu og launatekjum með vísan til þess að hún hefði ekki notið launa í janúar 2013 þegar hún sótti um trygginguna og hefði starfað hjá Lyfjum og heilsu hf. og Fasteignasölunni Koti ehf. á árinu 2012 en ekki verið í starfi sem flugfreyja. Stefnda bendir hins vegar á að í upphafi árs 2013 hafi hún farið til Abu Dhabi til þjálfunar sem flugfreyja hjá flugfélaginu Emirates en auk þess hefði hún lokið námi sem flugfreyja hér á landi. Stefnda hafi dvalið í Abu Dhabi fram á sumar 2013 þegar hún hafi komið heim í stutt frí og farið í hina örlagaríku hestaferð. Afleiðingar þess að stefnda kastaðist af baki hafi leitt til þess að draumur hennar um að verða flugfreyja hjá einu öflugusta flugfélagi heims hafi orðið að engu. Það sé því ekki rangt að stefnda sé flugfreyja.

Þá átti stefnda sig ekki á því hvers vegna stefnandi haldi því fram að stefnda hafi ekki haft nægar launatekjur til þess að ná 75 % viðmiði stefnanda. Vísi stefnandi bæði til tekna á árinu 2012 og á árinu 2013 og til þess að stefnda hafi verið launalaus þegar hún hafi sótt um trygginguna og eigi þá væntanlega við janúar 2013. Þar sem hvergi komi fram í beiðni um slysatryggingu við hvaða tímabil eigi að miða launatekjur, verði stefnandi að bera hallann af óskýrleika að þessu leyti. Stefnda byggir á því að hefðu áætlanir hennar orðið að veruleika, hefðu laun hennar náð þeim viðmiðum sem stefnandi haldi fram að hafi verið sett.

Þá vísar stefnda til þess að hvorki í lögum nr. 30/2004 né í skilmálum stefnanda sé vísað til réttar stefnanda til að krefja vátryggingartaka um endurgreiðslu bóta. Einungis sé þar að finna ákvæði um að heimilt sé að fella niður bótaábyrgð. Á þessu sé grundvallarmunur, enda hafi stefnda tekið við greiðslum frá stefnanda í góðri trú. Stefnanda hafi verið í lófa lagið að kanna betur heilsufarsupplýsingar stefndu áður en greiðslur dagpeninga hófust og hefði þá getað hafnað bótaábyrgð. Almennur fyrirvari stefnanda á tjónskvittunum breyti engu þar um, enda verði ekki séð að stefnda hafi samþykkt fyrirvarann.

Stefnda byggir á því að stefnandi hafi sýnt af sér verulegt tómlæti, sem fari gegn ákvæðum laga nr. 30/2004, enda hafi stefnandi ekki gert grein fyrir afstöðu sinni til tryggingarréttinda stefndu fyrr en 23. júní 2015, nærri tveimur árum eftir að stefnda lenti í slysinu.

Um lagarök vísar stefnda til laga um laga nr. 30/2004, um vátryggingarsamninga, og meginreglna kröfuréttar og samningaréttar og til laga um meðferð einkamála, m.a. vegna kröfu um málskostnað.

V

Við aðalmeðferð málsins gáfu skýrslur vitnin Unnur Ósk Björnsdóttir, starfsmaður í áhættumati persónutrygginga hjá stefnanda, og Óskar Mikaelsson, vinur stefndu. Verða skýrslur þeirra raktar eins og þurfa þykir. 

Í málinu gerir stefnandi þá kröfu að stefnda verði dæmd til endurgreiðslu 4.727.778 króna, auk dráttarvaxta og kostnaðar. Stefnandi byggir kröfu sína á því að stefnda hafi fengið greidda dagpeninga úr slysatryggingu hjá stefnanda sem hún hafi ekki átt rétt á. Stefnandi vísar til þess að stefnda hafi svarað rangt til í beiðni sinni um slysatryggingu hjá stefnanda. Þau röngu svör hafi orðið til þess að stefnandi hafi samþykkt að veita stefndu trygginguna sem hann hefði ella ekki samþykkt. Stefnandi hafi af sömu ástæðu ekki borið greiðsluskyldu samkvæmt tryggingunni. Því eigi stefnandi heimtingu á endurgreiðslu greiðslna samkvæmt tryggingunni á tímabilinu 1. október 2013 til 1. júlí 2014.

Stefnda krefst sýknu af öllum kröfum stefnanda með vísan til þess í fyrsta lagi að af stefnu verði ekki ráðið hvort stefnandi byggi á 1. eða 2. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004, um vátryggingarsamninga. Þá byggir stefnda á því að ekki verði séð hvernig sú upplýsingagjöf, sem stefnandi telur ranga, hefði átt að hafa áhrif á tryggingu stefndu hjá stefnanda, auk þess sem stefnandi beri hallann af óskýrleika spurninga og annarra atriða í beiðni um slysatryggingu, sem stefnda hafi svarað af bestu samvisku. Jafnframt vísar stefnda til þess að hvorki sé í lögum nr. 30/2004, um vátryggingarsamninga, né í skilmálum tryggingarinnar  minnst á rétt stefnanda til að krefja vátryggingartaka um endurgreiðslu. Stefnda bendir einnig á að stefnanda hafi verið í lófa lagið að kanna betur heilsufarsupplýsingar um stefndu, áður en greiðslur samkvæmt tryggingunni hafi hafist og hefði þá getað hafnað bótaábyrgð. Loks byggir stefnda á því að stefnandi hafi sýnt af sér verulegt tómlæti með því að afstaða hans lá ekki fyrir fyrr en 23. júní 2015, þ.e. tæpum tveimur árum eftir slysdag. 

Eins og rakið hefur verið var m.a. eftirfarandi spurningum um heilsufar í framangreindri beiðni stefndu um slysatryggingu hinn 16. janúar 2013 svarað neitandi:

4. Hefur þú haft einhverja sjúkdóm, einkenni eða orðið fyrir líkamlegum meiðslum, slysum eða eitrunum sem hafa krafist eða geta krafist rannsóknar, aðgerða eða meðferða?

8. Hefur þú nú eða áður haft slæma verki eða önnur vandamál frá stoðkerfi (s.s. gigt, bakvandamál o.fl.)?

10. Hefur þú leitað læknis eða sjúkrastofnunar á undanförnum þremur árum vegna annars en umgangspesta (t.d. meðferðir, rannsóknir eða myndrannsóknir)?

11. Ert þú eða hefur þú verið á lyfjum?

Þá liggur fyrir að stefnda svaraði játandi spurningu nr. 9 þar sem spurt var hvort umsækjandi hefði undanfarin þrjú ár verið fullkomlega heilsuhraust/ur og vinnufær. Af beiðninni verður ráðið að stefnda hafði upphaflega svarað þessari spurningu neitandi en leiðrétt svarið þannig að svarið varð játandi og ritaði stefnda upphafsstafi sína við leiðrétt svar.

 Af framlagðri sjúkraskrá stefndu verður ráðið að hún lenti í hestaslysi 1. ágúst 2012 og leitaði í kjölfarið læknisaðstoðar 3. og 4. sama mánaðar vegna verkja í mjóbaki. Þá kemur fram að stefnda leitaði á bráðamóttöku Landspítala háskólasjúkrahúss 19. ágúst 2012 vegna bakverkja en ekki tókst þá að stilla verkina. Vegna þessa var stefnda lögð inn á heila- og taugaskurðlækningadeild sjúkrahússins þar sem hún undirgekkst samdægurs skurðaðgerð við brjósklosi milli 4. og 5. lendarliðar vinstra megin í baki.

Í málinu liggur einnig frammi örorkumat frá 22. maí 2015 sem samið var af Ragnari Jónssyni bæklunarskurðlækni til að meta afleiðingar umrædd slyss 19. ágúst 2013. Í upphafi matsins er heilsufarssaga stefndu ítarlega rakin með hliðsjón af sjúkrasrká hennar, læknisvottorðum og öðrum gögnum. Kemur þar fram að stefnda gekkst í september 1995 undir skurðaðgerð vegna brjóskloss milli 4. og 5. lendarliðar hægra megin og að stefnda hafi í kjölfarið losnað við verki sem leitt hafi niður í ganglimi.

Í sjúkraskrá stefndu er getið um fimm læknanótur frá tímabilinu 9. september 2009 til 1. nóvember 2010 vegna bráðra mjóbaksverkja og endurnýjunar á tilvísunum á lyfseðilsskyldum verkjalyfjum vegna bakverkja. Í læknanótu frá 15. desember 2010 segir að hún sé slæm í miðju mjóbaki og að verkur leiði sig upp eftir bakinu og í hnakkafestur. Þá er þess getið að stefnda greini frá því að hún sé gjörn á vöðvabólgur, hafi dottið af hestbaki árið 2000 og verið viðkvæm í bakinu síðan, sé ómöguleg í bakinu eftir vinnudaginn og sé í nuddi. Einnig er þess getið að stefnda hafi óskað eftir vottorði vegna atvinnuleysisbóta. Þá eru þrjár læknanótur um mjóbaksverki stefndu á tímabilinu 11. mars 2011 til 7. júní 2011 og þrjár skráningar í sjúkraskrá um læknavitjanir vegna bakverkja á tímabilinu 26. janúar 2012 til 17. ágúst 2012. Hinn 20. ágúst 2012 hafi stefnda leitað á bráðamóttöku vegna bakverkja og hafi í kjölfarið verið send í aðgerð við brjósklosi. Alls er hér um að ræða 13 vitjanir stefndu til læknis vegna bakvandamála á rúmum þremur árum, þar af fékk stefnda í níu skipti ávísað lyfseðilsskyldum verkjalyfjum vegna verkja í baki.

Í fyrirliggjandi gögnum úr sjúkraskrá stefndu kemur einnig fram að hún hafi í þremur tilvikum óskað eftir og fengið læknisvottorð vegna óvinnufærni tengdri bakvandamálum sínum á rétt rúmum tveimur árum í aðdraganda þess að stefnda fyllti út beiðni um slysatryggingu hjá stefnanda. Síðast hafi hún óskað eftir slíku vottorði 11. janúar 2013, vegna febrúar og mars það ár, nokkrum dögum áður en stefnda fyllti út umsókn sína og svaraði játandi spurningu um að hún hefði verið heilsuhraust og vinnufær undanfarin þrjú ár í aðdraganda umsóknarinnar.

Með hliðsjón af framangreindum upplýsingum um heilsufar stefndu og sögu um óvinnufærni vegna stoðkerfisvandamála hennar, verður að fallast á það með stefnanda að stefnda hafi gefið rangar upplýsingar um heilsufar sitt í umræddri beiðni um slysatryggingu. Það á einkum við um svör hennar við þeim spurningum sem raktar eru fyrr í þessum kafla, þ.e. spurningar nr. 4, 8, 9, 10 og 11. Þá er það mat dómsins að spurningarnar séu einfaldar, skýrar og afmarkaðar og að ekki leiki vafi á því við hvað er þar átt eða um spurt. Ekki er heldur unnt að fallast á það með stefndu að henni hafi verið eðlilegt að líta svo á að spurningarnar lytu einvörðungu að vandamálum sem tengdust sjúkdómum. Loks er það mat dómsins að spurningarnar hafi lotið að atriðum sem höfðu þýðingu fyrir mat stefnanda á tryggingaráhættu.

Stefnandi byggir kröfur sínar á ákvæðum gr. 4.2 í 2. kafla skilmála slysatryggingarinnar þar sem segir að skýri vátryggingartaki sviksamlega frá eða leyni atviku, er skipta máli um áhættu félagsins, eða gefur að öðru leyti rangar upplýsingar til félagsins, geti það haft í för með sér að bótaábyrgð félagsins takmarkist eða falli niður, sbr. 83. gr. laga nr. 30/2004. Í 1. mgr. 83. gr. er mælt fyrir um að tryggingafélag beri ekki ábyrgð hafi vátryggingaratburður orðið og vátryggingartaki sviksamlega vanrækt upplýsingaskyldu sína samkvæmt 1. mgr. 82. gr. laganna. Í 2. mgr. lagagreinarinnar segir síðan að hafi vátryggingartaki ella vanrækt upplýsingaskyldu sína í þeim mæli að ekki teljist óverulegt, megi fella ábyrgð félagsins niður í heild eða að hluta. Þá segir jafnframt í 3. mgr. ákvæðisins að við mat á ábyrgð félagsins samkvæmt 2. mgr. skuli litið til þess hvaða þýðingu vanrækslan hefur haft fyrir mat þess á áhættu, til þess hve sökin var mikil, með hvaða hætti vátryggingaratburður hefur orðið og til atvika að öðru leyti. Þá er í athugasemdum með frumvarpi til laga nr. 30/2004 tekið fram að við mat á því, hvort vátryggingartaki hafi vanrækt upplýsingaskyldu sína í óverulegum mæli beri að líta til huglægrar afstöðu hans þegar hinar röngu eða ófullnægjandi upplýsingar voru gefnar, hvaða þýðingu vanrækslan hafi haft fyrir mat tryggingafélagsins á áhættu og atvika að öðru leyti. Jafnframt kemur fram í athugasemdunum að upplýsingagjöf vátryggingartaka hljóti að hafa mikla þýðingu í persónutryggingum, enda sé það vátryggingartakinn, eða hinn vátryggði, sem að jafnaði búi yfir þeim upplýsingum sem félagið þurfi á að halda. Megi vátryggingartakinn líta svo á að með spurningum vátryggingafélags sé spurt um þau atriði, sem þýðingu hafi, og að skylda hans standi til þess að gera réttilega grein fyrir þeim. Í frumvarpinu er jafnframt lagt til að sú meginregla gildi að vátryggingartaki þurfi ekki að hafa frumkvæði að upplýsingagjöf, heldur þurfi aðeins að svara því sem hann er spurður um.

Að öllu framangreindu virtu, einkum því sem fram kemur í sjúkraskrá og öðrum gögnum um heilsufarsvandamál stefndu, einkum í tengslum við bakvandamál, sem hún virðist hafa átt við að stríða áður en hún sótti um slysatryggingu hjá stefnanda, og hins vegar hversu spurningar stefnanda í eyðublaði vegna beiðni um sjúkratryggingu voru skýrar, verður að fallast á það með stefnanda að vanræksla stefndu á að veita réttar upplýsingar um heilsufar sitt hafi ekki verið óveruleg í skilningi 2. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004 og að stefndu hafi verið það ljóst eða mátt vera það ljóst.

Í vætti vitnisins, Unnar Óskar Björnsdóttur starfsmanns í áhættumati persónutrygginga hjá stefnanda, kom fram að sé spurningum nr. 4, 8, 10 og 11 í IV. kafla í beiðni um slysatryggingu svarað játandi, sé óskað eftir frekari upplýsingum frá vátryggingartaka, svo sem gert er ráð fyrir í texta beiðninnar. Það sama myndi eiga við ef spurningu nr. 9 sé svarað játandi. Hefðu rétt svör við spurningunum leitt til þess að umsókn stefndu um slysatryggingu hefði verið synjað. Þá kom jafnframt fram hjá vitninu að ef upplýst hefði verið um tekjuleysi viðkomandi vegna óvinnufærni, hefði greiðslu dagpeninga verið hafnað. Að þessu virtu og með vísan til þess, sem áður er rakið um að upplýsingagjöf vátryggingartaka hljóti að hafa sérstaklega mikla þýðingu í persónutryggingum, og jafnframt með hliðsjón af því sem fram er komið um fyrra heilsufar stefndu, verður að telja nægilega í ljós leitt að stefnandi hefði mátt fella ábyrgð sína samkvæmt tryggingunni niður ef réttar upplýsingar um heilsufar stefndu hefðu legið fyrri í beiðni hennar 16. janúar 2013. Þykir það ekki breyta þeirri niðurstöðu, þótt fram hafi komið í vætti framangreinds vitnis að verklagsreglur stefnanda um öflun frekari upplýsinga væru enn í mótun, enda gáfu upplýsingar stefndu í beiðni um slysatryggingu stefnanda enga ástæðu til að fara fram á þær. Þeirri málsástæðu stefndu er því hafnað sem og þeirri málsástæðu hennar að á stefnda hafi hvílt skylda til að afla af sjálfur upplýsinga úr sjúkraskrá hennar svo sem hann hefði haft samþykki stefndu fyrir.

Stefnda hefur vísað til þess að þar sem dagpeningar séu samkvæmt eðli sínu ætlaðir til framfærslu þess, sem þeirra nýtur, sé ekki unnt að skerða rétt hennar til þeirra. Á þetta verður ekki fallist, enda byggist réttur til dagpeninga á slysatryggingunni eins og önnur réttindi sem reist eru á henni. Það er meginregla í íslenskum rétti að þeir, sem fá fyrir mistök greidda peninga sem þeir eiga ekki rétt á, skuli endurgreiða þá. Ekki er unnt að fallast á það með stefndu að ákvæði 63. gr. laga nr. 30/2004 um að ekki megi víkja frá ákvæðum laganna um persónutryggingar með samningi ef það leiðir til lakari stöðu þess, sem öðlast kröfu á hendur félaginu samkvæmt vátryggingarsamningi, leiði til þess að líta beri fram hjá framangreindri meginreglu. Með sömu rökum verður ekki fallist á það með stefndu að það skipti sköpum að þessu leyti þótt í skilmálum stefnanda sé ekki vísað sérstaklega til réttar stefnanda til að krefja vátryggingartaka um endurgreiðslu bóta. Eins og atvikum máls þessa er háttað, er ekki hald í þeim sjónarmiðum stefndu sem lúta að því að hún hafi móttekið umræddar greiðslur frá stefnanda í góðri trú. Er þessum málsástæðum stefndu því hafnað.

Stefnda byggir sýknukröfu sína jafnframt á því að stefnandi hafi sýnt af sér verulegt tómlæti þar sem hann hafi ekki gert grein fyrir afstöðu sinni til tryggingarréttinda stefndu fyrr en 23. júní 2015 þegar nærri því tvö ár voru liðin frá umræddu slysi stefndu. Af framlögðum gögnum verður ráðið að stefnandi sendi stefndu fyrrgreint bréf mánuði eftir að örorkumatsgerð Ragnars Jónssonar bæklunarskurðlæknis lá fyrir 22. maí 2015. Þá er óumdeilt að stefnandi greiddi stefndu dagpeninga fram á árið 2014. Ekkert liggur fyrir í málinu um að stefnandi hafi haft upplýsingar um fyrra heilsufar stefndu fyrr en eftir að framangreint örorkumat lá fyrir. Að þessu virtu verður ekki fallist á það með stefndu að stefnandi hafi sýnt af sér verulegt tómlæti sem geti haft áhrif á niðurstöðu málsins.

Stefnandi byggir endurgreiðslukröfu sína á framlögðum tjónskvittunum. Ekki er uppi í málinu tölulegur ágreiningur um fjárhæð dómkröfunnar og þá hefur stefnda ekki mótmælt því að hafa móttekið greiðslurnar svo sem tjónskvittanirnar bera með sér.

Að öllu framangreindu virtu er það því niðurstaða dómsins að þegar af þeim ástæðum, sem hér að framan hafa verið raktar, beri að fallast á kröfu stefnanda svo sem hún er sett fram í stefnu. 

Þrátt fyrir þessi úrslit málsins er það mat dómsins að rétt sé að málskostnaður milli aðila falli niður.

Stefnda nýtur gjafsóknar vegna reksturs máls þessa fyrir héraðsdómi. Allur gjafsóknarkostnaður hennar greiðist úr ríkissjóði, þar með talin málflutningsþóknun lögmanns hennar, Eiríks Gunnsteinssonar hrl., sem telst hæfilega ákveðin 1.153.200 krónur. Við ákvörðun málflutningsþóknunar hefur verið tekið tillit til greiðslu virðisaukaskatts. 

Af hálfu stefnanda flutti málið Hannes Júlíus Hafstein hdl.

Af hálfu stefnda flutti málið Eiríkur Gunnsteinsson hrl.

Arnfríður Einarsdóttir héraðsdómari kveður upp dóm þennan.

D ó m s o r ð:

Stefnda, Guðmunda Björk Hjaltested, greiði stefnanda, Verði tryggingum hf., 4.727.778 krónur ásamt dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001, um  vexti og verðtryggingu, frá 2. október 2015 til greiðsludags.

Málskostnaður fellur niður.

Allur gjafsóknarkostnaður stefndu greiðist úr ríkissjóði, þar með talin málflutningsþóknun lögmanns hennar, Eiríks Gunnsteinssonar hrl., 1.153.200 krónur.