Dómur Hæstaréttar.

Mál þetta dæma hæstaréttardómararnir Helgi I. Jónsson og Viðar Már Matthíasson og Garðar Gíslason fyrrverandi hæstaréttardómari.

Áfrýjandi skaut málinu til Hæstaréttar 5. september 2016. Hann krefst þess að stefnda verði gert að greiða sér 15.330.199 krónur með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu, af 23.359.162 krónum frá 18. desember 2014 til 26. maí 2015, en af 15.330.199 krónum frá þeim degi til greiðsludags. Þá krefst hann málskostnaðar í héraði og fyrir Hæstarétti.

Stefndi krefst staðfestingar héraðsdóms og málskostnaðar fyrir Hæstarétti.

I

Áfrýjandi höfðaði mál þetta á hendur stefnda til heimtu framangreindrar fjárhæðar auk vaxta sem hann kveður vera kröfu um réttar efndir á samningi sem samtökin gerðu við Sjúkratryggingar Íslands 21. desember 2012. Krafan sé um greiðslu verklauna til áfrýjanda vegna þjónustu sem hann hafi veitt á göngudeild sinni samkvæmt samningnum.

Samningurinn sem um ræðir var um greiðslur frá Sjúkratryggingum Íslands til áfrýjanda vegna áfengis- og vímuefnameðferðar sem samtökin veittu einstaklingum sem voru sjúkratryggðir samkvæmt lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Samningurinn kom í stað annars sem gerður hafði verið 26. janúar 2009 og skyldi gilda frá 1. janúar það ár til 31. desember 2011, en eftir honum mun hafa verið farið til ársloka 2012. Í þeim samningi, sem var um sömu þjónustu er áfrýjandi skyldi veita, var skyldum samningsaðila lýst með nokkuð öðrum hætti en í hinum fyrrnefnda. Um þóknun sagði í 6. grein að greiðslur Sjúkratrygginga Íslands til áfrýjanda ,,til að standa undir þjónustu og kröfum sem samningur þessi kveður á um er kr. 40.000.000 á árinu 2009.“ Um greiðslutilhögun sagði í 7. grein: ,,SÍ greiða verksala mánaðarlega eftir á 1/12 af árlegri samningsupphæð (kr. 3.333.333 á mánuði 2009). Forsenda fyrir áframhaldandi greiðslum er m.a. að fyrir 15. janúar ár hvert hafi verksali sent SÍ yfirlit, á tölvutæku formi ... yfir veitta þjónustu liðins árs“. Í 9. grein samningsins  voru ákvæði um samráðsnefnd sem meðal annars skyldi fjalla um ágreining samningsaðila um ætlaðar vanefndir og um kærur frá sjúklingum um starfsemi áfrýjanda er laut að samningnum. Framkvæmd samningsins á árunum 2009 til 2012 mun í meginatriðum hafa gengið eins og efnt var til nema á síðasta árinu. Sjúkratryggingar Íslands greiddu 1/12 hluta þeirrar fjárhæðar, sem veitt hafði verið á árinu til þeirrar þjónustu sem samningurinn tók til, sem óumdeilt er að hafi numið 40.000.000 krónum árlega frá 2009 til 2011, en 42.000.000 krónum á árinu 2012. Í skýrslu deildarstjóra hjá Sjúkratryggingum Íslands fyrir dómi kom fram að hún taldi áfrýjanda yfirleitt hafa skilað fyrir 15. janúar ár hvert upplýsingum um þá þjónustu sem veitt hafi verið samkvæmt samningnum árið á undan. Þetta hafi þó ekki gengið eftir á árinu 2012 og því hafi stofnunin ákveðið að stöðva allar greiðslur til áfrýjanda. Hafi orðið að samkomulagi að málið yrði leyst með því að gera nýjan samning við áfrýjanda sem myndi byggjast á verkgreiðslum eins og aðrir samningar sem Sjúkratryggingar Íslands gerðu um þær mundir. Framkvæmdinni yrði breytt á þann veg að ekki yrði greiddur 1/12 hluti árlegrar samningsupphæðar á mánuði og svo upplýst í byrjun næsta árs hvaða þjónusta hefði verið veitt fyrir þær greiðslur, sem þegar höfðu verið inntar af hendi, heldur myndi áfrýjandi gera reikning fyrir hvern verkþátt. Komið skyldi á rafrænum samskiptum milli áfrýjanda og Sjúkratrygginga Íslands. Í skýrslu eins fyrirsvarsmanna áfrýjanda fyrir dómi kom fram að áfrýjandi hefði þurft að gera ráðstafanir til þess að koma upp sérstöku sjúklingabókhaldi ,,til þess að halda utan um þetta allt saman“.

Samningurinn sem var undirritaður 21. desember 2012 var því fyrsti samningurinn sem miðaði við breytta framkvæmd á upplýsingagjöf áfrýjanda og breytta framkvæmd á greiðslu Sjúkratryggingar Íslands fyrir þjónustu samtakanna. Samkvæmt 5. grein samningsins fólst sú þjónusta sem áfrýjandi skyldi veita í greiningarviðtali ráðgjafa, læknaviðtali, ráðgjafaviðtali og hópmeðferð. Um hið síðastnefnda sagði meðal annars í greininni: ,,Hver hópmeðferð inniheldur fyrirlestur og verkefnatíma. Læknar, sálfræðingar og áfengis- og vímuefnaráðgjafar koma að hópmeðferð. Miðað er við að hópmeðferð standi yfir í allt að 3 klst. í senn og að jafnaði séu eigi fleiri en 10-15 einstaklingar í hverjum hópi. Í lok meðferðar skal meðferðaraðili senda samantekt um árangur meðferðar til heimilislæknis/tilvísandi læknis.“

Í 6. grein sagði meðal annars: ,,Fyrir þjónustu samkvæmt samningi þessum greiða SÍ það sem á vantar að greiðsla sjúkratryggðs, sbr. fylgiskjal I, nemi fullri þóknun. Hámarksgreiðsla SÍ skv. samningi þessum á árinu 2013 eru kr. 43.000.000 ... Þjónusta sem greiðsluþátttaka SÍ nær til er að hámarki 1.200 greiningarviðtöl, 1.000 læknaviðtöl, 2.000 ráðgjafaviðtöl og 11.200 hópmeðferðir á almanaksári, sbr. 5. gr. og skal þjónustan veitt sem jafnast yfir árið.“ Um greiðslutilhögun var mælt fyrir í 7. grein en þar kom fram að Sjúkratryggingar Íslands skyldu greiða áfrýjanda mánaðarlega fyrir veitta þjónustu ,,skv. reikningi og rafrænum reikningsupplýsingum frá verksala“, en þær upplýsingar voru nánar tilteknar í greininni. Auk þess var útlistað frekar hvenær skila skyldi upplýsingum um rétt stofnunarinnar til nánari skýringa, greiðslustað og fleira. Í 14. grein samningsins sagði: ,,Samningur þessi er gerður í framhaldi af tilraunasamningi dags. 26. janúar 2009 og gildir frá og með 1. janúar 2013 til og með 31. desember 2013. Hafi nýr samningur ekki komist á við lok samningstímans skal starfað áfram eftir samningi þessum, meðan báðir aðilar samþykkja.“

Í samningnum var vísað til tveggja fylgiskjala. Á öðru sem nefnt var ,,Fylgiskjal I“ var að finna gjaldskrá fyrir áfengis- og vímuefnameðferð á göngudeild áfrýjanda. Þar var tafla um kostnað hvers þeirra verkþátta sem tilgreindir voru í 5. grein samningsins, og áður hefur verið gerð grein fyrir, hver hluti kostnaðarins skyldi greiðast af Sjúkratryggingum Íslands og hver hluti sjúklings skyldi vera, allt eftir flokkun sjúklinga í samræmi við skyldu þeirra til greiðsluþátttöku. Þá var einnig texti neðanmáls á skjalinu, sem vikið verður að síðar. Á hinu sem nefnt var ,,Fylgiskjal II“ var að finna töflu um hlutfallslega skiptingu launakostnaðar á starfsstéttir miðað við heildarlaunakostnað áfrýjanda við efndir á samningi þeim, sem í gildi var milli málsaðila á árinu 2011.

Ágreiningur mun hafa komið upp um framkvæmd samningsins á árinu 2013, en hann leystur fyrir atbeina sáttanefndar og er sá ágreiningur ekki til úrlausnar í þessu máli. Hnökrar voru á framkvæmd samningsins á árinu 2014, einkum að því er laut að upplýsingum sem lágu til grundvallar reikningsgerð áfrýjanda. Með tölvubréfi Sjúkratrygginga Íslands 23. janúar það ár óskaði starfsmaður stofnunarinnar skýringa á reikningsgerð áfrýjanda fyrir hópmeðferðir. Annað tölvubréf með ósk um skýringar á hlut sjúklinga í greiðslu kostnaðar til áfrýjanda var sent nokkrum dögum síðar. Sjúkratryggingar Íslands rituðu bréf til áfrýjanda 3. apríl 2014, sem ítrekað var 7. maí sama ár, með ósk um skýringu á reikningum, einkum að því er laut að gjaldtöku fyrir hópmeðferð. Í ítrekunarbréfinu var tekið fram að ef áfrýjandi sendi ekki umbeðnar upplýsingar fyrir 20. maí það ár yrðu reikningar áfrýjanda endursendir, auk þess sem Sjúkratryggingar Íslands áskildu sér rétt til að segja samningnum upp með fjögurra mánaða fyrirvara. Áfrýjandi svaraði með bréfi 10. júní 2014 þar sem skýrður var sá skilningur sem samtökin lögðu í orðið hópmeðferð. Kom þar fram að skilningur Sjúkratrygginga Íslands á því hvað væri hópmeðferð og hvernig greiða bæri fyrir þá þjónustu áfrýjanda, sem þannig væri veitt, stæðist ekki. Í lok bréfsins kom fram að áfrýjandi liti svo á, að stofnunin hefði ,,rift núverandi samningi um göngudeildarþjónustu SÁÁ ... með því að stoppa fyrirvaralaust allar greiðslur til SÁÁ frá 1. janúar 2014, án þess að fjalla um áður meintan ágreining“ í samráðsnefnd. Í svari Sjúkratrygginga Íslands 12. sama mánaðar var því hafnað að samningi hafi verið rift, enda væri heimilt samkvæmt 7. grein hans að halda eftir greiðslum meðan beðið væri eftir umbeðnum upplýsingum. Þá sagði: ,,Hins vegar telja SÍ ekki lengur vera forsendur til að starfa áfram eftir samningnum, sbr. 14. gr. hans, og segja honum hér með upp með fjögurra mánaða fyrirvara. Uppsögnin miðast þ.a.l. við 1. nóvember 2014.“

II

Eins og áður greinir höfðaði áfrýjandi málið til heimtu framangreindar fjárhæðar vegna ætlaðra vanefnda Sjúkratrygginga Íslands á samningi þeirra 21. desember 2012. Ágreiningsefni málsins er tvíþætt, annars vegar deila aðilar um hvernig skýra beri orðið hópmeðferð í samningi þeirra og hins vegar um það hvort Sjúkratryggingum Íslands hafi verið heimilt að segja samningnum upp eins og gert var 12. júní 2014.

Áfrýjandi hefur sundurliðað fjárkröfu sína í stefnu til héraðsdóms miðað við ætlaðan rétt hans til greiðslu fyrir göngudeildarþjónustu hvern mánuð ársins 2014, en samtals nemur sú fjárhæð 40.411.147 krónum. Þá dregur hann frá mánaðarlegar innborganir sem samtals námu 17.051.985 krónum svo og óskilgreinda innborgun 26. maí 2015 sem nam 8.028.963 krónum. Eftir standi 15.330.199 krónur, sem sé krafa hans í málinu. Stefndi hefur andmælt kröfunni sem órökstuddri og ósannaðri auk þess sem hún sé ekki studd gögnum. Stefndi hefur þó ekki stutt andmæli sín haldbærum rökum og ekki gert grein fyrir því hver sé þá rétt fjárhæð kröfunnar. Verður andmælunum því hafnað.

Fyrra ágreiningsefnið leiðir af því að málsaðilar leggja mismunandi skilning í það hvað felist í orðinu hópmeðferð í samningi þeirra. Áfrýjandi hefur hafnað því að texti um hópmeðferð sem fram komi á fylgiskjali I sé hluti af samningi þeirra. Samtökin gera ekki athugasemdir við þær tölur sem tilgreindar eru á fylgiskjalinu enda séu þær reistar á ákvæðum reglugerðar nr. 1100/2012 um hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu. Áfrýjandi kveður fylgiskjalið ekki hafa verið kynnt starfsmönnum sínum sem önnuðust samningagerðina og þeim ekki hafa verið kunnugt um efni þess að því leyti sem hér skiptir máli. Í þessu sambandi bendir áfrýjandi á að fylgiskjalið sé hvorki undirritað af fulltrúum sínum né hafi þeir sett á það fangamark sitt, en það hafi þeir gert á aðrar síður samningsins og fullt nafn á þá síðustu. Aðeins sé að finna á fylgiskjalinu fangamark fulltrúa Sjúkratrygginga Íslands.

Til fylgiskjals I er vísað í tveimur greinum samningsins. Þar er að finna tölulegar forsendur hans. Standa því ekki rök til annars en að leggja til grundvallar að fulltrúum áfrýjanda hafi verið ljós tilvist fylgiskjalsins og verður að miða við að þeir hafi getað kynnt sér efni þess áður en ritað var undir samninginn. Er óhjákvæmilegt að líta svo á að efni fylgiskjalsins hafi verið hluti af samningnum.

Áfrýjandi telur að skýra berið orðið hópmeðferð í samningnum svo að það sé meðferð, sem lýst sé í 5. grein hans og getið hún tekið allt að þrjár klukkustundir, en taki venjulega mun styttri tíma, oft eina klukkustund. Samtökin telja að fyrirmæli 2. mgr. 6. greinar samningsins lúti að því að hann skuli annast ,,11.200 hópmeðferðir á almanaksári“ með sérhverri slíkri meðferð hvort sem hún taki eina, tvær eða þrjár klukkustundir. Samtökin geti því fullnægt þessari samningsskuldbindingu með því að hópmeðferðir á almanaksári taki samanlagt 11.200 klukkustundir. Á hinn bóginn feli skilningur Sjúkratrygginga Íslands í sér að hópmeðferðir verði samtals á hverju almanaksári að standa í allt að 33.600 klukkustundir til þess að áfrýjandi ætti rétt til fullrar greiðslu fyrir þessa þjónustu samkvæmt samningnum. Áfrýjandi kveður ómögulegt fyrir sig að efna samninginn að þessu leyti ef sá skilningur sem stefndi heldur fram yrði lagður til grundvallar. Í skýrslu framkvæmdastjóra fjármálasviðs áfrýjanda fyrir dómi kvað hún sex ráðgjafa í fullu starfi hafa sinnt hópmeðferðum, en ef skilningur stefnda yrði ofan á þyrfti ,,18,5 stöðugildi“ til að sinna þessu og engu öðru, auk þess sem samtökin hefðu ekki húsnæði til þess að bjóða upp á svo umfangsmikla hópmeðferð. Áfrýjandi bendir einnig á að samið hafi verið um heildarfjárhæð fyrir þá þjónustu sem samtökin skyldu veita samkvæmt samningnum. Með þeim skilningi sem samtökin leggja í orðið hópmeðferð hefðu greiðslur fyrir þennan verkþátt numið nokkurn veginn þeirri fjárhæð. Áfrýjandi kveðst einnig hafa lagt sama skilning í sama orð í eldri samningi og Sjúkratryggingar Íslands greitt til samræmis við það árin 2009 til 2012. Í skýrslum fulltrúa áfrýjanda fyrir dómi báru þau að litlu hafi skipt að þeirra mati þótt staðið hafi í samningnum að hópmeðferð stæði í ,,allt að 3 klst. í senn“. Mestu hafi skipt að þau hafi vitað hvað samtökin yrðu með mörg viðtöl, margar hópmeðferðir og mannskap og þetta hafi átt að nægja til þess að uppfylla samningsskyldur og fá fyrir fulla greiðslu.

Af hálfu stefnda er fyrst og fremst vísað til orðalags 5. og 6. greina í samningnum, svo og bent á efni fylgiskjals I. Samningurinn verði ekki skilinn á annan veg en þann að hver af þeim 11.200 hópmeðferðum sem tilgreindar eru hafi átt að standa í allt að þrjár klukkustundir til þess að réttur hefði stofnast til fullrar greiðslur fyrir slíka meðferð. Ella hefði einungis stofnast réttur til hlutfallslegrar greiðslu.

III

Samkvæmt framansögðu felst ágreiningur málsaðila í mismunandi skilningi þeirra á orðinu hópmeðferð í samningnum 21. desember 2012. Túlkun samninga ræðst fyrst og fremst af skýringu á orðum þeirra og samhengi orða. Eins og áður greinir var orðið hópmeðferð skilgreint í 5. grein samningsins. Sagði þar að hver slík meðferð hafi að geyma fyrirlestur og verkefnatíma. Læknar, sálfræðingar og áfengis- og vímuefnaráðgjafar komi að hópmeðferð. Miðað sé við að hópmeðferð standi ,,í allt að 3 klst. í senn“. Fylgiskjal I ber yfirskriftina ,,Gjaldskrá Áfengis- og vímuefnameðferð á göngudeild SÁÁ.“ Einn af fjórum dálkum skjalsins lýtur að greiðslu fyrir hópmeðferð, en þar sagði: ,,Hópmeðferð (pr. hópfund 3 klst.)*“ Fyrir neðan talnadálkana á fylgiskjalinu sagði: ,,*Heimilt er að láta hópmeðferð standa yfir í styttri tíma en 3 klst. (1 eða 2 klst.) og skal þá heildarverð (hluti SÍ og hluti sjúklings) hlutfallast til samræmis“.

Þegar virtur er texti samningsins, þar með talinn sá hluti hans sem er að finna á fylgiskjali I, er ekki unnt að skýra hann á annan veg en þann að hver hópmeðferð þurfi að taka allt að þrjár klukkustundir til þess að skylt sé að greiða fullt gjald fyrir hana samkvæmt gjaldskránni. Standi hún skemur, eina eða tvær klukkustundir, stofnist aðeins réttur til hlutfallslegrar greiðslu. Enginn sá vafi er um þessa skýringu að þýðingu geti haft að Sjúkratryggingar Íslands höfðu með höndum ritstjórn skjalanna. Þar með verður áfrýjandi að bera hallann af því að fyrirsvarsmenn hans töldu annað felast í samningnum að þessu leyti en beinlínis leiddi af orðum hans. 

IV

Annað ágreiningsefni málsaðila er hvort Sjúkratryggingum Íslands hafi verið heimilt að segja samningnum upp 12. júní 2014 þannig að hann félli úr gildi 1. nóvember sama ár. Í héraðsdómi er tekin sú afstaða til málsástæðu áfrýjanda um að uppsögn hafi verið óheimil að þar sem niðurstaðan sé að Sjúkratryggingar Íslands hafi efnt samninginn að fullu felist í því að ekki skipti máli hvort uppsögn hans hafi verið heimil eða ekki.

Áfrýjandi sundurliðar kröfu sína í stefnu til héraðsdóms, svo og innborganir Sjúkratrygginga Íslands. Kemur þar fram hverrar fjárhæðar áfrýjandi telur sig hafa rétt til fyrstu tíu mánuði ársins, svo og hvaða fjárhæð hefur verið greidd vegna þessara mánaða hvers fyrir sig. Krafa áfrýjanda vegna nóvember 2014 er tilgreind 3.582.516 krónur og fyrir desember 3.195.201 króna. Engar innborganir eru tilgreindar vegna þessara mánaða og er ósannað að nokkuð hafi verið greitt af þessum kröfum. Innborgun 26. maí 2015 að fjárhæð 8.028.963 krónur er, sem fyrr segir, óskilgreind og liggur ekki fyrir í málinu hvort með henni hafi verið greiddar kröfur vegna nóvember og desember í heild eða að hluta. Verður því að miða við að áfrýjandi telji sig, hvað sem öðru líður, eiga rétt til greiðslu vegna þessara mánaða þótt skilningur stefnda á orðinu hópmeðferð yrði lagður til grundvallar. Hefur því þýðingu að taka afstöðu til þess, hvort Sjúkratryggingum Íslands hafi verið heimilt að segja upp samningnum eins og gert var af hálfu stofnunarinnar.

Í 14. grein samningsins var gildistími hans tilgreindur frá 1. janúar til 31. desember 2013. Þá sagði: ,,Hafi nýr samningur ekki komist á við lok samningstímans skal starfað áfram eftir samningi þessum, meðan báðir aðilar samþykkja.“ Í þessum orðum felst að eftir 31. desember 2013 framlengdist samningurinn ótímabundið. Orðin ,,meðan báðir aðilar samþykkja“ fela í sér að hvor samningsaðila getur sagt samningnum upp af sinni hálfu. Er það í samræmi við þá meginreglu kröfuréttar að slíta megi ótímabundnum samningum með uppsögn enda sé uppsagnarfrestur hæfilegur hverju sinni. Sjúkratryggingar Íslands sögðu samningnum upp 12. júní 2014 með fjögurra mánaða fyrirvara miðað við mánaðamót og lauk uppsagnarfresti því 31. október það ár. Sá frestur var hæfilegur miðað við efni samningsins og önnur atvik. Samkvæmt þessu verður því hafnað að Sjúkratryggingum Íslands hafi verið óheimilt að segja samningnum upp með þeim hætti sem gert var.

Með vísan til alls framangreinds verður hinn áfrýjaði dómur staðfestur.

Áfrýjandi greiði stefnda málskostnað fyrir Hæstarétti eins og í dómsorði greinir.

Dómsorð:

Hinn áfrýjaði dómur skal vera óraskaður.

Áfrýjandi, SÁÁ, samtök áhugafólks um áfengis- og vímuefnavandann, greiði stefnda, íslenska ríkinu, 700.000 krónur í málskostnað fyrir Hæstarétti. 

Dómur Héraðsdóms Reykjavíkur 10. júní 2016.

Mál þetta er höfðað með stefnu birtri 22. september 2015 og dómtekið að lokinni aðalmeðferð 19. maí sl. Stefnandi er SÁÁ, Samtök áhugafólks um áfengis- og vímuefnavandann, Efstaleiti 7, Reykjavík. Stefndi er velferðarráðherra fyrir hönd íslenska ríkisins, Hafnarhúsinu við Tryggvagötu, Reykjavík.

                Endanlegar dómkröfur stefnanda eru þær aðallega að stefndi greiði 15.330.199 krónur með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga um vexti og verðtryggingu nr. 38/2001 af 23.359.162 krónum frá 18. desember 2014 til 26. maí 2015, en af 15.330.199 krónum frá þeim degi til greiðsludags. Til vara krefst stefnandi þess að stefndi greiði 10.529.314 krónur með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga um vexti og verðtryggingu nr. 38/2001 af 18.558.277 krónum frá 18. desember 2014 til 26. maí 2015 en af 10.529.314 krónum frá þeim degi til greiðsludags. Hann krefst einnig málskostnaðar.

                Stefndi krefst aðallega sýknu, en til vara verulegrar lækkunar stefnukrafna, auk málskostnaðar.

                Hvorugur aðila gerir athugasemdir við rétta aðild til sóknar og varnar.

Helstu ágreiningsefni og yfirlit málsatvika

                Ágreiningur aðila lýtur annars vegar að túlkun samnings SÁÁ-sjúkrastofnunar og Sjúkratrygginga Íslands 21. desember 2012 um áfengis- og vímuefnameðferð á göngudeild fyrir sjúkratryggða einstaklinga á göngudeild SÁÁ og greiðslum Sjúkratrygginga til stefnanda á þeim grundvelli. Hins vegar er deilt um uppsögn Sjúkratrygginga á samningnum frá og með 1. nóvember 2014. Atvik málsins eru óumdeild ef frá eru taldar andstæðar staðhæfingar aðila um hvort fulltrúum stefnanda hafi verið kunnugt um efni svonefnds fylgiskjals I sem síðar er gerð grein fyrir. Ekki er um það deilt að málsaðilar séu réttir aðilar til sóknar og varnar. Þá var ekki uppi tölulegur ágreiningur við munnlegan flutning málsins.

Hinn 21. desember 2012 var gerður fyrrnefndur samningur um áfengis- og vímuefnameðferð fyrir sjúkratryggða einstaklinga á göngudeild stefnanda. Samningurinn kvað á um greiðslur frá stefnda (þ.e. Sjúkratryggingum Íslands) til stefnanda (þ.e. SÁÁ-sjúkrastofnunar) vegna þjónustu sem stefnandi veitti sjúkratryggðum einstaklingum á göngudeild sinni. Samningurinn átti sér nokkurn aðdraganda og tók við af samningi sem gerður var 26. janúar 2009.

Samkvæmt 6. gr. samningsins, sem ber yfirskriftina „Umfang þjónustu og greiðsluþátttaka SÍ“, átti stefndi að greiða fyrir þjónustu samkvæmt samningnum það sem á vantaði „að greiðsla sjúkratryggðs, sbr. meðfylgjandi fylgiskjal, nemi fullri þóknun“. Hámarksgreiðsla stefnda samkvæmt samningnum á árinu 2013 átti að nema 43.000.000 króna. Þá kemur fram í sömu grein að þjónustan sem greiðsluþátttaka stefnda næði til væri að hámarki 1.200 greiningarviðtöl, 1.000 læknaviðtöl, 2.000 ráðgjafaviðtöl og 11.200 hópmeðferðir á almanaksári. Í 5. gr. kemur fram að miðað sé við að hópmeðferð standi yfir í allt að þrjár klst. í senn. Samkvæmt 14. gr. samningsins, sem ber yfirskriftina „Gildistími“, gilti samningurinn frá 1. janúar 2013 til og með 31. desember. Þá segir: „Hafi nýr samningur ekki komist á við lok samningstímans skal starfað áfram eftir samningi þessum, meðan báðir aðilar samþykkja.“

Samningurinn var undirritaður af fulltrúum stefnanda og stefnda og staðfestur af stefnda velferðarráðherra. Með samningnum fylgir óundirritað fylgiskjal sem stefnandi telur að hafi ekki legið fyrir þegar samningurinn var undirritaður og hafi það borist stefnanda síðar. Af hálfu stefnda er þessari fullyrðingu mótmælt og fullyrt að fulltrúum stefnanda hafi hlotið að vera efni fylgiskjalsins ljóst. Nánar tiltekið er vísað til þess að starfsmaður Sjúkratrygginga hafi sent stefnanda tölvupóst með samningsdrögum og fylgiskjölum I og II, eins og þau litu út eftir að búið var að taka tillit til athugasemda sem höfðu verið til umfjöllunar á fundi 20. desember 2012. Í fylgiskjali I segir, í neðanmálsgrein: „Heimilt er að láta hópmeðferð standa yfir í styttri tíma en 3 klst. (1 eða 2 klst.) og skal þá heildarverð (hluti SÍ og hluti sjúklings) hlutfallast til samræmis.“ Samkvæmt málatilbúnaði stefnanda lögðu fulltrúar hans þann skilningi í samninginn að einingarverð hópmeðferðar miðaðist við að slík meðferð stæði í „allt að 3 klukkustundir í senn“ en gæti staðið í skemmri tíma andstætt því sem miðað var við í fylgiskjalinu. Af þessum sökum hafi orðið ágreiningur með aðilum á árinu 2014 um uppgjör vegna ársins 2013.

Aðilar gerðu með sér samkomulag um útfærslu gjaldskrárákvæðis 2. september 2014. Þetta samkomulag náði einungis til uppgjörs vegna ársins 2013. Með samkomulaginu voru gerðar upp greiðslur vegna hópmeðferða fyrir árið 2013 sem ekki er því deilt um í málinu. Stefnandi telur samninginn hafa framlengst um eitt ár, út árið 2014, í samræmi við 14. gr. hans, svo sem nánar er gerð grein fyrir í lýsingu málsástæðna og lagaraka stefnanda. Hinn 12. júní 2014 sendi stefndi bréf þar sem tilkynnt var um uppsögn samningsins með fjögurra mánaða fyrirvara, og miðaðist uppsögnin við 1. nóvember 2014. Hinn 18. desember 2014 sendi stefndi bréf til stefnanda þar sem tilkynnt var að búið væri að setja reglugerð um greiðslu kostnaðar vegna áfengis- og vímuefnameðferðar hjá sjálfstætt starfandi þjónustuveitendum sem starfa án samnings við stefnda. Jafnframt hefði stefndi sett gjaldskrá um endurgreiðslu á þjónustunni. Reglugerðin og gjaldskráin tækju til þjónustu sem veitt væri frá 1. desember 2014.

                Við aðalmeðferð málsins gáfu skýrslu fyrir dómi Þórarinn Tyrfingsson, sjúkrahúsforstjóri stefnanda, Gunnar Smári Egilsson, fyrrverandi stjórnarformaður stefnanda, Arnþór Jónsson, stjórnarformaður stefnanda, Ásgerður Björnsdóttir, framkvæmdastjóri fjármálasviðs stefnanda og Guðlaug Björnsdóttir, deildarstjóri hjá Sjúkratryggingum Íslands.

Málsástæður og lagarök stefnanda

Stefnandi byggir á því að stefndi hafi vanefnt greiðslur sem honum var skylt að greiða samkvæmt samningnum fyrir árið 2014 og því eigi stefnandi kröfu um eftirstöðvar. Hann vísar til ákvæða laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar um samninga stefnda við heilbrigðisstofnanir og stefnu velferðarráðuneytisins um stefnu í áfengis- og vímuvörnum til ársins 2020. Í samræmi við 2. mgr. 40. gr. laganna hafi hámarksgreiðsla samkvæmt samningi stefnanda og Sjúkratrygginga verið skilgreind í 6. gr. samningsins, þ.e. 43 milljónir króna. Þjónustan sem átt hafi að veita fyrir þá fjárhæð hafi verið skilgreind í sömu grein, þ.e. 1.200 greiningarviðtöl, 1.000 læknaviðtöl, 2.000 ráðgjafaviðtöl og 11.200 hópmeðferðir á almanaksári. Stefnandi hafi veitt þá þjónustu sem skilgreind sé í samningnum að fullu á árinu 2014. Þrátt fyrir þetta hafi greiðslur til stefnanda vegna samningsins fyrir þjónustu veitta á árinu 2014 aðeins numið 25.080.948 krónum. Stefnandi vísar til þess að stefndi skýri vanefnd sína á samningnum með ákvæði neðanmáls í fylgiskjali I við samning aðilanna. Fylgiskjal þetta sé hins vegar einhliða útbúið af stefnda og óundirritað af hálfu stefnanda. Þar af leiðandi sé það ekki hluti samningsins og gildi ekki í lögskiptum aðilanna.

Stefnandi vísar til orðalags samningsins um að „hópmeðferð standi yfir í allt að 3 klst. í senn og að jafnaði“ en orðalagið „allt að“ þarfnist ekki frekari skýringa. Sé þetta jafnframt í samræmi við það markmið sem lá fyrir við samningsgerðina, þ.e. að veittar væru 11.200 hópmeðferðir. Miðað við túlkun stefnda á samningnum og orðalag hins óundirritaða, óbindandi og einhliða viðauka við samninginn hafi veittar hópmeðferðir getað orðið 33.600. Sá fjöldi hafi hins vegar aldrei verið raunhæfur.

Stefnandi byggir á því að samningurinn hafi gilt út árið 2014. Í 14. gr. samningsins komi fram að hann gildi frá 1. janúar til 31. desember 2013. Svo segi: „Hafi nýr samningur ekki komist á við lok samningstímans skal starfað áfram eftir samningi þessum, meðan báðir aðilar samþykkja.“ Þessa grein sé ekki hægt að túlka með öðrum hætti en að láti samningsaðilar ekki vita um annað framlengist samningurinn um eitt ár í senn. Því verði að líta svo á að þar sem stefndi hafi sagt samningnum upp með bréfi 12. júní 2014 hafi sú uppsögn tekið gildi um áramótin 2014/2015, en ekki í nóvember 2014, eins og haldið sé fram af stefnda.

Varakrafa stefnanda byggist á sömu málsástæðum og aðalkrafan en miðast við að stefnandi hafi ekki átt rétt á frekari greiðslu en sem nam 11.200 einingum hópmeðferða á árinu 2014.

Í ljósi þess að ekki er tölulegur ágreiningur í málinu er ekki ástæða til að greina sérstaklega frá sundurliðun kröfu stefnanda eða þeim innborgunum stefnda sem hann dregur frá kröfunni.

Kröfu sína byggir stefnandi á meginreglum samninga- og kröfuréttar um skuldbindingargildi samninga og efndir kröfuréttinda. Þá byggir stefnandi á ákvæðum laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, og laga nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu.

Málsástæður og lagarök stefnda

                Sýknukröfu sína byggir stefndi á því að hann hafi að fullu efnt samning sinn við stefnanda. Fylgiskjöl I og II sem tilgreind séu í samningum hafi legið fyrir við samningsgerðina andstætt því sem stefnandi haldi fram. Við samningsgerðina hafi verið farið að fyrirmælum 40. gr. laga nr. 112/2008 og öðrum þeim ákvæðum IV. kafla laganna sem áttu við um samningsgerðina við stefnanda. Stefnda hafi fyrst orðið kunnugt um að ágreiningur væri um efnisatriði samningsins eftir formannsskipti hjá stefnanda. Það álit formannsins að stefnandi væri óbundinn af gjaldskránni á fylgiskjali I hafi komið stefnda í opna skjöldu enda hafi báðir aðilar komið að gerð samningsins og sammælst um öll efnisatriði hans. Stefnandi hafi ritað undir samninginn 21. desember 2012 án nokkurra fyrirvara og gefið út reikninga í kjölfarið í samræmi við samninginn. Stefndi hafi mátt treysta því að stefnandi myndi efna samninginn í samræmi við skýr efnisákvæði hans.

                Stefndi mótmælir því að það ráði úrslitum að ekki hafi verið sérstaklega ritað undir fylgiskjalið. Hann vísar til þess að án fylgiskjalsins sé samningurinn óframkvæmanlegur, enda hafi það verið forsenda þess að unnt væri að greiða stefnanda umsamið endurgjald fyrir þá þjónustu sem skjólstæðingar beggja aðila nutu á göngudeild stefnanda. Þá hafi stefnanda verið greitt athugasemdalaust á grundvelli fylgiskjalsins.

Því er mótmælt sem röngu og ósönnuðu að heimildin í fylgiskjali I, til að láta hópmeðferð standa skemur en allt að þremur tímum samfellt, sé einhliða frá stefnda komin. Í skjalinu sé tilgreint að hún standi yfir í allt að þrjár klukkustundir í senn og sé ástæða þess að hópmeðferðir standi yfirleitt yfir í þann tíma. Hins vegar hafi verið samþykkt að unnt væri að brjóta eina meðferð upp vegna einstaklinga sem hefðu ekki tök á að vera samfellt í þrjár klukkustundir þannig að einni meðferð væri dreift á fleiri skipti. Ástæða þess að í 6. gr. samningsins hafi verið tilgreindar að hámarki 11.200 hópmeðferðir á almanaksári sé sú að samningamenn stefnanda höfðu upplýst samningamenn stefnda um að meðferðirnar væru almennt veittar í þrjár klukkustundir þó að dæmi væru um að einstaklingar kysu að vera í styttri tíma hverju sinni en mæta oftar. Stefndi telur að nýr formaður stefnanda hafi lagt annan skilning í gjaldskrárákvæðið um hópmeðferðir en fyrri formaður. Þá telur stefndi að samkomulag aðila vegna ársins 2013 hafi verið umfram skyldu stefnda.

Að því er varðar uppsögn samningsins vísar stefndi til þess að samningurinn hafi runnið út samkvæmt efni sínu 31. desember 2013. Augljóst sé að skort hafi á samþykki stefnda til að starfa áfram eftir samningnum frá og með 12. júní 2014 þegar hann tilkynnti stefnanda um forsendubrest og jafnframt um uppsögn samningsins. Að hafðri hliðsjón af fyrirvaranum í 15. gr. samningsins hafi uppsögn með fjögurra mánaða fyrirvara verið bæði eðlileg og venjuleg. Hafi því uppsögnin tekið gildi 1. nóvember 2014.

Stefndi telur að stefnandi hafi á árinu 2014 breytt reikningsgerð sinni einhliða og án samþykkis stefnda með því að senda alla reikninga vegna hópmeðferðar sem meðferð í eina klukkustund þó svo að meðferð hafi í raun staðið í þrjá tíma. Þannig hafi stefnandi gert reikninga fyrir þremur meðferðum sama dag fyrir sama einstakling. Slík reikningsgerð sé öndverð fyrirmælum 2. mgr. 1. gr. laga nr. 112/2008 sem og 1. og 2. gr. samningsins. Stefndi vísar einnig til þess að sé fallist á túlkun stefnanda hafi niðurstaðan orðið sú að stefnandi hafi verið búinn veita sem svaraði 950 hópmeðferðum umfram hámarkið í samningi aðila í október 2014. Túlkun stefnanda hafi þannig í för með sér verulega skerðingu á þjónustu af hálfu stefnanda og leiði að auki til minni tekna af þessum gjaldskrárlið.

Samkvæmt framangreindu telur stefndi að hann hafi greitt allar réttmætar kröfur stefnanda á grundvelli samningsins frá 21. desember 2012. Verði ekki fallist á sýknukröfu stefnda er fjárkröfunni mótmælt sem of hárri og ósannaðri. Í ljósi niðurstöðu málsins er ekki ástæða til að gera frekari grein fyrir varakröfu stefnda um lækkun.

Niðurstaða

                Svo sem áður er rakið fól samningurinn 21. desember 2012 það í sér að stefndi, þ.e. Sjúkratryggingar Íslands, skyldi greiða stefnanda það sem upp á vantaði til að greiðsla sjúkratryggðs sjúklings næmi fullri þóknun fyrir áfengis- og vímuefnameðferð á göngudeild stefnanda, sbr. 6. gr. samningsins. Var í 1. mgr. greinarinnar vísað um þetta atriði til áðurlýsts fylgiskjals I þar sem tilgreint var heildarverð fyrir einstaka þjónustuliði ásamt skiptingu þess milli sjúklings og stefnda. Verður þannig að gera ráð fyrir að fulltrúum stefnanda hafi verið kunnugt um meginefni fylgiskjalsins hvað sem líður vitneskju um þá neðanmálsgrein skjalsins sem áður er gerð grein fyrir og um er deilt.

Samkvæmt téðri málsgrein samningsins skyldi hámarksgreiðsla samkvæmt honum nema 43 milljónum króna á árinu 2013, en í 2. mgr. sagði að sú þjónusta sem greiðsluþátttaka stefnda næði til væri að hámarki „1.200 greiningarviðtöl, 1.000 læknaviðtöl, 2.000 ráðgjafaviðtöl og 11.200 hópmeðferðir á almanaksári, sbr. 5. gr. [...]“. Svo sem áður ræðir lýtur meginágreiningur aðila að því hvort stefnanda hafi verið heimilt að miða greiðslukröfu samkvæmt samningnum við hverja klukkustund á hvern sjúkling í hópmeðferð eða hvort ein hópmeðferð í skilningi samningsins hafi verið þrjár klst. eða því sem næst. Greinir aðila þannig í reynd á um hvort umrætt hámark hafi miðast við hópmeðferðir sem í heild samanstóðu af 11.200 klst. eða hópmeðferðir sem fólu í sér sem næst 33.600 klst. Snýst ágreiningur aðila þar af leiðandi um það hvort greiðsla fyrir hverja hópmeðferð, eins og hún var ákveðin samkvæmt gjaldskránni í fylgiskjali I, skyldi miðast við klukkustund eða þriggja klukkustunda lotu.

                Með hliðsjón af fyrri samningi aðila, svo og munnlegum skýrslum við aðalmeðferð málsins, fellst dómurinn á það með stefnanda að samningsgerð aðila hafi farið fram á þeirri forsendu að magntölur þeirra þjónustuliða, sem vísað var til í 2. mgr. 6. gr. samnings aðila, ættu að nema a.m.k. 43 milljónum króna þannig að heildarframlag ríkisins til stefnanda vegna þessarar þjónustu næmi því sem næst þessari fjárhæð. Verður því að ætla að stefnandi hafi gert samninginn á þeirri forsendu að raunhæft væri að hann gæti sinnt 11.200 hópmeðferðum, í skilningi samningsins, og þannig öðlast rétt til hámarksgreiðslu fyrir þennan lið hans. Við aðalmeðferð málsins kom hins vegar ítrekað fram af hálfu stefnanda að á þeim tíma sem hér um ræðir hafi hann hvorki haft yfir að ráða starfsmönnum til þess að sinna hópmeðferð sjúklinga í 33.600 klukkustundir, né hafi fjöldi sjúklinga verið nægur. Telur dómurinn þá fullyrðingu út af fyrir sig trúverðuga og þar af leiðandi líkur komnar fram um að mistök hafi orðið í samningsgerðinni um þetta atriði. Hins vegar er á það að líta að málatilbúnaður stefnanda er ekki með neinum hætti byggður á reglum samningaréttar um brostnar forsendur eða öðrum ógildingarreglum samningaréttar, sbr. einkum 36. gr. laga nr. 7/1936 um samningsgerð, umboð og ógilda löggerninga, eins og lögunum hefur síðar verið breytt. Getur því aðeins komið til skoðunar hvort unnt sé að túlka samning aðila til samræmis við áður lýstar væntingar fulltrúa stefnanda án þess að til greina komi að fella samninginn að hluta til úr gildi eða breyta honum samkvæmt fyrrgreindum reglum samningaréttar.

Við túlkun samningsins er óhjákvæmilegt að horfa til þess að samkvæmt 5. gr. hans skyldi hver hópmeðferð innihalda fyrirlestur og verkefnatíma. Var miðað við að hópmeðferð stæði yfir „í allt að 3 klst. í senn“ og að jafnaði væru eigi fleiri en 10-15 einstaklingar í hverjum hópi. Til samanburðar vísar dómurinn til þess að í samningnum var miðað við að greiningarviðtal stæði yfir í 40 mínútur, læknaviðtal í a.m.k. 20 mínútur og ráðgjafaviðtal í 60 mínútur. Er þannig ljóst að einingar samningsins voru ekki almennt ákveðnar í klukkustundum. Að mati dómsins fær það þar af leiðandi ekki samrýmst skýru orðalagi samningsins að stefnanda hafi verið heimilt að líta svo á að hópmeðferð miðaðist við klukkustundir þannig að í einni þriggja tíma „hópmeðferð“ fælust þrjár hópmeðferðir í skilningi samningsins og viðauka I við hann. Er þá einnig horft til þess að slík túlkun samningsins myndi leiða til þess að í slíku tilviki ætti hlutaðeigandi sjúklingur einnig að greiða fyrir hvern klukkutíma í hverri hópmeðferð sem verður að telja fjarstæðukennt. Gildir þá einu þótt fram hafi komið að vilji stefnanda hafi staðið til þess að kostnaðarhluti sjúklinga yrði að endingu fjármagnaður eftir öðrum leiðum, að hluta eða í heild.

Samkvæmt öllu fyrrgreindu telur dómurinn óhjákvæmilegt að fallast á þá túlkun stefnda að samningur aðila hafi verið skýr um að miðað væri við að ein hópmeðferð væri því sem næst þrjár klst. og samanstæði af fleiri þáttum, þ.e. fyrirlestri og verkefnatíma. Ef ákveðið var að slíta hópmeðferð í sundur var það þar af leiðandi í samræmi við samning aðila um að greiðslur tækju mið af því að ein hópmeðferð færi fram í fleiri hlutum, svo sem gert var ráð fyrir í neðanmálstexta á téðu fylgiskjali I. Samkvæmt þessu fól samningur aðila það í sér að greiðsluþátttaka stefnda ætti að hámarki að taka til 11.200 hópmeðferða þar sem hver meðferð stæði yfir í allt að þrjár klst. og væri greitt fyrir hana samkvæmt þeirri gjaldskrá sem vísað var til í samningnum, þ.e. fylgiskjali I. Í þessu fólst að til þess að ná umræddu heildarhámarki samningsins þurfti stefnandi að sinna hópmeðferð sem samanstóð í heild af því næst sem 33.600 klst.

Svo sem áður greinir telur dómurinn líkur komnar fram um að tilgreining þessa hámarks hafi falið í sér mistök við samningsgerðina sem leiddi til þess að efni samningsins varð óhagstæðara fyrir stefnanda en báðir aðilar höfðu miðað við. Styður það þessa niðurstöðu að með samningi aðila 2. september 2014 vegna uppgjörs fyrir árið 2013 var komið til móts við sjónarmið stefnanda að einhverju leyti. Eins og málatilbúnaði stefnanda er háttað getur þetta atriði þó ekki leitt til þess að taka beri kröfur hans til greina. Stefnandi telst því að fullu hafa efnt samning aðila samkvæmt efni samningsins sem við úrlausn málsins verður að ganga út frá sem fyllilega gildum. Samkvæmt þessu verður stefndi sýknaður af kröfum stefnanda og þarf þá ekki að taka afstöðu til þess álitaefnis hvort stefnda hafi verið heimil uppsögn samningsins frá og með 1. nóvember 2014.

Í ljósi atvika málsins þykir rétt að málskostnaður falli niður.

Af hálfu stefnanda flutti málið Konráð Jónsson hdl.

Af hálfu stefnda flutti málið Soffía Jónsdóttir hrl.

Skúli Magnússon héraðsdómari kveður upp dóm þennan.

D Ó M S O R Ð

Stefndi, velferðarráðherra fyrir hönd íslenska ríkisins, er sýkn af kröfum stefnanda, SÁÁ, samtaka áhugafólks um áfengis- og vímuefnavandann.

Málskostnaður fellur niður.