Þriðjudaginn 20. desember 2005.
Nr. 208/2005.	Ásdís Jónsdóttir (Dögg Pálsdóttir hrl.) gegn Tryggingastofnun ríkisins (Óskar Thorarensen hrl.) og gagnsök

 

Almannatryggingar. Stjórnvaldsákvörðun. Frávísun máls frá héraðsdómi. Gjafsókn.

Á krafðist þess að T greiddi henni umönnunargreiðslur, sem hún taldi sig eiga rétt til á grundvelli 4. gr. laga nr. 118/1993, sbr. 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997. Vísað var til þess að ef fallist yrði á aðal-, vara- eða þrautavarakröfu Á þyrfti dómstóll að leggja mat á að hvaða marki sjúkdómur, sem sonur hennar væri haldinn, hefði í för með sér útgjöld og umönnun eða gæslu, sbr. umrædd ákvæði. Var ekki talið að það væri á valdsviði dómstóla að kveða á um að greiða bæri hærri umönnunargreiðslur en T hefði ákveðið, enda kallaði það á að þeir legðu sérfræðilegt mat á forsendur, sem löggjafinn hefði mælt fyrir um að tryggingalæknir hjá T skyldi meta. Var þessum kröfum því vísað sjálfkrafa frá héraðsdómi. Talið var að sömu sjónarmið ættu við um kröfu Á um að T bæri að greiða henni umönnunargreiðslur miðað við að sonur hennar væri metinn í 4. flokk samkvæmt 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997 vegna tímabilsins frá 1. febrúar 2002 og þangað til sonur hennar var metinn í þann flokk 1. mars 2003, en á þá kröfu hafði verið fallist í héraðsdómi. Þeirri kröfu var því einnig vísað frá héraðsdómi.

 

Dómur Hæstaréttar.

Mál þetta dæma hæstaréttardómararnir Guðrún Erlendsdóttir, Árni Kolbeinsson og Garðar Gíslason.

Aðaláfrýjandi skaut málinu til Hæstaréttar 18. maí 2005 og krefst þess aðallega að gagnáfrýjandi greiði sér 1.721.010 krónur, en til vara 1.207.306 krónur, með nánar tilgreindum dráttarvöxtum frá 1. febrúar 2002 til greiðsludags. Til þrautavara krefst hún þess að gagnáfrýjandi greiði sér 693.606 krónur með nánar tilgreindum dráttarvöxtum frá 1. febrúar 2002 til greiðsludags, en að héraðsdómur verði staðfestur ella. Hún krefst og málskostnaðar fyrir Hæstarétti án tillits til gjafsóknar sem henni hefur verið veitt.

Gagnáfrýjandi áfrýjaði héraðsdómi 27. júlí 2005 og krefst þess aðallega að hann verði sýknaður af kröfum aðaláfrýjanda og honum dæmdur málskostnaður í héraði og fyrir Hæstarétti. Til vara krefst hann þess að bætur verði lækkaðar og málskostnaður verði þá látinn niður falla.

Svo sem í héraðsdómi greinir höfðaði aðaláfrýjandi mál þetta til heimtu umönnunargreiðslna frá gagnáfrýjanda. Hún gerði sömu kröfur og hún gerir nú, sem miðast við flokka umönnunar samkvæmt reglugerð, auk þeirrar kröfu til þrautaþrautavara, sem héraðsdómur féllst á. Þar var fallist á með gagnáfrýjanda, að þær aðferðir sem beitt hafi verið við að ákveða umönnunargreiðslur hafi verið lögmætar og að ekki verði annað séð en þeim hafi verið beitt þegar aðaláfrýjanda hafi verið ákveðnar þessar greiðslur. Þannig séu ekki forsendur fyrir því að lögum að dómur endurskoði þetta mat stjórnvaldsins. Allt að einu féllst héraðsdómur á að aðaláfrýjandi skyldi fá umönnunargreiðslur samkvæmt 4. flokki frá 1. febrúar 2002 til 1. mars 2003, andstætt mati gagnáfrýjanda.

Eins og rakið er í héraðsdómi er í 4. gr. laga nr. 118/1993 um félagslega aðstoð kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna, sem dveljast í heimahúsi eða á sjúkrahúsi ef andleg eða líkamleg hömlun barns hefur í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Í ákvæðinu kemur fram að tryggingalæknar skuli meta þörf samkvæmt ákvæðinu og að um framkvæmd þess fari eftir reglugerð sem ráherra setur. Í 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997 um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna með síðari breytingum er fjallað um þau atriði sem tryggingalækni ber að taka mið af við ákvörðun umönnunargreiðslna. Samkvæmt greininni ráðast greiðslur vegna sjúkra barna annars vegar af eðli þess sjúkdóms, sem um ræðir, og er sjúkdómsstigum skipt í fimm flokka, og hins vegar af umönnunarþörf, sem skipt er í fjögur stig. Í umönnunarmati vegna sonar aðaláfrýjanda frá 12. júní 2003 og 22. desember sama ár var sjúkdómsstig hans ákveðið í 4. flokk frá 1. mars 2003 til 31. janúar 2005. Voru umönnunargreiðslur til aðaláfrýjanda því ákveðnar 25% af hámarksgreiðslum samkvæmt 5. gr. reglugerðarinnar. Með nýrri ákvörðun snemma árs 2005 var gildistími þessa mats framlengdur til janúarloka 2008.

Aðaláfrýjandi byggir málatilbúnað sinn ekki á því að þeir annmarkar, sem hún telur að séu á umönnunarmati sonar hennar, eigi að leiða til ógildingar á ákvörðun gagnáfrýjanda, heldur krefst hún þess að gagnáfrýjandi greiði sér tiltekna fjárhæð miðað við forsendur 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997. Ef fallist yrði á aðal-, vara- eða þrautavarakröfu aðaláfrýjanda þyrfti dómstóll að leggja mat á að hvaða marki sjúkdómurinn, sem sonur hennar er haldinn, hefur í för með sér útgjöld og umönnun eða gæslu, sbr. 4. gr. laga nr. 118/1993, að teknu tilliti til 5. gr. reglugerðar 504/1997. Þó að dómstólar séu bærir samkvæmt 60. gr. stjórnarskrárinnar til að fjalla um lögmæti ákvarðana um umönnunargreiðslur verður ekki talið að það sé á valdsviði þeirra að kveða á um að gagnáfrýjanda beri að greiða hærri greiðslur en Tryggingastofnun ríkisins hefur ákveðið að inna skuli af hendi, enda kallar það á að dómstóll leggi sérfræðilegt mat á forsendur, sem löggjafinn hefur mælt fyrir um að tryggingalæknir hjá gagnáfrýjanda skuli meta. Samkvæmt þessu verður að vísa aðal-, vara- og þrautavarakröfu aðaláfrýjanda sjálfkrafa frá héraðsdómi, sbr. 1. mgr. 24. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála.

Í dómi héraðsdóms var fallist á kröfu aðaláfrýjanda um að hún ætti rétt á umönnunargreiðslum miðað við að sonur hennar væri metinn í 4. flokk samkvæmt 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997 vegna tímabilsins frá 1. febrúar 2002 til 1. mars 2003. Eins og rakið hefur verið liggur fyrir mat tryggingalæknis um að umönnunarbætur samkvæmt 4. flokki skyldi greiða frá og með 1. mars 2003. Málsástæður aðaláfrýjanda fyrir þessari kröfu eru að ekki hafi orðið neinar breytingar á sjúkdómi og umönnunarþörf sonar hennar við þessi tímamörk þannig að sömu sjónarmið eigi við um stöðu hans fyrir og eftir 1. mars 2003. Eins og fyrstu þrjár kröfur aðaláfrýjanda kallar þessi krafa og málsástæður fyrir henni á það að dómstóll leggi sérfræðilegt mat á forsendur, sem löggjafinn hefur mælt fyrir um að tryggingalæknir hjá gagnáfrýjanda skuli meta. Því verður með sömu rökum að vísa þessari kröfu einnig frá héraðsdómi.

Rétt er að málskostnaður í héraði og fyrir Hæstarétti falli niður. Gjafsóknarkostnaður aðaláfrýjanda í héraði fyrir Hæstarétti greiðist úr ríkissjóði eins og nánar greinir í dómsorði.

Dómsorð:

Kröfum aðaláfrýjanda, Ásdísar Jónsdóttur, á hendur gagnáfrýjanda, Tryggingastofnun ríkisins, er sjálfkrafa vísað frá héraðsdómi.

Málskostnaður fellur niður í héraði og fyrir Hæstarétti. Gjafsóknarkostnaður aðaláfrýjanda í héraði og fyrir Hæstarétti greiðist úr ríkissjóði, þar með talin málflutningsþóknun lögmanns hennar á báðum dómstigum, samtals 620.000 krónur.

 

 

Dómur Héraðsdóms Reykjavíkur 9. desember 2004.

I

Mál þetta sem dómtekið var 29. nóvember sl. höfðaði Ásdís Jónsdóttir kt. 121062-3729, Furuhlíð 12, Hafnarfirði, gegn heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra Jóni Kristjánssyni f.h. Tryggingastofnunar ríkisins, kt. 660269-2669, Laugavegi 114, Reykjavík með stefnu birtri 29. júní 2004.

Dómkröfur stefnanda eru þær aðallega að stefndi verði dæmdur til greiðslu kröfu að fjárhæð kr. 1.721.010 ásamt dráttarvöxtum skv. III. kafla vaxtalaga nr. 38/2001 með síðari breytingum af kr. 79.960 frá 1. febrúar 2002 til 1. mars 2002, en af kr. 159.920 frá þeim degi til 1. apríl 2002, en af kr. 239.880 frá þeim degi til 1. maí 2002, en af kr. 319.840 frá þeim degi til 1. júní 2002, en af kr. 399.800 frá þeim degi til 1. júlí 2002, en af kr. 479.760 frá þeim degi til 1. október 2002, en af kr. 559.720 frá þeim degi til 1. nóvember 2002, en af kr. 639.680 frá þeim degi til 1. desember 2002, en af kr. 719.640 frá þeim degi til 1. mars 2003, en af kr. 781.529 frá þeim degi til 1. apríl 2003, en af kr. 843.419 frá þeim degi til 1. maí 2003, en af kr. 905.308 frá þeim degi til 1. júní 2003, en af kr. 967.197 frá þeim degi til 1. júlí 2003, en af kr. 1.029.086 frá þeim degi til 1. ágúst 2003, en af kr. 1.090.976 frá þeim degi til 1. september 2003, en af kr. 1.152.865 frá þeim degi til 1. október 2003, en af kr. 1.214.754 frá þeim degi til 1. nóvember 2003, en af kr. 1.276.643 frá þeim degi til 1. desember 2003, en af kr. 1.338.533 frá þeim degi til 1. janúar 2004, en af kr. 1.402.279 frá þeim degi til 1. febrúar 2004, en af kr. 1.466.025 frá þeim degi til 1. mars 2004, en af kr. 1.529.771 frá þeim degi til 1. apríl 2004, en af kr. 1.593.518 frá þeim degi til 1. maí 2004, en af kr. 1.657.264 frá þeim degi til 1. júní 2004, en af stefnufjárhæðinni frá þeim degi til greiðsludags.

Til vara að stefndi verði dæmdur til greiðslu kröfu að fjárhæð kr. 1.207.306 ásamt dráttarvöxtum skv. III. kafla vaxtalaga nr. 38/2001 með síðari breytingum af kr. 59.970 frá 1. febrúar 2002 til 1. mars 2002, en af kr. 119.940 frá þeim degi til 1. apríl 2002, en af kr. 179.910 frá þeim degi til 1. maí 2002, en af kr. 239.880 frá þeim degi til 1. júní 2002, en af kr. 299.850 frá þeim degi til 1. júlí 2002, en af kr. 359.820 frá þeim degi til 1. október 2002, en af kr. 419.790 frá þeim degi til 1. nóvember 2002, en af kr. 479.760 frá þeim degi til 1. desember 2002, en af kr. 539.730 frá þeim degi til 1. mars 2003, en kr. 580.989 frá þeim degi til 1. apríl 2003, en af kr. 622.249 frá þeim degi til 1. maí 2003, en af kr. 663.508 frá þeim degi til 1. júní 2003, en af kr. 704.767 frá þeim degi til 1. júlí 2003, en af kr. 746.026 frá þeim degi til 1. ágúst 2003, en af kr. 787.286 frá þeim degi til 1. september 2003, en af kr. 828.545 frá þeim degi til 1. október 2003, en af kr. 869.804 frá þeim degi til 1. nóvember 2003, en af kr. 911.063 frá þeim degi til 1. desember 2003, en af kr. 952.323 frá þeim degi til 1. janúar 2004, en af kr. 994.820 frá þeim degi til 1.febrúar 2004, en af kr. 1.037.317 frá þeim degi til 1. mars 2004, en af kr. 1.079.814 frá þeim degi til 1. apríl 2004, en af kr. 1.122.312 frá þeim degi til 1. maí 2004, en af kr. 1.164.809 frá þeim degi til 1. júní 2004, en af stefnufjárhæðinni frá þeim degi til greiðsludags.

Til þrautavara að stefndi verði dæmdur til greiðslu kröfu að fjárhæð kr. 693.606 ásamt dráttarvöxtum skv. III. kafla vaxtalaga nr. 38/2001 með síðari breytingum af kr. 39.980 frá 1. febrúar 2002 til 1. mars 2002, en af kr. 79.960 frá þeim degi til 1. apríl 2002, en af kr. 119.940 frá þeim degi til 1. maí 2002, en af kr. 159.920 frá þeim degi til 1. júní 2002, en af kr. 199.900 frá þeim degi til 1. júlí 2002, en af kr. 239.880 frá þeim degi til 1. október 2002, en af kr. 279.860 frá þeim degi til 1. nóvember 2002, en af kr. 319.840 frá þeim degi til 1. desember 2002, en af kr. 359.820 frá þeim degi til 1. mars 2003, en af kr. 380.450 frá þeim degi til 1. apríl 2003, en af kr. 401.079 frá þeim degi til 1. maí 2003, en af kr. 421.709 frá þeim degi til 1. júní 2003, en af kr. 442.338 frá þeim degi til 1. júlí 2003, en af kr. 462.968 frá þeim degi til 1. ágúst 2003, en af kr. 483.597 frá þeim degi til 1. september 2003, en af kr. 504.227 frá þeim degi til 1. október 2003, en af kr. 524.856 frá þeim degi til 1. nóvember 2003, en af kr. 545.486 frá þeim degi til 1. desember 2003, en af kr. 566.115 frá þeim degi til 1. janúar 2004, en af kr. 587.364 frá þeim degi til 1. febrúar 2004, en af kr. 608.612 frá þeim degi til 1. mars 2004, en af kr. 629.861 frá þeim degi til 1. apríl 2004, en af kr. 651.109 frá þeim degi til 1. maí 2004, en af kr. 672.358 frá þeim degi til 1. júní 2004, en af stefnufjárhæðinni frá þeim degi til greiðsludags.

Til þrautaþrautavara að stefndi verði dæmdur til greiðslu kröfu að fjárhæð kr. 179.910 ásamt dráttarvöxtum skv. III. kafla vaxtalaga nr. 38/2001 með síðari breytingum af kr. 19.990 frá 1. febrúar 2002 til 1. mars 2002, en af kr. 39.980 frá þeim degi til 1. apríl 2002, en af kr. 59.970 frá þeim degi til 1. maí 2002, en af kr. 79.960 frá þeim degi til 1. júní 2002, en af kr. 99.950 frá þeim degi til 1. júlí 2002, en af kr. 119.940 frá þeim degi til 1. október 2002, en af kr. 139.930 frá þeim degi til 1. nóvember 2002, en af kr. 159.920 frá þeim degi til 1. desember 2002, en af stefnufjárhæðinni frá þeim degi til greiðsludags.

Þá krefst stefnandi málskostnaðar úr hendi stefnda, eins og málið væri eigi gjafsóknarmál, að viðbættum virðisaukaskatti 24,5%.

Dómkröfur stefnda eru þær aðallega að hann verði sýknaður af öllum kröfum stefnanda og að stefnandi verði dæmd til að greiða málskostnað að mati réttarins. Til vara að stefnukrafa verði lækkuð verulega og að málskostnaður verði felldur niður.

II

Í máli þessu gerir stefnandi kröfu um það að stefndi verði dæmdur til að greiða  fullar umönnunargreiðslur, eða aðrar lægri, samkvæmt 4. gr. laga nr. 118/1993 um félagslega aðstoð, vegna langvarandi veikinda sonar síns.

III

Stefnandi eignaðist soninn Birki Emil Thor-Björnsson hinn 31. janúar 2001. Fram kemur í vottorði Gests Pálssonar, læknis á vökudeild Barnaspítala Hringsins, dags. 9. febrúar 2001, sem hann gefur vegna umsóknar um fjárhagslega aðstoð vegna fatlaðra og langveikra barna, eftirfarandi almenn heilsufars- og sjúkrasaga:

„Nýfætt sveinbarn, fyrsta barn móðurinnar, IVF, gekk með tvíbura en annar dó á meðgöngu. Blæðing á meðgöngu, vottur af sykursýki, hratt vaxandi leg síðustu vikurnar fyrir fæðingu, macrosomina. Barnið var tekið með keisaraskurði, vægir öndunarerfiðleikar í byrjun og hypoglycemia, þungburi sem vóg 4.728 g apgar 7 eftir 1 og 9 eftir 5 mín. Við skoðun kom í ljós pre auliculer separ báðum megin og einnig sinus hægra megin. Eyrun töluvert framarlega staðsett og róteruð. CT af höfði leiddi í ljós lokaðan eyrnagang hægra megin en er eðlilega loftun og innra eyra að því er virtist eðlilegt. Ómskoðun á hjarta leiddi í ljós VSD en var annars eðlileg. Litningar eðlilegar og enga galla að sjá á lungum, nýrum, né hrygg. Ljóst þykir að um svokallað Goldenhar´s syndrome er að ræða. Drengnum verður fylgt eftir af Hróðmari Helgasyni barnahjartalækni, Kristleifi Kristjánssyni hvað þroska varðar og auk þess Ingibjörgu Hinriksdóttur HNE lækni sem mun rannsaka drenginn hvað heyrnina varðar, trúlega með heilastofnsmælingu.“ 

 

Hinn 15. maí 2001 sótti stefnandi og faðir drengsins um umönnunarbætur og fór umönnunarmat fram 28. maí 2001. Það framkvæmdi Ingibjörg Georgsdóttir tryggingalæknir. Hún framkvæmdi einnig þau umönnunarmöt er síðar verður getið. Í umsókninni er lýsing á sérstakri umönnun, gæslu og tilfinnanlegum útgjöldum og er hún svohljóðandi:

„Tíð eftirlit hjá hjartalækni, háls-, nef- og eyrnalækni, lýtalækni, þarf aðgerðir erlendis á eyra, þarf aðgerðir á andliti vegna sepa og fistla fyrir 1 árs aldur. Átt erfitt með að drekka, vegna slapprar tungu. Blánar við áreynslu.“

 

Í upphafi matsins er rakið nokkuð af því sem fram kemur í vottorði Gests Pálssonar læknis. Síðan segir í vottorðinu:

„Fæðingarorlofi móður hafði verið framlengt um níu daga vegna samfelldrar sjúkrahússdvalar barns eftir fæðingu og síðar um þrjá mánuði vegna alvarlegs sjúkleika barns. Á sama tíma er ekki heimilt að meta umönnunargreiðslur. Þegar greiðslum lýkur í fæðingarorlofi þarf að fara fram endurskoðun m.t.t. umönnunargreiðslna. Hér er um að ræða barn sem þarf meðferð í heimahúsi og á sjúkrahúsi vegna víðþættra meðfæddra vandamála.

Flokkur 5, 0% frá 01.02.2001 til 31.01.2002

Endurmat fari fram  01.2002.“ 

 

Hinn 10.1.2002 framkvæmdi læknirinn nýtt umönnunarmat. Þá lá fyrir umsókn móður um umönnunarbætur, dags. 10.12.2001, og nýtt vottorð Gests Pálssonar barnalæknis dagsett 3.1.2002. Í vottorði læknisins er lýst sömu sjúkdómseinkennum og í vottorði hans frá 9.2.2001. Til viðbótar segir í vottorðinu eftirfarandi:

„Drengnum fer vel fram, þroskast vel. Var innlagður fyrst eftir fæðingu og aftur nú í september sl. fyrir uppvinnslu fyrir aðgerð á andliti, trúlega í Boston á næsta ári þar sem kominn er strengur í andlitið og asymmetria þess vegna en enn hefur hann ekki gengist undir aðgerð vegna preauiculer sepa og fistla.“

 

Í umsókn móður er gefin lýsing á sérstakri umönnun, gæslu og tilfinnanlegum útgjöldum og segir þar um eftirfarandi:

„Er í eftirliti hjá háls, nef og eyrnalækni og augnlækni. Bíður nú eftir aðgerð í USA sem getur orðið nú hvenær sem er fyrir eins árs afmælið.“  

 

Umönnunarmat læknisins er svohljóðandi:

„Vandamál: Meðfætt heilkenni og op á milli hjartahvolfa. Fyrsta mat tryggingalæknis var dagsett 28.05.2001. Í vottorði Gests Pálssonar læknis dagsettu 03.01.2002 er skýrt frá því að þessi ársgamli drengur hafi greinst með Goldenhar-heilkenni og tvo litla VSD hjartagalla. Honum fer vel fram og þroskast hann vel. Rannsóknir fóru fram á sjúkrahúsi skömmu eftir fæðingu og aftur í september og fyrirhuguð aðgerð er á næsta ári erlendis. Á umsóknareyðublaði foreldra kemur fram að drengurinn þarf eftirlit sérfræðinga en bíður eftir aðgerð. Hér er um að ræða barn sem þarf eftirlit sérfræðinga vegna fjölþætts heilsuvanda. Engin heimild er til þess að meta umönnunargreiðslur m.v. fyrirliggjandi upplýsingar. Í tengslum við aðgerðir síðar meir er heimilt að meta tímabundnar umönnunargreiðslur.

Flokkur 5, 0% frá 01.02.2002 til 31.01.2005

Endurmat fari fram 01.2005.“

 

Hinn 19. júní 2002 framkvæmir læknirinn enn umönnunarmat og segir þar svo:

„Borist hefur vottorð Gests Pálssonar læknis varðandi fyrirhugaða aðgerð drengsins á Barnaspítalanum í Boston í ágúst næstkomandi. Metnar verða tímabundnar umönnunargreiðslur í tvo mánuði vegna þessa. Hér er um að ræða barn sem þarf meðferð á sjúkrahúsi vegna meðfædds vands.

Flokkur 1, 100% frá 01.08.2002 til 30.09.2002

Flokkur 5, 0% frá 1.10.2002 til 31l01l2005

Endurmat fari fram 01.2005.“

 

Hinn 12.11.2002 framkvæmir læknirinn aftur umönnunarmat og segir þar svo:

„Borist hefur vottorð Gests Pálssonar læknis dagsett 01.11.2002 með upplýsingum um fyrirhugaða aðgerð drengsins í Boston í janúar n.k. með ósk um umönnunargreiðslur tímabundið. Fallist er á þau tilmæli. Hér er um að ræða barn sem þarf meðferð í heimahúsi og á sjúkrahúsi vegna meðfædds vanda. Umönnunargreiðslur verða metnar tímabundið í tvo mánuði.

Flokkur 1, 100% frá 01.01.2003 til 28.02.2003

Flokkur 5, 0% frá 01.03.2003 til 31.01.2005

Endurmat fari fram 01.2005.“

 

Hinn 12.6.2003 framkvæmir læknirinn umönnunarmat, en áður hafði henni borist bréf Gests Pálssonar læknis, sem hann sendi einnig Félagsþjónustu Mosfellsbæjar. Læknirinn segir móður ekki hafa lagt fram nýja umsókn um umönnunargreiðslur og stefndi hafi ekki óskað eftir umsókn. Bréf Gests Pálssonar læknis er svohljóðandi:

„Undirritaður finnur sig knúinn til að skrifa ykkur báðum bréf vegna Birkis Emils og Ásdísar. Ásdísi, sem er hjúkrunarfræðingur og starfað hefur á barnadeild, hefi ég þekkt um nokkurn tíma og reynt hana af góðu einu. Hún eignaðist drenginn Birki Emil í lok janúar 2001 hér á Landspítalanum. Drengurinn reyndist hafa meðfædda galla, svokallað Goldenhar´s syndrome, fyrst og fremst galla í andliti og eyrum en einnig hjartagalla. Vegna þessa var hann innlagður á vökudeild þar sem undirritaður starfar enn sem læknir.

Drengurinn hefur tvívegis gengist undir stórar aðgerðir í Bandaríkjunum, þ.e.a.s. í Boston, í ágúst 2002 og í janúar 2003. Auk þessa hefur hann verið áberandi viðkvæmur, þolað illa samneyti við önnur börn þar sem hann hefur fengið síendurteknar sýkingar, sem þó hafa ekki verið það slæmar að hann hafi þurft að leggjast inn á sjúkrahús. Þetta hefur orðið til þess að Ásdís hefur ekki átt möguleika á að starfa utan heimilisins. Auk þessa hafa foreldrar drengsins skilið og ofan á það hefur móðir Ásdísar fengið krabbamein og því ekki getað reynst henni sú stoð sem áður var, en að móður sinni undanskilinni á Ásdís enga ættingja sem rétt geta henni hjálparhönd. Ásdís hefur engar tekjur og getur vart séð sér farborða. Hún er nú í þann mund að flytja inn á heimii móður sinnar, þar sem hún hefur ekki efni á að leigja sér íbúð.

Þannig má ljóst vera að Ásdís gengur nú í gegnum mjög erfiða tíma og að hún þarf tímabundinn fjárhagslegan stuðning frá Mosfellsbæ, sem ætla mætti í u.þ.b. eitt ár og einnig tímabundna aðstoð vegna barnsins frá TR.

Undirritaður vill taka fram, að hann leggur ekki í vana sinn að skrifa bréf sem þetta og minnist ég þess reyndar ekki að hafa gert um það sl. áratug. Þar sem hér er um undantekningartilvik að ræða fer ég vinsamlegast fram á að mark verði tekið á þessum skrifum og Ásdísi verði veitt tímabundin aðstoð á meðan hún kemst í gegnum þetta erfiðleikatímabil.“

 

Umönnunarmatið 12.6.2003 er svohljóðandi:

„Breyting: Borist hefur bréf Gests Pálssonar læknis varðandi veikindi þessa litla drengs sem hefur gengist undir aðgerðir erlendis vegna Goldenhare heilkennis. Miklir erfiðleikar eru í fjölskyldu drengsins og fer Gestur fram á endurskoðun umönnunarmats.

Hér er um að ræða barn sem þarf meðferð í heimahúsi vegna meðfædds vanda.

Umönnunargreiðslur verða metnar tímabundið til þriggja ára aldurs drengsins en þá tekur við áframhaldandi mat með umönnunarkorti en án greiðslna.

Flokkur 4, 25% frá 01.03.2003 tíl 31.01.2004

Flokkur 5, 0% frá 01.02.2004 til 31.01.2008

Endurmat fari fram 01.2008.“

 

Þá framkvæmdi læknirinn umönnunarmat 22. desember 2003 og lá þá fyrir tölvubréf Gests Pálssonar læknis. Ekki verður séð að það bréf hafi verið lagt fram í málinu. Í þetta skipti lagði móðir ekki heldur fram nýja umsókn um umönnunargreiðslur og stefndi óskaði ekki eftir umsókn.

Umönnunarmatið er svohljóðandi:

„Breyting. Borist hefur bréf Gests Pálssonar læknis varðandi veikindi drengsins með tilmælum um framlengingu með umönnunarmati með umönnunargreiðslum enn um sinn. Fallist er á þau tilmæli og mati með greiðslum framlengt til fjögurra ára aldurs en þá tekur við mat án greiðslna.

Hér er um að ræða barn sem glímir við meðfæddan vanda.

Flokkur 4, 25% frá 01.02.2004 til 31.01.2005

Flokkur 5, 0% frá 01.02.2005 til 31.01.2008

Endurmat fari fram 01.2008.“

 

Stefnandi kom fyrir dóminn og lýsti þeirri daglegu umönnun sem syni hennar væri nauðsynleg. Hún væri í því fólgin að fylgjast stöðugt með drengnum, en af honum mætti ekki líta. Hann væri dettinn en mætti ekki verða fyrir höggi eða byltu sem kæmi á andlitið því að þar lægju taugar grunnt. Áverki á andlitið gæti leitt til lömunar. Frá upphafi hafi verið erfitt að næra drenginn og gengi það enn upp og ofan. Kjálkar hans væru gallaðir og tyggingarvöðvar rýrir, sem leiddi til þess að hann ætti erfitt með að tyggja. Eins vantaði munnvatnskirtla sem áhrif hefði á tyggingu og leiddi einnig til mikillar tannhirðu. Drengurinn nærðist aðallega á mjúkri fæðu og enn hefði hún hann á brjósti að læknisráði til þess að hann þyrfti ekki að fá næringu í æð. Drengurinn hefði væga öndunarerfiðleika.

Stefnandi kvaðst vera barnahjúkrunarfræðingur að mennt og vera í ágætu samstarfi við lækna um umönnun drengsins. Hún hefði hjúkrað honum í heimahúsi sem gert hefði það að verkum að hann hefði ekki þurft að leggjast inn á sjúkrahús sem annars hefði orðið. Drengurinn hefði oft verið veikur og fengið háan hita en síðastliðið sumar hefði það þó lagast. Drengurinn hefði byrjað á leikskóla í september síðastliðið haust þar sem hann væri frá kl. 8-14 og hefði það gengið vonum framar. Hann hefði þó veikst síðan þrisvar, fjórum sinnum, einu sinni í hálfan mánuð, og þurft að vera heima. Drengurinn hefði ekki byrjað á leikskóla fyrr samkvæmt ráðleggingum lækna því að ónæmiskerfið væri lélegt, sem hefði þó lagast. Drengurinn notaði hjálm til varnar höfði og andliti og fengi sérstakan stuðning og eftirlit í leikskólanum. Drengurinn þyrfti stanslausa þjálfun til að halda líkamlegri færni og fengi hann nú þjálfun af því tagi í leikskólanum. Stefnandi sagði andlegan þroska drengsins vera mjög góðan.

Ingibjörg Georgsdóttir læknir kom fyrir dóminn. Hún kvaðst hafa sérhæft sig í barna- og nýburalækningum. Hún hefði starfað hjá stefnda síðan 1995 og aðalstarf sitt hefði verið að framkvæma möt. Þegar umönnunarmat vegna langveikra barna sé framkvæmt þurfti tvennt að liggja fyrir, umsókn frá foreldri og læknisvottorð. Gjarnan sé einnig leitað til félagsráðgjafa sjúkrahúsanna og félagsþjónustu eftir því sem við eigi. Börnin væru aldrei skoðuð í Tryggingastofnuninni. Matið væri þannig byggt á aðsendum gögnum frá foreldrum og læknum. Ingibjörg kvað þá flokkun sem notuð væri við mat á umönnunargreiðslum hafa verið lítið breytta allt frá árinu 1993. Skilyrðin sem flokkunin byggðist á væru býsna ströng. Við umönnunarmatið 10.1.2002 hefði legið fyrir að sum þeirra vandamála sem í upphafi var glímt við vegna sonar stefnanda hefðu verið að baki en auðvitað ekki öll. Sitt mat hefði verið að í læknisvottorðinu kvæði við annan tón en í upphaflega vottorði læknis og barnið þroskaðist vel og eðlilega. Engin sérstök meðferð hefði verið í gangi en auðvitað hefði barnið þurft sína umönnun og meðferð eins og önnur lítil börn. Hún hefði ekki séð að upplýsingar væru um að alvarleg vandamál væru á ferðinni og þess vegna hefði matið verið samkvæmt 5. flokki. Áður en umönnunarmatið 12.6.2003 fór fram hefði Gestur Pálsson læknir ýtt verulega á eftir því að stefnandi fengi umönnunargreiðslur. Ingibjörg kvaðst hafa ráðlagt að stefnanda yrði vísað til Kristínar Friðriksdóttur, félagsráðgjafa hjá stefnda, og þær myndu hjálpast að við að leiða málið betur fram. Ljóst hafi verið að stefnandi hefði ekki verið að vinna og ekki haft neina framfærslu. Á þessum tíma hafi þær Kristín talið að umönnunarþörf drengsins væri svipuð því og þegar um börn væri að ræða sem hefðu skarð í vör eða góm eða önnur svipuð vandamál er gerði þeim erfitt að nærast. Umönnunarmatið hefði þá verið endurskoðað og 4. flokkur metinn. Félagsráðgjafinn hefði í framhaldi af því skrifað félagsþjónustu í Mosfellsbæ og mælt með því að endurskoðuð yrði synjun um félagslegar greiðslur til stefnanda. Þeirri málaleitan hefði einnig verið synjað. Þegar það hafi legið fyrir hafi fátt verið í stöðunni að gera og segja megi að það hefði verið skynsamlegt að skoða málið frá upphafi í því ljósi að drengurinn væri svipaður börnum með skarð í vör eða góm. Til að fá umönnunargreiðslur þyrfti að uppfylla þrjú skilyrði; læknisfræðileg skilyrði þurfi að liggja fyrir, þörf fyrir sérstaka umönnun sem sérstök útgjöld væru samfara. Það að hafa ekki tekjur flokkaðist ekki til útgjalda vegna barns, en það væri skilningur úrskurðarnefndar almannatrygginga, sem væri þrengri en verið hefði hjá stefnda áður en úrskurðir nefndarinnar gengu á árunum 2000-2001.

IV

Rétt þykir að rekja sérstaklega forsögu 4. gr. laga nr. 118/1993 um félagslega aðstoð eins og hún nú hljóðar, en stefnandi byggir kröfur sínar á þeirri grein laganna.

Með lögum nr. 79/1991 var nýrri grein, 13. gr. bætt við lög nr. 67/1971 um almannatryggingar sem hafði m.a. að geyma svohljóðandi ákvæði:     

„Greiða skal framfærendum fatlaðra og sjúkra barna, sem dveljast í heimahúsi, styrk, allt að 9.092 kr., eða umönnunarbætur, allt að 47.111 kr. á mánuði ef andleg eða líkamleg hömlun barns hefur í för með sér tilfinnanleg útgjöld eða sérstaka umönnun eða gæslu. Tryggingastofnun ríkisins úrskurðar og annast greiðslu styrks og umönnunarbóta, að fengnum tillögum svæðisstjórna, samkvæmt lögum um málefni fatlaðra. ... Um framkvæmd greinarinnar fer eftir reglugerð sem heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra setur í samráði við félgsmálaráðherra að fengnum tillögum tryggingaráðs.“ 

 

Þessar greiðslu komu í stað fjárhagsaðstoðar samkvæmt lögum nr. 41/1983 um málefni fatlaðra og barnaörorku samkvæmt lögum nr. 67/1991 um almannatryggingar.

Þegar lög nr. 118/1993 um félagslega aðstoð voru sett var ákvæði um umönnunarbætur  tekið upp í 4. gr. þeirra. Í athugasemdum með greininni er sagt að hún sé samhljóða 13. gr. almannatryggingalaga, sem er ekki alls kostar rétt, en samsvarandi ákvæði í lögum nr. 118/1993 þeim ákvæðum í 13. gr. almannatryggingalaga, sem að framan eru rakin, eru svohljóðandi:

„Heimilt er að greiða framfærendum fatlaðra og sjúkra barna, sem dveljast í heimahúsi, eða á sjúkrahúsi um stundarsakir, styrk, allt að 9.247 kr., eða umönnunarbætur, allt að 47.912 kr., á mánuði ef andleg eða líkamleg hömlun barns hefur í för með sér tilfinnanleg útgjöld eða sérstaka umönnun eða gæslu. Tryggingastofnun ríkisins úrskurðar og annast greiðslu styrks og umönnunarbóta að fengnum tillögum svæðisstjórna samkvæmt lögum um málefni fatlaðra ef um fatlað barn er að ræða. ... Um framkvæmd greinarinnar fer eftir reglugerð sem heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra setur í samráði við félagsmálaráðherra að fengnum tillögum tryggingaráðs.“

 

Hér er tekið fram í lögunum að heimilt sé að greiða, en áður var það skylt, og eins má greiða fyrir dvöl á sjúkrahúsi um stundarsakir. Í báðum ákvæðunum er sett að skilyrði að andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld eða sérstaka umönnun eða gæslu.

Með lögum nr. 92/1997 var 4. gr. laga nr. 118/1993 breytt og varð lagagreinin svohljóðandi:

„Tryggingastofnun er heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna, sem dveljast í heimahúsi eða á sjúkrahúsi, allt að 53.840 kr. á mánuði og/eða taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hefur í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Heimilt er að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna má við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna má við geðræna sjúkdóma. ... Tryggingalæknar meta þörf samkvæmt ákvæði þessu. Um framkvæmd ákvæðis þessa fer eftir reglugerð sem heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra setur að fengnum tillögum tryggingaráðs.“

 

Með lögum nr. 60/1999 var 4. gr. breytt lítillega en óþarft þykir að rekja þá  breytingu.

Í greinargerð með breytingarlögum nr. 92/1997 er ekki vikið sérstaklega að því hvers vegna breytt er orðalaginu „ef andleg eða líkamleg hömlun barns hefur í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu“ frá því sem áður hafði verið þ.e. að í stað orðsins og kom orðið eða.

Í reglugerð nr. 504/1997 um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna með áorðnum breytingum samkvæmt reglugerðum nr. 229/2000 og 130/2001 segir svo í 1. gr.:

„Heimilt er að veita framfærendum fatlaðra og langveikra barna aðstoð frá Tryggingastofnun ríkisins, ef sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hefur í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Einnig er heimilt að veita aðstoð til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik og barna með hegðunarvandamál.“

 

Í 5. gr. reglugerðarinnar eru skilgreiningar á fötlunar- og sjúkdómsstigi og er í  II. kafla greinarinnar kveðið á um flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna. Þar segir:

„fl. 1. Börn, sem þurfa langvarandi vistun á sjúkrahúsi eða hjúkrun í heimahúsi og yfirsetu foreldris vegna alvarlegra og langvarandi sjúkdóma, t.d. börn með illkynja sjúkdóma.

fl. 2. Börn, sem þurfa tíðar sjúkrahúsinnlagnir og meðferð í heimahúsi vegna alvarlegra og langvarandi sjúkdóma, t.d. alvarlegra nýrna-, lungna- eða lifrarsjúkdóma, sem krefjast ónæmisbælandi meðferðar og alvarlegra hjartasjúkdóma.

fl. 3. Börn, sem þurfa innlagnir á sjúkrahús og meðferð í heimahúsi vegna alvarlegra og langvarandi sjúkdóma, t.d. börn með alvarlega bæklunarsjúkdóma, innkirtla- og efnaskiptasjúkdóma, meltingarfærasjúkdóma og geðsjúkdóma.

fl. 4. Börn, sem þurfa fyrst og fremst meðferð í heimahúsi og aðstoð vegna hjálpartækja, t.d. börn með bæklunarsjúkdóma, sem koma til aðgerða á nokkrum árum, börn með stomapoka, þvagleggi, eða sem þurfa reglulegar lyfjagjafir í sprautuformi.

fl. 5. Börn, sem þurfa reglulegar lyfjagjafir um munn, nef og húð og eftirlit sérfræðinga, t.d. börn með astma, excem eða ofnæmi.“

 

Síðan segir í reglugerðinni að umönnunargreiðslur miðist við eftirfarandi töflu og taki mið af umönnunarþyngd. Ekki þykir ástæða til að taka þessa töflu upp í dóminn, enda hvorki deilt um fjárhæðir í stefnukröfum né útreikning þeirra. Rétt er þó að taka fram að hæstar eru greiðslur samkvæmt 1. flokki og fara síðan lækkandi, en ekkert er greitt samkvæmt 5. flokki.

V

Af hálfu stefnanda er á því byggt að samkvæmt skýru orðalagi 4. gr. laga nr. 118/1993 sé umönnunargreiðslum ætlað að mæta tilfinnanlegum útgjöldum og kostnaði við sérstaka umönnun eða gæslu fatlaðra og langveikra barna. Í reglugerð nr. 504/1997 sé kveðið á um það að með hugtakinu langveikt barn sé átt við það barn  sem þarfnist læknisfræðilegrar meðferðar vegna alvarlegs og/eða langvinns sjúkdóms.

Efni 4. gr. laga nr. 118/1993 hafi verið óbreytt frá því það hafi verið lögbundið. Ekki skipti máli þótt nú standi í lagagreininni að heimild til greiðslna sé bundin því að andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Í upphafi hafi verið kveðið á um það að annað skilyrðið nægði, þ.e. að annað hvort andleg eða líkamleg hömlun barns hefði í för með sér tilfinnanleg útgjöld eða barnið þarfnaðist sérstakrar umönnunar eða gæslu. Ekkert sé að finna í lögskýringargögnum sem bendi til þess að ætlun löggjafans hafi verið að gera á þessu breytingu þótt orðið og hafi verið sett í stað orðsins eða.

Lög nr. 118/1993 séu skýr og stefnandi hafi sýnt fram á að uppfyllt séu skilyrði 4. greinar þeirra. Vandinn sé hins vegar sá að stefndi túlki lögin og reglugerðina of þröngt, en í þá átt hafi úrskurðir úrskurðarnefndar almannatrygginga gengið. Túlkunin virðist fremur byggjast á sjúkdómsgreiningu en mati á því hvort andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og/eða sérstaka umönnun eða gæslu. Þessi túlkun leiði til þess að takist ekki að sjúkdómsgreina barn þannig að það falli inn í flokkunarkerfi reglugerðarinnar verði ekki um neinar greiðslur að ræða, án nokkurs tillits til þess hve mikil útgjöld framfærandans séu eða hve mikla umönnun barnið þurfi. Engin lagastoð sé fyrir því að gera sjúkdómsgreiningu að frumskilyrði fyrir umönnunargreiðslum enda sé í lagatexta ekki kveðið á um neitt slíkt heldur aðeins miðað við að langveiki leiði til tilfinnanlegra útgjalda og/eða sérstakrar umönnunar eða gæslu.

Enginn vafi leiki á því að sonur stefnanda sé haldinn alvarlegum og langvarandi sjúkdómi í skilningi laga nr. 118/1993. Drengurinn eigi erfitt með að tyggja vegna þess að enda á neðri kjálka vanti beggja vegna og verði hann því að nærast á mjúku fæði. Móðir hans hafi hann enn á brjósti. Drengurinn hafi meðfæddan galla á heila, sem eigi eftir að skilgreina. Jafnvægið sé ekki gott og vegna þess að taugar í andliti liggi óeðlilega verði hann að forðast að fá áverka á andlitið. Læknar hafi varað við því að drengurinn sé mikið meðal annarra barna vegna sýkingarhættu. Þá þurfi drengurinn á stöðugri sjúkraþjálfun að halda vegna þess að allur vinstri  helmingur líkamans sé rýrari en sá hægri. Vegna veikindanna þurfi drengurinn á viðvarandi umönnun stefnanda að halda. Hann hafi verið í stanslausri heimahjúkrun og væri stefnandi ekki barnahjúkrunarfræðingur hefði þurft að leggja hann inn á spítala hvað eftir annað. Engin breyting hafi orðið á umönnunarþörf drengsins eftir að fæðingarorlofinu lauk og ástandið hafi verið óbreytt þegar umönnunargreiðslur samkvæmt 4. flokki hafi verið ákveðnar í marsbyrjun 2003. Það hljóti að leiða til þess að stefnandi eigi a.m.k. rétt á greiðslum samkvæmt þeim flokki frá því að fæðingarorlofi hennar lauk. Veikindi drengsins hafi leitt til erfiðra félagslegra aðstæðna móður og gert það að verkum að hún hafi ekki getað stundað vinnu utan heimilis. Tekjutap af þeim sökum verði að meta til útgjalda í skilningi laga nr. 118/1997, en lögin verði ekki túlkuð svo að samkvæmt þeim þurfi að sýna fram á bein fjárútlát vegna veikinda barns.

Enginn vafi leiki á því að heilsa sonar stefnanda sé þannig að hann eigi að falla í 1. flokk reglugerðar nr. 504/1997 og að stefnandi eigi að fá umönnunargreiðslur samkvæmt því. Verði ekki á það fallist eigi drengurinn að falla í 2. eða 3. flokk, en ekki 4. flokk eins og nú sé miðað við.

Af hálfu stefnda er á því byggt að lög nr. 118/1993 kveði á um það að heimilt sé en ekki skylt að ákveða umönnunargreiðslur. Með lögunum sé stefnda falið að meta læknisfræðilegar forsendur greiðslnanna á grundvelli umsókna um greiðslur og annarra gagna. Engin ástæða sé til þess að draga í efa hæfni stefnda til þess að meta læknisfræðilegar forsendur og ekki hafi verið sýnt fram á það af  hálfu stefnanda að mat stefnda sé ómálefnalegt eða rangt að formi eða efni. Stefnandi hafi ekki skotið mati stefnda til úrskurðarnefndar almannatrygginga til að reyna fá því hnekkt eða hnekkt því með öðrum hætti, hvorki fyrir málsóknina eða með henni.

Þess verði að gæta við túlkun laganna að andleg eða líkamleg hömlun barns verði að hafa í för með sér bæði tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Annað hvort sé ekki nægilegt, hvorttveggja verði að vera fyrir hendi. Ekkert liggi fyrir um að stefnandi hafi haft eða hafi sérstök útgjöld vegna umönnunarinnar og gera verði greinarmun á erfiðum félagslegum aðstæðum hennar og umönnunarþörf sonarins.

Stefndi hafi gert undantekningu og greiði nú umönnunarbætur samkvæmt 4. flokki reglugerðarinnar. Sú undantekning eigi ekki að koma stefnda í koll með þeim hætti að frekari umönnunargreiðslur verði ákveðnar frá fyrri tíma. Engar forsendur séu fyrir því að stefnandi eigi rétt á greiðslum samkvæmt fyrstu þremur flokkum reglugerðarinnar.

Dráttarvaxtakrafa stefnanda sé ekki í samræmi við vaxtalög. Stefnandi hafi ekki gert kröfu til greiðslna fyrr en með stefnu í málinu og því séu ekki forsendur til þess að dæma dráttarvexti frá fyrri tíma en mánuði eftir að stefna  var birt.

VI

Eins og fyrr er rakið er í 4. gr. laga nr. 118/1993 um félagslega aðstoð einungis kveðið á um það að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna ef andleg eða líkamleg hömlun barns hefur í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra er falið að setja reglugerð um framkvæmd ákvæðisins og er nú í gildi um framkvæmdina reglugerð nr. 504/1997 með síðari breytingum. Í 3. gr. reglugerðarinnar segir að Tryggingastofnun ríkisins meti læknisfræðilegar forsendur umsækjenda og fötlunar- og sjúkdómsstig samkvæmt 5. gr. reglugerðarinnar þar sem kveðið er á um umönnunargreiðslur, og er þá sýnilega við það miðað að viðkomandi barn sé umsækjandi en ekki sá sem umönnunina hefur með höndum. Tryggingastofnun ríkisins hefur sett sér vinnureglur sem bera heitið „Vinnureglur tryggingaráðs um fjárhagslega aðstoð vegna fatlaðra og langveikra barna.“ Þar segir: „Í umönnunarmati felst mat á umönnunarþyngd og útgjöldum vegna langveiks eða fatlaðs barns og byggist matið á upplýsingum úr læknisvottorði og umsókn frá foreldrum.“

Það er ljóst að 4. gr. laga nr. 118/1993 verður að skýra svo að þar sé gert ráð fyrir því að umönnunarbætur geti verið mismunandi eftir því hver á í hlut. Mat á því var falið stjórnvöldum þar á meðal Tryggingastofnun ríkisins. Við það mat ber stjórnvöldum að meta þann rétt sem hver og einn umsækjandi á samkvæmt lögunum, þannig að ákvæðum þeirra sé fullnægt að því er hann varðar. Ekki verður talið neitt athugavert við það þótt settar hafi verið viðmiðunarreglur, bæði í reglugerð og vinnureglum, til að styðjast við þegar réttur til umönnunargreiðslna er metinn. Við setningu þessara reglna bar stjórnvöldum að gæta laga og málefnalegra sjónarmiða. Það er rétt sem haldið er fram af stefnanda að í viðmiðunarreglunum er mjög stuðst við læknisfræðilegt mat þegar ákveðið er hve mikið skuli greitt. Engu að síður er ljóst að flokkunin byggist á því hve alvarleg veikindin eru talin og eftir því sem þau eru talin alvarlegri eru meiri líkur taldar á auknum útgjöldum og meiri umönnun. Við upplýsingar frá lækni eiga svo að bætast upplýsingar umsækjanda um útgjöld og umönnunarþörf sem taka á tillit til við mötin. Að þessu athuguðu verður ekki annað talið en framangreindar viðmiðunarreglur, og möt samkvæmt þeim, séu byggð á málefnalegum forsendum og hafi næga stoð í 4. gr. laga nr. 118/1993.

Stefnanda hafa verið metnar umönnunargreiðslur samkvæmt 4. flokki II. kafla 5. gr. reglugerðar nr.  504/1997 frá 1. mars 2003 til 31. janúar 2005, en þá á endurmat að fara fram. Aðilar deila um það hvort stefnandi á að fá greiddar hærri bætur og þá samkvæmt hvaða flokki reglugerðarinnar. Einnig deila aðilar um hvort stefnandi á rétt á greiðslum fyrir tímabilið frá því að fæðingarorlofi hennar lauk 1. febrúar 2002 til 1. mars 2003, en stefnandi fékk engar greiðslur á því tímabili að frátöldum fullum greiðslum í ágúst og september 2002 vegna sjúkrahússdvalar sonarins. Málatilbúnaður stefnanda felur í sér kröfu um að dómurinn endurskoði mat Tryggingastofnunar ríkisins. 

Að framan er sú niðurstaða fengin að þær aðferðir sem Tryggingastofnun ríkisins beitir við að ákveða umönnunargreiðslur séu lögmætar. Í tilviki stefnanda verður ekki annað séð en þeim sömu aðferðum hafi verið beitt þegar henni voru ákveðnar umönnunargreiðslur og ekkert það leitt í ljós í málinu sem hnekkir þeirri ákvörðun. Eru þannig ekki forsendur fyrir því að lögum að dómurinn endurskoði þetta mat stjórnvaldsins. Samkvæmt þessari niðurstöðu ber að hafna aðal- vara- og þrautavarakröfu stefnanda.

Þrautaþrautavarkrafa stefnanda nær til tímabilsins frá 1. febrúar 2002 til 1. mars 2003. Að framan er komist að þeirri niðurstöðu að stefnanda hafi með réttum hætti verið ákvarðaðar umönnunargreiðslur frá 1. mars 2003. Fyrst þá var talið rétt að ákvarða umönnunargreiðslur verður ekki annað séð en sömu forsendur, og að minnsta kosti ekki veigaminni, hafi verið fyrir hendi til að ákvarða umönnunargreiðslur á tímabilinu frá 1. febrúar til 1. mars. Verður á því að byggja og þar af leiðir að taka ber þrautaþrautavarakröfu stefnanda til greina.

Stefnandi sótti um umönnunargreiðslur fyrir framangreint tímabil en þeirri umsókn var hafnað. Verður að líta á umsókn hennar sem kröfu í skilningi laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingar. Stefnandi gerir dráttarvaxtakröfu svo sem gjalddagi hverrar mánaðargreiðslu sé fyrsti dagur hans. Því hefur stefndi ekki andmælt og verður því dráttarvaxtakrafa stefnanda tekin til greina að fullu sbr. 1. mgr. 5. gr. laga nr. 38/2001.

Þar sem stefnandi hefur gjafsókn í máli þessu eru ekki efni til að dæma stefnda til þess að greiða honum málskostnað, en um gjafsóknarkostnað stefnanda fer eins og segir í dómsorði.

Friðgeir Björnsson héraðsdómari kvað upp dóminn.

 

Dómsorð.

Stefndi, Tryggingastofnun ríkisins, greiði stefnanda, Ásdísi Jónsdóttur, kr. 179.910 ásamt dráttarvöxtum samkvæmt III. kafla vaxtalaga nr. 38/2001 af kr. 19.990 frá 1. febrúar 2002 til 1. mars 2002, af kr. 39.980 frá þeim degi til 1. apríl 2002, af kr. 59.970 frá þeim degi til 1. maí 2002, af kr. 79.960 frá þeim degi til 1. júní 2002, af kr. 99.950 frá þeim degi til 1. júlí 2002, af kr. 119.940 frá þeim degi til 1. október 2002, af kr. 139.930 frá þeim degi til 1. nóvember 2002, af kr. 159.920 frá þeim degi til 1. desember 2002 og af kr. 179.910 frá þeim degi til greiðsludags.

Gjafsóknarkostnaður stefnanda greiðist úr ríkissjóði, þar með talin málflutningsþóknun lögmanns hennar og virðisaukaskattur af henni, samtals kr. 480.000.