Föstudaginn 25. apríl 2014.
Nr. 249/2014.	A (Jón Egilsson hrl.) gegn fjölskylduþjónustu Hafnarfjarðar (Ólafur Helgi Árnason hrl.)

Kærumál. Lögræði. Ómerking úrskurðar héraðsdóms.

Kærður var úrskurður héraðsdóms þar sem A var sviptur sjálfræði í tvö ár. A var haldinn nýrnasjúkdómi og hafði neitað lífsnauðsynlegum lyfjameðferðum. Í dómi Hæstaréttar kom fram að með hliðsjón af þeirri óvissu sem var um hvort heilsu A væri þannig háttað að skilyrði a. liðar 4. gr. lögræðislaga nr. 71/1997 væru uppfyllt hefði hvílt sú skylda á dómara að rannsaka hvort synjun A á læknismeðferð ætti sér stoð í lögum nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga eða hvort staða A væri með vissu sú að hann væri ófær um að ráða persónulegum högum sínum sökum geðræns heilsubrests og skorts á innsæi, sem félli undir ákvæði a. liðar 4. gr. lögræðislaga, og þyrfti því að sæta sviptingu sjálfræðis. Var hinn kærði úrskurður því ómerktur og málinu vísað heim í hérað til löglegrar meðferðar.

Dómur Hæstaréttar.

Mál þetta dæma hæstaréttardómararnir Viðar Már Matthíasson og Ólafur Börkur Þorvaldsson og Ingveldur Einarsdóttir settur hæstaréttardómari.  

Sóknaraðili skaut málinu til Hæstaréttar með kæru 9. apríl 2014 sem barst réttinum ásamt kærumálsgögnum 10. sama mánaðar. Kærður er úrskurður Héraðsdóms Reykjaness 28. mars 2014, þar sem sóknaraðili var sviptur sjálfræði í tvö ár. Kæruheimild er í 1. mgr. 16. gr. lögræðislaga nr. 71/1997. Sóknaraðili krefst þess aðallega að hinn kærði úrskurður verði felldur úr gildi, en til vara að sjálfræðissviptingu verði markaður skemmri tími. Í báðum tilvikum krefst hann kærumálskostnaðar úr ríkissjóði.

Varnaraðili krefst staðfestingar hins kærða úrskurðar.

I

Varnaraðili reisir kröfu sína um að sóknaraðili verði sviptur sjálfræði á a. lið 4. gr. lögræðislaga. Svo sem rakið er í hinum kærða úrskurði er sóknaraðili með nýrnabilun á lokastigi vegna erfðasjúkdóms. Að auki hefur hann verið greindur með athyglisbrest, ofvirkni og mótþróaþrjóskuröskun og hefur átt við hegðunarvanda að stríða frá unga aldri. Samkvæmt vottorði yfirlæknis bráðageðdeildar 32C á Landspítala er sóknaraðila bráður bani búinn án meðferðar við hinum alvarlega nýrnasjúkdómi sem hann er haldinn. Í vottorðinu kemur á hinn bóginn fram að unnt sé að bæta líf hans og lengja líftíma með nýrnaígræðslu, en sóknaraðili hafi vegna lélegrar meðferðarheldni og skorts á samvinnu aldrei komist á lista fyrir ígræðslu. Í kröfu um sviptingu sjálfræðis segir að sóknaraðili sé fullkomlega ófær um að sinna meðferð við nýrnasjúkdómi sínum, hann ,,sé afneitandi á alvarleika veikinda sinna og hafi mjög skert innsæi í eigin stöðu. Hann neiti lífsnauðsynlegum lyfjameðferðum, rannsóknum og innlögnum á lyfjadeildir. Endurtekið hafi verið reynt að gefa honum tækifæri til að taka sig á hvað þetta varði en án árangurs.“ Þá segir, að það sé mat læknis að óhjákvæmilegt sé að sóknaraðili dvelji á geðdeild næstu mánuði ,,til meðferðar á geðrænum vanda sínum, og til meðferðar á líkamlegum veikindum í samvinnu við nýrnalækna á Landspítala“.

Með kröfu um sviptingu sjálfræðis fylgdi framangreint vottorð yfirlæknis á bráðageðdeild Landspítala. Þar er meðal annars gerð skilgóð grein fyrir hegðunarvandamálum sóknaraðila og heilsufarssögu hans bæði vegna líkamlegra veikinda og geðheilsu. Í niðurstöðukafla vottorðsins segir, að mál sóknaraðila sé ,,mjög óvanalegt.“ Hann sé með alvarlegan líkamlegan sjúkdóm og bráður bani búinn án meðferðar. Þrátt fyrir þetta hafi hann sinnt meðferð illa. Sóknaraðili sé ,,í grunninn ekki með alvarlegan geðsjúkdóm“. Hann sé á hinn bóginn fullkomlega ófær um að sinna meðferð við alvarlegum sjúkdómi sínum. Hann sé hvatvís og hafi mikla vangetu til að standa með sjálfum sér í sínum líkamlegu veikindum. Hann sé fær um ,,að gera öðrum grein fyrir því hversu alvarlegur sjúkdómur hans er og hvað þurfi til að ná árangri í meðferð. Hins vegar [sé] hann fullkomlega ófær um að fylgja eftir því sem til þarf.“ Hann sé afneitandi á alvarleika veikinda sinna og hafi mjög skert innsæi í eigin stöðu. Hann sé sem fyrr segir hvatvís og hömlulaus og missi stjórn á sér þegar hann finni fyrir óþægindum þannig að hann hætti reglulega í blóðskilun eða mæti ekki þegar þurfi, en þau séu honum nauðsynleg. Hann neiti enn fremur lífsnauðsynlegum lyfjameðferðum, rannsóknum og innlögnum á lyfjadeildir. Endurtekið hafi verið reynt að gefa honum tækifæri til að taka sig á hvað meðferðina varðar en án árangurs. Sé fullreynt að hann geti haldið utan um eigin meðferð. Ljóst sé að sóknaraðili sé að deyja úr sjúkdómi sínum. Á hinn bóginn sé unnt að bjarga honum, auka lífsgæði hans og lífslíkur með meðferð og jafnvel með nýju nýra ef vel gangi. Telur yfirlæknirinn með vísan til þessa að óhjákvæmilegt sé að sóknaraðili dvelji á geðdeild næstu mánuði til meðferðar á geðrænum vanda sínum og til meðferðar á líkamlegum veikindum í samvinnu við nýrnalækna. Hann þurfi mikinn stuðning og stífan ramma í þeirri meðferð. Að því loknu telur hún rétt að hann dveljist heima, en að eftirfylgni verði áfram mikil ,,bæði af hálfu nýrnalækna og geðlækna. Þannig sé hægt að grípa inn [í] ef illa gengur. Ég tel í þessu sjónarmiði að nauðsynlegt sé að [sóknaraðili] verði sviptur sjálfræði í tvö ár.“

Yfirlæknirinn gaf skýrslu fyrir héraðsdómi og bar meðal annars að geðræn vandamál sóknaraðila gerðu það að verkum að hann gæti ekki sinnt sinni líkamlegu heilsu. Hann væri þó ekki á sérstökum geðlyfjum til meðferðar á sínum geðrænu vandamálum, heldur í viðamikilli atferlismeðferð og væri veittur stuðningur til að sinna sjúkdómi sínum. Markmiðið með meðferðinni væri að bæta heilsu sóknaraðila og bjarga lífi hans, en meðferðin hefði gengið mjög illa vegna mótþróaþrjóskuröskunar, athyglisbrests og mikils hegðunarvanda hans. Spurð að því hvort sóknaraðili væri ófær um að ráða persónulegum högum sínum sagði yfirlæknirinn hann vera ófæran um að fylgja eftir sinni lífsnauðsynlegu meðferð og hafi hann sýnt það endurtekið.  Hún taldi hann hafa innsæi í sjúkdóm sinn en væri á hinn bóginn ekki fær um að bregðast við sínum veikindum og fylgja eftir meðferð vegna þeirra. Þá bar yfirlæknirinn að sóknaraðili væri vissulega með alvarlegan heilsubrest, en vegna sinna geðrænu vandamála, sem jafna mætti til alvarlegs geðsjúkdóms, væri hann ekki fær um að taka ábyrgð á sinni heilsu og hefði ekki innsæi í að hann yrði að fylgja meðferðinni. Aðalatriðið í henni væri hinn líkamlegi sjúkdómur hans.

Deildarlæknir á bráðageðdeild 32C á Landspítala gaf einnig skýrslu í héraði og kom þar meðal annars fram hans að hann teldi sóknaraðila hafa innsæi í sjúkdóm sinn og að hann vildi gera sitt besta í því sambandi en honum hafi á hinn bóginn ekki tekist það. Væri ástæðan sú að hann hefði ekki stjórn á tilfinningum sínum. Væri sóknaraðili að hans mati ófær um að ráða persónulegum högum sínum, en hann skorti innsæi að því er varðaði hegðun hans sjálfs og hvernig hún leiddi til þess að illa gengi í meðferð við hans sjúkdómi.

II

Óumdeilt virðist að sóknaraðili er ekki haldinn geðsjúkdómi í skilningi a. liðar 4. gr. lögræðislaga en í greinargerð varnaraðila til Hæstaréttar er á því byggt, að vottorð geðlæknis, sem áður er getið, og skýrslur geðlækna fyrir héraðsdómi, svo og skýrsla þar fyrir dómi af nýrnalækni sem meðhöndli sóknaraðila, ,,staðfesti að uppfyllt séu skilyrði a. liðar 4. gr. lögræðislaga þannig að jafna megi ástandi sóknaraðila til alvarlegs geðsjúkdóms auk líkamlegs heilsubrests.“ Í hinum kærða úrskurði var fallist á kröfu varnaraðila þar sem talið var að öllu virtu að fullnægt væri skilyrðum 4. gr. lögræðislaga, án þess að tilgreint væri hvaða stafliður þeirrar greinar ætti við.

III

Samkvæmt 7. gr. laga nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga skal virða rétt sjúklings til þess að ákveða sjálfur hvort hann þiggur meðferð eða ekki. Í 8. gr. laganna er mælt fyrir um að ef sjúklingur hafni meðferð skuli læknir upplýsa hann um hugsanlegar afleiðingar þess. Sjúklingur geti einnig stöðvað meðferð hvenær sem er, nema á annan hátt sé mælt fyrir um í öðrum lögum. Hafni sjúklingur meðferð skuli læknir hans eða sá heilbrigðisstarfsmaður sem stjórnar meðferðinni upplýsa sjúkling um hugsanlegar afleiðingar þeirrar ákvörðunar. Skrá skuli slíkar ákvarðanir sjúklings í sjúkraskrá og staðfest að hann hafi fengið upplýsingar um hugsanlegar afleiðingar þeirrar ákvörðunar.

  Þótt fallast verði á með varnaraðila að lífi og heilsu sóknaraðila sé ógnað, sinni hann ekki þeirri meðferð sem honum er nauðsynleg vegna nýrnasjúkdóms síns, hefur varnaraðili ekki rökstutt með fullnægjandi hætti hvernig jafna megi ástandi sóknaraðila til geðsjúkdóms þannig að fullnægt sé skilyrðum a. liðar 4. gr. lögræðislaga. Samkvæmt því ákvæði er það skilyrði lögræðissviptingar að maður sé ekki fær um að ráða persónulegum högum sínum vegna andlegs vanþroska, ellisljóleika eða geðsjúkdóms eða vegna annars konar alvarlegs heilsubrests. Í athugasemdum með þessu ákvæði, sem fylgdi frumvarpi til lögræðislaga, þegar það var lagt fram á Alþingi, kemur fram að með lokaorðum a. liðarins ,,annars konar alvarlegs heilsubrests“, sé átt við ýmiss konar sjúkdóma eða ástand sjúklings, svo sem vegna heilablæðingar eða heilarýrnunar, eða annars konar heilasköddunar af völdum slyss eða sjúkdóms. Lögræðissvipting verði ekki reist á þessum ástæðum nema fyrir liggi vottorð læknis um andlegt heilsufar þess sem krafa um lögræðissviptingu beinist gegn, nema í algerum undantekningartilvikum.

Eins og áður greinir er það mat læknis að sóknaraðili sé ,,í grunninn ekki með alvarlegan“ geðsjúkdóm. Þá er ljóst af framangreindu að gögn eru misvísandi um hvert innsæi sóknaraðila er í sjúkdóm sinn og þörf á meðferð við honum. Loks er fram komið að hann á við margþætta andlega erfiðleika að stríða svo sem athyglisbrest, mótþróaþrjóskuröskun og hefur nokkrum sinnum lagst inn á barna- og unglingageðdeild Landspítala meðal annars vegna alvarlegs þunglyndis, sjálfsvígshættu og kvíða. Hann hefur sætt nauðungarvistun í tuttugu og einn dag á geðdeild á árinu 2013 og er sækinn í róandi lyf og verkjalyf. Af rökstuðningi varnaraðila fyrir kröfu um sjálfræðissviptingu sóknaraðila, læknisvottorði sem hún er reist á og skýrslum lækna fyrir dómi, verður ekki ráðið hvort krafan byggir á því að sóknaraðili sé ekki fær um að ráða persónulegum högum sínum vegna geðveiki eða annars konar alvarlegs heilsubrests og þurfi því að svipta hann sjálfræði eða hvort nauðsyn sjálfræðissviptingar er í raun reist á því að honum sé brýnt að fá meðferð við líkamlegum sjúkdómi sínum. Því verður ekki ráðið af gögnum málsins, hvort ástand sóknaraðila sé með þeim hætti að teljist til alvarlegs heilsubrests í skilningi sama lagaákvæðis, eins og það ber að túlka samkvæmt framansögðu.

Í 11. gr. lögræðislaga er kveðið á um að dómara beri að tryggja að mál sé nægjanlega upplýst áður en hann kveður upp úrskurð um sviptingu lögræðis. Hann geti sjálfur aflað sönnunargagna svo sem vottorðs lækna og jafnframt kvatt vitni til skýrslugjafar.

Ekki er unnt að fallast á kröfu varnaraðila í málinu nema sýnt sé fram á að fullnægt sé skilyrðum a. liðar 4. gr. lögræðislaga. Með hliðsjón af þeirri óvissu sem er um hvort heilsu sóknaraðila sé þannig háttað hvílir sú skylda á dómara að rannsaka, hvort synjun sóknaraðila á læknismeðferð við nýrnasjúkdómi sínum eigi sér stoð í framangreindum ákvæðum laga nr. 74/1997 eða hvort staða hans sé með vissu sú að hann sé ófær um að ráða persónulegum högum sínum sökum geðræns heilsubrests og skorts á innsæi, sem falli undir ákvæði a. liðar 4. gr. lögræðislaga og þurfi því að sæta sviptingu sjálfræðis. Samkvæmt öllu framansögðu verður að ómerkja hinn kærða úrskurð og vísa málinu aftur heim í hérað til löglegrar meðferðar.

Samkvæmt 1. mgr. 17. gr. lögræðislaga greiðist þóknun skipaðs verjanda sóknaraðila vegna flutnings málsins fyrir Hæstarétti úr ríkissjóði og er hún ákveðin að meðtöldum virðisaukaskatti eins og í dómsorði greinir.

Dómsorð:

Hinn kærði úrskurður er ómerktur og málinu vísað heim í hérað til löglegrar meðferðar.

Þóknun skipaðs verjanda sóknaraðila fyrir Hæstarétti, Jóns Egilssonar hæstaréttarlögmanns, 251.000 krónur, greiðist úr ríkissjóði.

Úrskurður Héraðsdóms Reykjaness 28. mars 2014.

Með kröfu, sem barst Héraðsdómi Reykjaness 20. mars 2014, krafðist sóknaraðili, Fjölskylduþjónusta Hafnarfjarðar, kt. [...], [...], þess að A, kt. [...], yrði sviptur sjálfræði í tvö ár.

Málið var þingfest 25. mars síðastliðinn og það tekið til úrskurðar eftir að aðilar málsins höfðu tjáð sig um það munnlega.

I

Sóknaraðili vísar til 4. gr. a. í lögræðislögum nr. 71/1997 um kröfu sína um sjálfræðissviptingu.

Varnaraðili telur að ekki séu til staðar skilyrði 4. gr. lögræðislaga nr. 71/1997 til sjálfræðissviptingar. Þannig hafi ekki verið sýnt fram á þörfina fyrir sjálfræðissviptingu og að hægt væri að beita vægari úrræðum en sjálfræðissviptingu og vistun varnaraðila á geðdeild. Til vara krefst hann þess að sjálfræðissviptingu verði markaður skemmri tími.

Í kröfu um sjálfræðissviptingu kemur fram að A sé 19 ára gamall síðan í [...]. Hann sé með nýrnabilun á lokastigi vegna [...] og í blóðskilun auk ýmissa annarra meðferða og eftirlits hjá nýrnalæknum á Landspítala Háskólasjúkrahúsi. Hann hafi greinst mjög ungur með sjúkdóminn sem hafi farið mjög versnandi á síðustu árum og verið með lokastigs nýrnabilun síðan hann var 16 ára. Auk þessa hafi A verið í neyslu fíkniefna, sé greindur með ADHD og hafi átt við hegðunarvanda að stríða frá unga aldri. Mjög erfitt hafi reynst að fá A til að sinna læknismeðferð vegna mótþróa hans og hegðunarvanda, en fyrir 18 ára aldur hafi hann verið í mörg ár skjólstæðingur barnaverndarnefndar Hafnarfjarðar vegna sömu vandamála. Áður en hann náði 18 ára aldri hafi hann verið til meðferðar á Bugl og á Barnaspítala Hringsins vegna hugsanlegrar nýrnaígræðslu, en hafi iðurlega sýnt mikinn mótþróa og verið erfiður í samvinnu og jafnvel ógnandi í garð starfsfólks. Hann hafi verið nauðungarvistaður á Landspítala Háskólasjúkrahúsi þann 21. júní 2013 til að koma mætti við nauðsynlegri meðferð vegna heilsubrests hans, en hann hafi þá átt við erfiðan háþrýsting að stríða, hafi endurtekið fengið flog vegna heilabjúgs, hafi ítrekað stöðvað blóðskilunarmeðferðir áður en þeim lauk, og hafi  ástand hans verið lífshættulegt að mati lækna. Hann sé mjög órólegur, ógnandi og árásargjarn gagnvart starfsliði spítalans, og hafi ítrekað útskrifað sig af sjúkrahúsinu gegn læknisráði en snúið jafnan aftur vegna vanlíðunar og flogakasta.

     Í júlí 2013 hafi verið lögð fram krafa um sjálfræðissviptingu í Héraðsdómi Reykjaness með það að markmiði að ná þeirri meðferðarheldni sem nauðsynleg væri talin til að A uppfyllti skilyrði sem nýrnaþegi. Krafan hafi verið dregin til baka vegna yfirlýsingar A og loforðs um samstarf. Þokkalega hafi gengið með samvinnu við hann í nokkrar vikur eftir þetta en síðan hafi fljótt farið að síga á ógæfuhliðina og í sama farið. A hafi verið nauðungarvistaður á geðdeild Landspítala þann 1. mars 2014 en hann krafist þess fyrir Héraðsdómi Reykjaness að samþykki innanríkisráðuneytisins um nauðungarvistun yrði felld úr gildi. Héraðsdómur Reykjaness hafi hafnað kröfu hans og hafi A legið inni á deild 32C frá 1. mars 2014 og að sögn geðlæknis hans hafi samvinna við hann gengið nokkuð betur undanfarið.

     Samkvæmt meðfylgjandi vottorði sérfræðilæknis dags. 20. mars 2014 sé A bráður bani búinn án meðferðar við hinum alvarlega nýrnasjúkdómi sem hann sé haldinn, en að mati læknisins sé unnt að bæta líf hans og lengja líftíma með nýrnaígræðslu. A hafi þó aldrei komist á lista fyrir ígræðslu vegna lélegrar meðferðarheldni og skorts á samvinnu um meðferð. Hann sé fullkomlega ófær um að sinna meðferð við sjúkdómi sínum, sé afneitandi á alvarleika veikinda sinna og hafi mjög skert innsæi í eigin stöðu. Hann neiti lífsnauðsynlegum lyfjameðferðum, rannsóknum og innlögnum á lyfjadeildir. Endurtekið hafi verið reynt að gefa honum tækifæri til að taka sig á hvað þetta varði en án árangurs. Að mati læknisins sé óhjákvæmilegt að A dvelji á geðdeild næstu mánuði til meðferðar á geðrænum vanda sínum, og til meðferðar á líkamlegum veikindum í samvinnu við nýrnalækna á Landspítala Háskólasjúkrahúsi. Nauðsynlegt sé í þessu skyni að svipta A sjálfræði í tvö ár.

Í málinu liggur fyrir sjálfræðissviptingarvottorð frá B, geðlækni, yfirlæknis bráðageðdeildar 32C, Landspítali Háskólasjúkrahús, dagsett 20. mars 2014. Eftirfarandi kemur fram: „Undirrituð hefur haft yfirumsjón með meðferð A á geðdeild 32C á LSH í innlögn 06.01. - 14.01.2014 og aftur í innlögn frá 28.02.2014. Upplýsingar eru einnig sóttar í sjúkraskrá á LSH.

A er 19 ára gamall piltur sem býr hjá [...] og þar býr einnig [...] hans. A greindist ungur með [...] sem er erfðasjúkdómur sem einkennist af nýrnahnoðrabólgu (glomurulonephritis), sem leiðir með tímanum til endastigs nýrnabilunar. Annað einkenni í sjúkdómnum er heyrnarskerðing.

A átti við töluverð hegðunarvandamál að stríða í æsku og þegar hann var 9 ára gamall var honum vísað á barna og unglingageðdeildina af nýrnalæknum vegna alvarlegs hegðunarvandamáls og þunglyndis. Á þeim tíma voru hans vandamál eirðar- og einbeitingaleysi, mótþrói og einnig kvíði. Hann hafði verið færður í sérdeild [...] fyrir börn með hegðunarerfiðleika. Í uppvinnslu á BUGL var A greindur með ADHD og einnig með töluvert mikla mótþróaþrjóskuröskun. Var hann meðhöndlaður með lyfjum og var í miklu sambandi við göngudeild á BUGL. Lagðist hann inn á barna- og unglingageðdeildina í febrúar 2005 vegna mikilla hegðunarvandamála. Þá var hegðunin orðin svo slæm að varla var hægt að hafa hann í skóla þrátt fyrir sérdeild. Á þessum tíma var heyrn A orðin slæm en hann neitaði mjög lengi að ganga með heyrnartæki. Ári síðar þegar A var tæplega 11 ára gamall var hann sendur til dvalar á meðferðarheimili að Geldingarlæk. Barnavernd Hafnarfjarðar stóð að þeirri ákvörðun. Hegðun batnaði nokkuð við vistun þar. Í framhaldi fór hann í fóstur á [...] og gekk hann í skóla þar. Hegðun og samvinna batnaði í kjölfarið. Kom þó reglulega heim til móður sinnar allan þennan tíma. A fluttist svo aftur heim til móður sinnar i lok árs 2009 þá tæplega 15 ára gamall. Hann neitaði þá að fara aftur á fósturheimilið og var þá ákveðið að láta á það reyna að hann yrði heima hjá móður sinni. Áfram nokkuð samband við barna- og unglingageðdeild og lagðist þar inn seinnipart árs 2010 vegna alvarlegs þunglyndis og sjálfsvígshættu.

Líkamlegt heilsufar: A greindist mjög snemma með [...]. Var frá því hann var barnungur með prótein í þvagi og skerta nýrnastarfsemi. Þurfti stöðugar lyfjagjafir og einnig mjög reglulegt eftirlit á barnaspítala hjá nýrnalæknum. Framan af var nýrnastarfsemin hægt versnandi en um 16 ára aldur fór nýrnastarfsemin að versna hraðar. Fór að bera á fleiri líkamlegum einkennum eins og liðverkjum. höfuðverk og háum blóðþrýstingi. Einnig töluvert blóðleysi. Þannig varð öll lyfjameðferð flóknari og eftirlit meira. Sextán ára gamall var A kominn með lokastigs nýrnabilun. Hann fékk þá kviðskilunarlegg og byrjaði í kviðskilun. Síðan þá hefur líkamsstarfsemi A verið slæm. Hann hefur þurft mikla meðferð. Töluverðir erfiðleika með skilunina frá byrjun, m.a. sýkingar og var A lítið til samvinnu um meðferð og útskrifaði sig m.a. af Barnaspítala gegn læknisráði þegar hann þurfti að liggja lengur og fá sýklalyf í æð.

2011: Þegar A var 16 - 17 ára gamall var farið að skoða það að hann gæti fengið ígrætt nýra. Skoðaðir voru mögulegir nýragjafar. Nýrnalæknar A höfðu þó töluverðar áhyggjur af því að erfitt gæti verið að fá nýraígræðslu nema A hlýtti meðferðarráðgjöf, en meðferðarheldni hans á þessum tíma var slæm. Mikil samvinna við barna- og unglingageðdeild og regluleg sálfræðiviðtöl á þessum tíma. Því er lýst frá Barnaspítala að A þurfi mjög skýran ramma, hann eigi mjög erfitt með að fara eftir reglum og þurfi töluverðan þrýsting til að fylgja meðferðaráætlun og fyrirmælum. Oft alls ekki til samvinnu, sem  m.a. kom fram í því að hann setti ekki á sig heyrnartækið þegar meðferðaraðilar vildu ræða mál við hann.

Í nóvember 2011 er það mat C nýrnalæknis sem var helsti meðferðaraðili A á Barnaspítalanum að A þurfi nýraígræðslu sem fyrst en þó geti það e.t.v. dregist í einhverja mánuði. Einnig kemur skýrt fram að C hefur ekki trú á að A verði langlífur fái hann ekki nýra. Í nóvember 2011 var A lagður inn á barna- og unglingageðdeild vegna kvíða, alvarlegra hegðunarerfiðleika og einnig vegna lélegrar meðferðarheldi við lyfja- og skilunarmeðferð og slæmrar samvinnu í göngudeildarmeðferð hjá nýrnalækni. Þannig var markmið með þessari innlögn m.a. það að A nyti stuðnings til að fylgja eftir meðferð við sínum líkamlega sjúkdómi. Í legunni kom fram hversu mikilvægt það væri að A gæti sýnt fram á stöðuga samvinnu varðandi lyfjameðferð eigi nýraígræðsla að gera verið möguleiki. Upp á þetta vantaði töluvert. Á þessum tímapunkti er tekin sú ákvörðun varðandi ígræðsluna að ekki sé hægt að fara lengra með það mál fyrr en A geti sýnt að hann geti fylgt meðferð þ.e. tekið lyfin sín reglulega og mætt í tilskilið eftirlit. Er á þessum tíma með alvarlegar raskanir á efnaskiptum m.a. mjög lágt kalsium og neitar að taka kalsium í töfluformi.

2012: Dvaldi á BUGL fram í maí 2012. Meðan á innlögn á BUGL stóð gekk betur að fá A til að sinna skilun, taka lyf og fara í blóðprufur en þó gekk það ekki áreynslulaust. A dvaldi á BUGL í hálft ár og útskrifaðist í byrjun maí 2012, en kom þó aftur í vikuinnlögn mánuði síðar. A hafði þá tekið ofskammt af lyfjum. Einnig kom í ljós að hann var að neyta ólöglegra vímuefna eins og kannabis.

Sumarið 2012 sendir C sérfræðingur í nýrnalækninum barna, Barnavernd Hafnarfjarðar bréf þar sem farið er yfir stöðu A. Þar kemur fram að illa hafi gengið að fá A í reglubundið eftirlit og til að hlýta þeim ráðleggingum sem hann hefur fengið um meðferð, að hann mæti stopult í eftirlit og taki ekki lyf eins og til er ætlast. Kemur einnig fram að það líti ekki út fyrir að vera vandamál að fá ígrætt nýra en hins vegar muni enginn láta sér detta í hug að framkvæma nýraígræðslu hjá A vegna þess hversu illa honum gengur að taka lyfin sín og mæta í eftirlit. Tekur fram að ljóst sé, að þar til þessi mál komist í lag að þá sé ekki réttlætanlegt að framkvæma hjá honum nýraígræðslu. Einnig kemur fram að C hafi útskýrt þetta vandlega og margsinnis fyrir A en telur ólíklegt að A hafi meðtekið skilaboðin þar sem hann spyrji reglubundið um það hvenær hann geti fengið ígrætt nýra og virðist á sama tíma ekki gera sér fyllilega grein fyrir því hversu illa hann hefur í raun mætt í eftirlit og sinnt sinni meðferð. A er áfram inn og út af deildum Landspítalans næstu mánuði vegna líkamlega vandkvæða sem tengjast nýrnasjúkdómi hans og vegna geðrænna vandamála. Blóðþrýstingur hans fer algjörlega úr böndunum og hann fær krampa. Einnig fær hann lungnabólgu. Greinist með heilabólgu sem er tengd hans háa blóðþrýstingi. Einnig kominn með sjónskerðingu sem tengist háum blóðþrýstingi. Áfram sömu erfiðleikar með samvinnu bæði hvað varðar lyfjatöku og rannsóknir eins og hjartaómun og röntgenmyndir. Árið 2012 er einnig farið að bera nokkuð á því að A er farinn að sækja verulega í róandi lyf og verkjalyf. Einnig er hann að nota áfengi og kannabis. A var meira og minna inni á Barnaspítalanum frá júní 2012 og hluti af innlögnum var til að tryggja sem besta meðferðarheldni. Svipað ástand næstu mánuði.

2013: Í mars 2013 flyst A úr umsjá Barnaspítala Hringsins og yfir í umsjá nýrnalækna á fullorðinsdeild Landspítala. Strax í mars 2013 óska nýrnalæknar eftir ráðgjöf frá geðlæknum á geðsviði LSH, fram kemur að miðað við lélega meðferðarheldni sé óljóst hvort af nýraígræðslu geti orðið. Er þá búinn að vera innlagður á nýrnadeildina vegna líkamlegra vandamála, er sveiflóttur í skapi og neitar suma daga öllum prufutökum, lífsmarkamælingum og læknisskoðununum. Beðið er um ítarlegt mat og meðferð á vegum geðsviðs og mati á því hverjir möguleikar á bættri meðferðarheldni og stöðugra ástandi séu. B yfirlæknir á göngudeild geðsviðs tók að sér að hitta A sem endurtekið fékk tíma hjá henni en mætti ekki. Á fundi með B geðlækni, D sálfræðingi, E nýrnalækni, A og móður hans í maí 2013 er ákveðið að hefja meðferð með Concerta og einnig bjóða honum sálfræðimeðferð hjá D sem er sérfræðingur í meðferð á ADHD hjá fullorðnum. Í maí 2013 er tekin ákvörðun af nýrnalæknum um að kviðskilun hjá A sé fullreynd og því muni hann byrja í blóðskilun og þurfi að mæta reglulega á blóðskilunardeild LSH til þess. A lagðist inn á meltingar- og nýrnadeild Landspítala í lok maí 2013 eftir að hann fékk krampa. Reyndist þá vera með mikinn háþrýsting en hann hafði hætt að taka blóðþrýstingslyf í einhvern tíma. Á þessum tíma eru því helstu vandamál tengd nýrnasjúkdómi A mjög hár blóðþrýstingur, endurtekin flog og einnig kviðverkir. Neitaði ítrekað að fara í sneiðmynd af kvið.

Í byrjun júlí 2013 er haldinn fjölskyldufundur þar sem farið er yfir stöðu meðferðar og einkum þá þætti sem snerta mögulega ígræðslu á nýra. F ígræðsluskurðlæknir skýrði út að gerðar séu þær kröfur til einstaklinga sem gangast undir ígræðslu nýra að þeir hafi fullnægjandi meðferðarheldni því ella sé mikil hætta á slæmri útkomu bæði höfnun nýrans og jafnvel dauða. Af þeim sökum kæmi ekki til greina að framkvæma ígræðslu nýra hjá A á þessari stundu en vissulega mætti endurskoða þessa ákvörðun síðar ef hann stæði sig vel varðandi hegðun og meðferðarheldni. Skilyrði væri að hann gæti staðið sig vel í 6-12 mánuði. Lögð var áhersla á að A fengi meðferð við sínum geðræna vanda og hegðunarröskun en því miður hafði hann ekki sýnt áhuga á slíkri meðferð. Næstu vikur kom A öðru hvoru í skilun og voru dæmi um að hann væri verulega ógnandi og æstur í garð starfsfólks á skilunardeild. Þetta tengdist m.a. því að honum fannst verkjalyf ekki virka nógu fljótt. Fékk áfram öðru hvoru krampa og þurfti innlagnir m.a. á gjörgæsludeild. Mjög sækinn í róandi lyf og verkjalyf. Þann 21.06. var A mjög erfiður á nýrnadeildinni og var fluttur yfir á deild 33A á geðsviði til meðferðar. Eftir að hann krampaði þar þrisvar sinnum var hann að lokum fluttur yfir á gjörgæsludeild. Var í framhaldinu nauðungarvistaður í 21 dag á geðdeild en vegna líkamsástands dvaldi hann fyrst um sinn á lyfjadeildinni en samstarf var haft um niðurtröppun róandi lyfja við geðlækna.

Þann 09.07.2013 var haldinn fundur á 33A með Jóni Höskuldssyni héraðsdómara í Héraðsdómi Reykjaness, Jóni Egilssyni verjanda A, meðferðaraðilum á 33A og A. Staðið hafði til að fara með A í Héraðsdóm, en vegna hótana hans um að fyrirfara sér með því að taka tappa úr blóðskilunarlegg, var fundurinn haldinn á deildinni. Tilefni fundarins var beiðni um sjálfræðissviptingu til 2 ára. Sótt var um sviptingu með það að markmiði að ná slíkri meðferðarheldi að A gæti uppfyllt skilyrði sem nýrnaþegi. Verjandi A vildi að hann fengi að njóta vafans vegna góðrar hegðunar dagana fyrir fundinn. Taldi að það mætti þá bara nauðungarvista hann aftur ef á þyrfti að halda. Á fundinum var farið yfir mikilvægi þess að hann hlýddi fyrirmælum starfsfólks nýrnadeildar/blóðskilunar og hann gæti ekki prúttað um meðferðina. Mikilvægt væri að gera skýran skriflegan samning þar sem kæmi fram hvaða meðferð og fyrirmæli þyrfti að halda. Til stóð að taka beiðnina fyrir þann 11.07.2013. Sóknaraðili dró kröfu um sjálfræðissviptingu til baka vegna yfirlýsingar A um að hann yrði til samstarfs og væri tilbúinn að skrifa undir meðferðarsamning. Í kjölfarið útskrifaðist A frá deild 33A.

Í júlí 2013 fékk A þannig tækifæri til að sýna að hann gæti sinnt eigin meðferð og sýnt nægilega meðferðarheldni til að hann kæmist á lista fyrir nýrnagjöf. Nýrnalæknar gerðu meðferðaráætlun fyrir A sem hann samþykkti að fylgja. A sagði sjálfur að meðferðaraðilar ættu eftir að sjá stóran mun á hegðun hans og meðferðarheldni því hann mundi um fram allt vilja komast hjá því að verða sjálfræðissviptur. A stóð sig þokkalega um tíma en eftir nokkrar vikur fór að síga á ógæfuhliðina hvað varðaði hegðun í skilun, bæði var hann ókurteis, ógnandi, fór að sleppa skilunum, einnig skemma hluti og tók lyfin illa. Sinnti lítið meðferð hjá meðferðaraðilum á geðsviði.

Þann 20.12.2013 sat undirrituð fund vegna A á blóðskilunardeild. Farið var yfir stöðuna mánuðina á undan og fram kom að A hafði átt mjög erfitt með að fylgja eftir sinni blóðskilun og var blóðið illa hreinsað. Áfram viðvarandi mikill háþrýstingur og erfiðlega hafði gengið að fá hann til samvinnu um meðferð. A var mjög skýr í því að hann gæti ekki betur hvað meðferðina varðaði. Samkvæmt nýrnalæknum var sú meðferð sem hann hafði verið að fá í besta lagi líknandi meðferð. Á fundinum var farið yfir hvort geðsviðið gæti aðstoðað og haldið betur utan um A, sett honum ramma og mörk hvað varðar blóðskilun og aðra meðferð. Hann var mjög skýr í því að hann myndi ekki leggjast inn á geðdeild og þyrfti ekki neina hjálp þaðan. Miðað við umræðu og samtöl við A sjálfan á fundinum var greinilegt að hann hafði ekki innsæi í stöðu mála eða skilning á því hversu alvarlegt hans líkamlega ástand er. Setti sjálfur skilyrði hvað meðferðina varðar og sýndi engan skilning á afleiðingum fyrir hann sjálfan og eigin heilsu. Niðurstaða fundarins var að bíða og sjá fram yfir jól en skoða strax í byrjun janúar 2014 að A kæmi til meðferðar á geðsviði LSH.

2014: A lagðist inn á deild 32C þann 06.01.2014 en útskrifaðist þann 14.01. Þá var tekin ákvörðun um að hann fengi að vera heima en gerður var samningum um meðferð sem hann þyrfti á að halda. Ákveðið var að halda reglulega fundi á tveggja vikna fresti með meðferðaraðilum á geðsviði og einnig á blóðskilunardeild. Aftur var gerður meðferðarsamningur með skýrum línum um hvaða meðferð A þyrfti að uppfylla til að vel gæti gengið. Mætti í blóðskilun þrisvar í viku og í fjórar klukkustundir í senn eða lengur. Einnig að hann kæmi fram að kurteisi við starfsfólk og samsjúklinga á deild. Einnig að hann fylgdi nauðsynlegri lyfjameðferð. Fundir voru haldnir á tveggja vikna fresti og stóð A sig nokkuð vel til að byrja með. Það fór hins vegar að halla undan færi eins og áður og á fundi hinn 24.02. var ákveðið að A yrði nauðungarvistaður á geðdeildinni. Honum hafði ekki gengið nægilega vel að halda samninginn síðustu tvær vikur á undan, hann hafði ekki mætt í skilanir eða ekki haldið út tímann, einnig verið erfiður í samskiptum við starfsfólk. A sjálfur var því ósammála að ekki hefði gengið vel og sagðist leggja sig verulega fram. Gerði lítið úr því sem ekki hafði gengið vel og ásakaði meðferðaraðila um ósveigjanleika. A lagðist svo inn á deild 32C þann 28.02. sl. Innlögnin var alla vikuna í undirbúningi en erfiðlega gekk að fá A til að mæta í blóðskilun vegna þess að til stóð að leggja hann inn á geðdeild.

Nauðungarvistaður frá 01.03.2014. A kærði nauðungarvistunina og var kæran tekin fyrir í Héraðsdómi Reykjaness þann 07.03.2014. Það hefur gengið á ýmsu í legunni á 32C. A hefur misst stjórn á sér, hann hrinti m.a. hjúkrunarfræðingi sem hefur verið frá vinnu síðan. Hann er með stíft meðferðarprógram sem staðið hefur verið við. Þannig þarf hann að dvelja á herbergi sínu á deildinni ef hann sýnir ofbeldi, ógnanir eða sjálfskaðandi hegðun. Undanfarið hefur samvinnan gengið nokkuð betur. Í samtali við G, nýrnalækni þann 19.03. kemur fram að það gengur betur. A vinnur betur með þeim, honum líður betur í skilunni og allt viðmót hans er betra og minna neikvætt. Blóðþrýstingur hans er enn hár og enn er töluvert eftir til að ná niður því auka vökvamagni sem er í líkama hans.

Niðurstaða: Mál A er mjög óvanalegt. Hann er með alvarlegan líkamlegan sjúkdóm og er bráður bani búinn án meðferðar við þeim sjúkdómi. Þrátt fyrir þetta hefur drengurinn sinnt meðferð illa. Hægt er að bæta líf hans og lengja líftíma með ígræðslu nýs nýra. Þetta hefur staðið til síðustu ár en A hefur aldrei komist á lista fyrir nýrnaígræðslu vegna lélegrar meðferðarheldni og lélegrar samvinnu um meðferð. A er í grunninn ekki með alvarlegan geðsjúkdóm. Hins vegar er hann fullkomlega ófær um að sinna meðferð við sínum alvarlega sjúkdómi. Hann er hvatvís og hefur mikla vangetu til að standa með sjálfum sér í sínum líkamlegu veikindum. A er fær um að gera öðrum grein fyrir því hversu alvarlegur sjúkdómur hans er og hvað þarf til að ná árangri í meðferð. Hins vegar er hann fullkomlega ófær um að fylgja eftir því sem til þarf. Hann er þannig afneitandi á alvarleika veikinda sinna og innsæi hans í eigin stöðu er mjög skert. Hann er hvatvís og hömlulaus, missir stjórn á sér þegar hann finnur fyrir óþægindum. Hann hættir þannig reglulega í skilun eða mætir ekki. Hann neitar lífsnauðsynlegum meðferðum í formi lyfja, rannsókna og innlagna á lyfjadeildir. Það hefur endurtekið verið reynt að gefa A tækifæri til að taka sig á hvað meðferðina varðar en án árangurs. Ég tel fullreynt að A geti haldið utan um eigin meðferð.

Það er alveg ljóst að A er að deyja úr sínum sjúkdómi. Hins vegar er hægt að bjarga honum, auka lífgæði hans og lífslíkur með meðferð og jafnvel með nýju nýra ef vel gengur. Undirrituð telur óhjákvæmilegt að A dvelji á geðdeild næstu mánuði til meðferðar á geðrænum vanda sínum, en ekki síst til meðferðar á sínum líkamlegu veikindum í samvinnu við nýrnalækna á LSH. Hann þarf mikinn stuðning og stífan ramma í þeirri meðferð. Að því loknu tel ég rétt að hann dveljist heima, en að eftirfylgd verði áfram mikil bæði af hálfu nýrnalækna og geðlækna. Þannig sé hægt að grípa inn í ef illa gengur. Ég tel í þessu sjónarmiði að nauðsynlegt sé að A verði sviptur sjálfræði í tvö ár“.

II

Varnaraðili mætti fyrir dóminn 25. mars sl. ásamt lögmanni sínum Jóni Egilssyni hrl. og mótmælti því að vera vistaður á spítala. Sjálfræðissvipting væri ekki rétta leiðin. Það væri þó rétt að hann þyrfti á stuðningi að halda til þess að koma honum í gegnum þá meðferð sem hann væri að fylgja þó ekki á lokaðri geðdeild. Hann væri ekki haldinn neinum geðsjúkdómi og því væri óeðlilegt að hann væri lokaður frá samfélaginu og heimili sínu þar sem hann nyti stuðning móður sinnar og ömmu. Honum fannst að öðru leyti viðmót til sín hafa breyst síðastliðna tvo til þrjá mánuði á þann veg að fólk væri jákvæðara gagnvart afstöðu hans og einnig að það hafi orðið mikil þroskabreyting hjá honum síðast liðið hálft ár á þann hátt að hann skildi nú betur þörfina fyrir læknismeðferð. Áður hefði hann átt erfiðara með að sætta sig við meðferðina en það ætti ekki við núna.

Varnaraðaðili hafði verulegar áhyggjur af því að næði sjálfræðissviptingin fram að ganga þá myndu örorkubætur til hans minnka verulega og gæti hann þá ekki staðið undir þeim fjárskuldbindingum sem hann væri í svo sem afborganir af síma og tölvu.

Aðspurður lýsti varnaraðili veikindum sínum þannig að hann væri með nýrnabilun á lokastigi. Meðferðin hefði gengið misjafnlega en hún væri í því fólgin að hann þurfi að fara í blóðskilun oft í viku í fjóra tíma í senn og taki 39 töflur á dag auk þess sem hann þurfi að vera á mjög ströngu og erfiðu vökva og mataræði. Hann þurfi sjálfur að sjá um lyfjainntöku og mataræði. Fram kom að þessum veikindum fylgdu ýmsir aukakvillar svo sem hjartsláttartruflanir auk þess sem ónæmiskerfið hjá honum væri varla virkt en hann væri ekki í meðferð vegna andlegra veikinda. Hann finni fyrir mikilli depurð og leiða sem aukist eftir því sem hann sé lengur á geðdeildinni. Aðspurður taldi hann að hann hefði innsæi í sinn sjúkdóm þó hann þyrfti að stuðningi að halda. Læknarnir gerðu sér hins vegar ekki grein fyrir því að hann sé ekki að hætta í blóðskilun að ástæðulausu. Það sé rétt að hann hafi hætt í blóðskilun áður en henni lauk, en það hafi bara verið vegna þess hve slæmar aukaverkanir væru af blóðskiluninni. Ef það gerðist þá óskaði hann alltaf um aukameðferð deginum síðar. Aðspurður hvort það væri hægt að þvinga hann í slíkar meðferðir ef hann vildi þær ekki og vildi sjálfur deyja, sagði varnaraðili að það væri ekki hægt.

Vitnið H, móðir varnaraðila, bar að hún væri ósátt við framkomna beiðni um sjálfræðissviptingu. Varnaraðili sé meðvitaður um sjúkdóm sinn og hafi innsæi í hann og því sé þetta ekki réttlátt. Best sé að varnaraðili búi áfram hjá móður sinni og haldi áfram meðferð á Landspítalanum með blóðskilun. Hún geti hjálpað honum við að mæta í blóðskilun og hafi það gengið vel hingað til, varnaraðili geri alltaf sitt besta til þess að sinna viðeigandi meðferð en reynist það oft erfitt sökum þess hve sársaukafull blóðskilunarmeðferðin sé. Spurð taldi hún að varnaraðili gæti séð um sína persónulegu hagi og lifað sómasamlegu lífi þannig.

Fram kom að hún vissi ekki til þess að varnaraðili væri í meðferð vegna geðveiki en það væri alltaf verið að breyta lyfjunum hans. Að mati móður hans komi þetta til vegna þess að varnaraðili hafði ekki mætt í blóðskilun einn föstudag í lok febrúar. Varnaraðili þyrfti uppbyggingu, stuðning og hjálp fjölskyldu sinnar í veikindum sínum, og það væri ljóst að það hefði mjög slæm áhrif á hann að vera vistaður á geðdeild Landspítalans og var það hennar mat að varnaraðili væri að falla niður í þunglyndi. Henni væri ekki ljóst hvað spítalinn vildi honum í raun fyrst þeir væru sækja hann til saka fyrir að skemma blóðskilunartæki og krefjast bóta af honum vegna þess tjóns auk þess að svipta hann örorkubótum og lífsgæðum ef sjálfræðissvipting næði fram að ganga.

Vitnið I, amma varnaraðila, bar að hún teldi sjálfræðissviptingu varnaraðila ekki réttlætanlega. Varnaraðili hafi ekkert að gera á geðdeild innan um snarbilað fólk. Varnaraðili hafi innsæi í sjúkdóm sinn og best sé að hann sé heima þar sem hann geti notið stuðnings fjölskyldunnar. Spurð sagðist hún ekki vera sammála því mati lækna að varnaraðili hefði ekki burði til þess að sjá um sín persónuleg mál sjálfur. Hann þyrfti hins vegar aðhald og stuðning við lyfjameðferð og blóðskilun. Spurð, taldi hún að hún og móðir varnaraðila gætu veitt honum þann stuðning sem hann þarf. Ástæðu alls þessa mætti rekja til þess að varnaraðili hafi ekki mætt í blóðskilun einn föstudaginn í febrúar. Taldi hún meðferð þá sem varnaraðila hafi fengið væri mannréttindabrot

B geðlæknir kom fyrir dóminn og bar að hún hafi haft varnaraðila til meðferðar og þekki sjúkdómssögu hans ágætlega. Varnaraðili sé nú inni á geðdeild hjá henni vegna sinna geðrænu vandamála og fái þar meðferð. Hún sé yfirlæknir á þeirri deild og beri því ábyrgð á honum. Fram kom að geðrænu vandamálin hjá varnaraðila geri það að verkum að hann geti ekki sinnt sinni líkamlegu heilsu. Meðferð hans sé fólgin í lyfjameðferð og atferlismeðferð og stuðningi til að sinna sínum líkamlega sjúkdómi. Fram kom að hefðbundin geðlyf læknuðu ekki varnaraðila, það væri ýmislegt annað sem þyrfti til að hjálpa honum í hans erfiðu hegðun og persónulegu vandamálum. Málið væri ekki svo einfalt að hægt væri að gefa honum lyf og hann læknaðist, málið væri miklu flóknara en það. Það væri þó verið að skoða það núna hvort hann þyrfti á þunglyndislyfjum að halda. Þá kom fram að varnaraðili væri í atferlismeðferð meðal annars í þeim tilgangi að hann væri ekki ógnandi við starfsfólk spítalans. Þannig hafi það afleiðingar fyrir hann ef hann gæti ekki hagað sér eins og til væri ætlast en jafnframt fengi hann umbun ef hann gæti fylgt þeirri meðferð. Var það mat B að mikinn mun væri að sjá á viðmóti varnaraðila nú eftir að þessi meðferð hófst auk þess sem blóðskilun hafi gengið betur og væri það ein ástæða þess að varnaraðili væri nú í betra líkamlegra ástandi sem hefði áhrif á hans andlegu líðan.

Aðalmálið með þessari meðferð væri það, að verið væri að bjarga lífi varnaraðila sjálfs. Varnaraðili væri með endastigsnýrnabilun, risastórt hjarta og líkamleg heilsa hans væri á við rúmlega áttræðan mann. Ástæða þessa líkamlega ástands hans væri fyrst og fremst sú að þau ár sem varnaraðili var heima, sinnti hann ekki meðferðinni. Þá hafi hann mikinn hluta þess tíma sem hann hafi átt að vera heima, verið á barna- og unglingageðdeild og síðan meira og minna inn á lyfjadeildum Landspítalans. Hafi hann á þessum stöðum ítrekað neitað bæði rannsóknum og meðferðum. Aðspurð sagði hún að það gengi ekki upp að varnaraðili væri heima hjá sér og mætti sjálfur í blóðskilun, það hefði verið reynt en það hefði alls ekki gengið. Aðspurð um hvað gerðist ef varnaraðili neitaði að fara í blóðskilun og segðist frekar vilja deyja, upplýsti læknirinn að þá yrði farið með hann í blóðskilun, jafnvel þó svo að kalla yrði til lögreglu. Spurð hvort ekki væri nauðsyn á samvinnu og hvort ekki væru til önnur úrræði en að loka varnaraðila inni á geðdeild, bar læknirinn að hún sæi ekki önnur úrræði þar sem varnaraðili þyrfti fólk með sér öllum stundum og búið væri að reyna allt annað. Ekki væri hægt að bjóða upp á þá þjónustu að einn eða tveir starfsmenn frá spítalanum væru öllum stundum heima hjá honum til þess að styðja hann. En að sjálfsögðu fengi hann að fara meira heim þegar líkamlegt ástand hans yrði betra.

Aðspurð vissi læknirinn til þess að örorkubætur varnaraðila myndi skerðast eftir einhvern tíma á spítala en til væru einhverjar undanþágur í því sambandi. Hún gæti ekki horft til þess hvort sjálfræðissvipting myndi koma varnaraðila á vonarvöl fjárhagslega, aðalatriði málsins væri að varnaraðili væri kominn á vonarvöl líkamlega. Ástæðan væri vegna þess að blóðskilunarmeðferðin gangi illa og því þokaðist ekkert áfram í meðferð varnaraðila. Enda þótt varnaraðili upplifi einhver óþægindi af blóðskilunarmeðferðinni sé ljóst að hún sé lífsnauðsynleg. Margir sæki slíka meðferð bæði samviskusamlega og reglulega. Varnaraðili hafi ítrekað fengið tækifæri til þess að sýna samvinnu við starfsfólk spítalans um viðhlítandi meðferð, en vegna mótþróaþrjóskuröskunar, athyglisbrests og mikils hegðunarvanda hans gangi meðferðin mjög illa. Það sé alrangt að sjálfræðissviptingu varnaraðila megi túlka sem einhvers konar refsingu fyrir að hafa ekki mætt í blóðskilun einu sinni enda hafi þessi beiðni átt sér langan aðdraganda. Ástand varnaraðila sé mjög alvarlegt. Eðli sjúkdóms varnaraðila sé slíkt að mæti hann ekki í blóðskilun deyi hann á mjög skömmum tíma eða nokkrum dögum. Með því að sjálfræðissvipta varnaraðila á spítala sé unnt að móta varnaraðila ákveðinn ramma um meðferð hans sem án efa muni stuðli að betri andlegri og líkamlegri heilsu. Því sé nauðsynlegt að sjálfræðissvipta varnaraðila og það sé honum fyrir bestu.

B lýsti því að varnaraðili hefði ekkert innsæi í alvarleika veikinda sinna. Þótt varnaraðili gæti lýst sjúkdóm sínum sjálfur og meðferð þá sé hann algerlega ófær um að sinna sjálfur meðferð við sjúkdómi sínum og það hafi ítrekað sýnt sig í gegnum tíðina. Varnaraðili sé algerlega ófær um að ráða sínum persónuleg högum á þann hátt að fylgja eftir sinni lífsnauðsynlegu meðferð. Meðferðin sé til þess að reyna að lengja hans líf og helst bjarga honum.

B var spurð um skilyrði 4. gr. a. lögræðislaga og undir hvaða skilyrði læknirinn teldi að varnaraðili flokkaðist, þ.e. andlegan vanþroska, geðsjúkdóm eða annars konar alvarlegan heilsubrest. B upplýsti að varnaraðili ætti vissulega við annars konar heilsubrest að etja en í þessu máli væru það geðræn vandamál varnaraðila sem um væri að ræða sem jafna mætti við alvarlegan geðsjúkdóm.

Vitnið J nýrnalæknir kom fyrir dóminn og bar að varnaraðila væri bráður bani búinn fengi hann ekki viðhlítandi meðferð og að það væri hægt að bæta líf hans fái hann nýtt nýra. Búið væri að reyna margt í gegnum tíðina til þess að halda varnaraðila í meðferð en það hefði ekki gengið. Hún upplýsti aðspurð að ef meðferðin gengi vel gæti varnaraðili hugsanlega verið kominn með nýtt nýra áður en langt um líður þó hún teldi að sex mánuðir væri of skammur tími í því sambandi. Hún taldi að varnaraðili hefði innsæi í sinn sjúkdóm, langaði að fá fulla meðferð en væri hins vegar ekki alltaf tilbúinn til þess að gera það sem þyrfti. Sem dæmi þá vildi hann fá verkjalyf við höfuðverk en væri ekki tilbúinn að gera það sem til þarf til að fyrirbyggja höfuðverkinn svo sem með því að ná blóðþrýstingi niður. Aðspurð sagðist hún ekki getið metið andleg vandamál hans það væri ekki á hennar sérsviði en varnaraðili hafi oft sýnt hegðunarvandamál.

Vitnið K kom fyrir dóminn og bar að hann væri deildarlæknir á deild 32C á Landsspítala. Hann hafi fengið varnaraðila til meðferðar til að reyna að stuðla að betri meðferðarheldni við hans nýrnasjúkdóm. Hann hafi sjálfur ekki metið varnaraðila en varnaraðila komi með sínar greiningar frá barnasviðinu sem eru mótþróaþrjóskuröskun, athyglisbrestur og ofvirkni auk þunglyndis og kvíða á tímabilum. Það sé þannig þegar langveik börn séu annars vegar þá gangi oft illa að setja eðlilegan ramma í kringum þau uppeldislega séð og þá vilji geðslagið oft verða óstöðugt. Aðspurður hvort varnaraðili væri á lyfjum vegna geðsjúkdóms upplýsti læknirinn að hann væri á þunglyndislyfinu miron sem einnig væri gefið sem svefnlyf auk þess sem hann væri á klórprómazín sem væri geðrofslyf en það væri gefið í litlum skömmtum sem væru hugsuð til að stilla spennu að einhverju leyti. Hann væri hins vegar ekki sjálfur að meðhöndla varnaraðila með lyfjum heldur sé hann í atferlismeðferð hjá honum. Meðferðin sé fólgin í samningi við varnaraðila í þeim tilgangi að draga úr neikvæðri hegðun sem hafi torveldað meðferð við veikindum hans og til þess að styrkja jákvæða þætti. Aðspurður hvort hægt væri að beita öðrum aðferðum en að loka varnaraðila inni á geðdeild svo sem heima hjá mömmu sinni og ömmu taldi læknirinn að það gengi alls ekki á þessari stundu þó svo að síðar kæmi það vel til greina. Fram kom að viðurlög í atferlismeðferðinni væru þau að varnaraðili sé færður inn á „strípað“ herbergi í sólarhring. Læknirinn taldi að þessi meðferð hafi haft góð áhrif sem aftur hafi haft áhrif á hinn hluta meðferðarinnar sem væri umbunarkerfið þar sem varnaraðili hafi fengið eitthvað jákvætt svo að panta mat utan sjúkrahúss. Meðferðin sé harkaleg en ekkert annað sé í stöðunni og hún virðist vera að virka. Allavega sé ljóst að eins og staðið var að málum áður þá var það ekki að ganga. Þó varnaraðili sé í grunninn á móti læknum geðdeildarinnar þá var það mat hans að varnaraðila líði betur nú þegar hann sé kominn með ákveðinn ramma um sitt líf.

Aðspurður um hvort varnaraðili hefði innsæi í sinn nýrnasjúkdóm taldi læknirinn svo vera og að hann vilji ekki deyja úr þessum sjúkdómi, vilji gera sitt besta en hafi ekki tekist það. Ástæðan væri sú að hann hefði ekki stjórn á tilfinningum sínum. Hann væri í ljósi sögunnar ófær um að ráða persónulegum högum sínum og fengi hann sjálfur að ráða væru verulegar líkur á því að myndi deyja fljótlega úr sjúkdómi sínum og að því leyti hafi hann ekki innsæi í sjúkdóm sinn.

Spurður um hversu langan tíma varnaraðili þyrfti að vera í þessari stöðu sem hann er nú í taldi læknirinn að væri gengið út frá því að hann fengi nýrnaígræðslu á næstu sex til tólf mánuðum ef varnaraðili næði góðri meðferðarheldni, þá væri erfitt tímabil eftir það og því væri ekki óeðlilegt að eitthvað utanumhald í einhverju formi gæti tekið tvö ár en það þýddi ekki að hann væri inniliggjandi í allan þann tíma.

III

Varnaraðili er sjálfráða. Í 4. gr. lögræðislaga nr. 71/1997 kemur fram að svipta má mann sjálfræði með úrskurði dómara ef þörf krefur. Í 4. gr. a  kemur nánar fram: „Ef hann er ekki fær um að ráða persónulegum högum sínum eða fé vegna andlegs vanþroska, ellisljóleika eða geðsjúkdóms eða vegna annars konar alvarlegs heilsubrests“.

Það er óumdeilt að mati þeirra lækna sem vitni gáfu að varnaraðili er með alvarlegan heilsubrest, meðal annars nýrnaveiki á lokastigi sem mun að mati lækna leiða hann til dauða innan mjög skamms tíma fái hann ekki viðeigandi meðferð. Beiðni um sjálfræðissviptingu varnaraðila er í raun ekki grundvölluð á þessum alvarlega sjúkdómi þó sá sjúkdómur sé undirliggjandi þáttur í beiðninni. Grundvöllur sjálfræðissviptingarinnar er vegna ástands varnaraðila sem er þannig að mati lækna að jafna megi til alvarlegs geðsjúkdóms. Í 2. mgr. 19. gr. lögræðislaganna kemur fram að skilyrði nauðungarvistunar séu þau að aðili sé haldinn alvarlegum geðsjúkdómi eða verulegar líkur eru taldar á því að svo sé eða ástand hans sé þannig að jafna megi til alvarlegs geðsjúkdóms. Fram hefur komið í málinu að varnaraðili er ekki með geðsjúkdóm en jafna megi ástandi hans til alvarlegs geðsjúkdóms. Í 4. gr. a. lið er fjallað um geðsjúkdóm sem skilyrði sjálfræðissviptingar en ekki er á sama hátt og í 2. mgr. 19. gr. þar sem fram kemur að nauðungarvista megi aðila ef ástand hans sé þannig að jafna megi við alvarlegan geðsjúkdóm. Kemur þá til skoðunar hvort skilyrði 4. gr. laganna séu að þessu leyti strangari á þann hátt að staðreyna verði að aðili sé með geðsjúkdóm þannig að skilyrði 4. gr. a. sé uppfyllt. Í greinargerð með 4. gr. laganna kemur fram: „Á það er þó bent að geðsjúkdómur þarf ekki að vera á jafnalvarlegu stigi til þess að geta verið grundvöllur lögræðissviptingar og til þess að vera grundvöllur samþykkis dómsmálaráðuneytisins til nauðungarvistunar“. Vægari kröfur eru því gerðar til alvarleika geðsjúkdómsins samkvæmt 4. gr. laganna en 19. gr. þeirra. Það er mat dómsins að með vísan til þess sem að framan greinir og þeirrar staðreyndar að ástand varnaraðila megi jafna til alvarlegs geðsjúkdóm þá falli hann undir það hugtak í 4. gr. lögræðislaga og jafnvel má einnig flokka ástand hans undir alvarlegan heilsubrest samkvæmt sömu grein.

Um það skilyrði laganna að aðili sé ófær um að ráða persónulegum högum sínum segir í greinargerð með lögunum: „Þannig getur til dæmis verið réttlætanlegt og í þágu sjúklings að svipta hann sjálfræði sínu vegna alvarlegs geðsjúkdóms til þess að koma megi við nauðsynlegri læknishjálp meðan á alvarlegum og tíðum geðsveiflum stendur þótt heilsa hans sé betri og hann fær um að ráða persónulegum högum sínum þess á milli“. Þannig er ekki gerð krafa um það að aðili sé algjörlega ófær um að ráða persónulegum högum sínum en að um verulegt frávik frá eðlilegu ástandi verður að vera. Í vitnisburði B geðlæknis kom fram að varnaraðili sé algerlega ófær um að ráða sínum persónuleg högum á þann hátt að fylgja eftir sinni lífsnauðsynlegu meðferð þó hann hefði innsæi í sinn sjúkdóm. Í vitnisburði K læknis kom fram að varnaraðili hefði ekki stjórn á tilfinningum sínum. Hann væri í ljósi sögunnar ófær um að ráða persónulegum högum sínum og fengi hann sjálfur að ráða væru verulegar líkur á því að myndi deyja fljótlega úr sjúkdómi sínum og að því leyti hafi hann ekki innsæi í sjúkdóm sinn.

Í greinargerð með lögræðislögum kemur einnig fram að skilyrði lögræðissviptingar sé bundin við ákveðin læknisfræðileg skilyrði. Að mati þeirra lækna sem báru vitni í máli þessu er varnaraðili haldinn ástandi sem jafna megi til alvarlegs geðsjúkdóms og að þeirra mati er hann ófær um að ráða persónulegum högum sínu að þessu leyti.

 Við mat á því hvort þörf sé á sjálfræðissviptingu verður að horfa til þess hvort önnur og vægari úrræði séu varnaraðila tiltæk. Fram hefur komið að varnaraðili, móðir hans og amma telja að honum sé betur borgið heima hjá sér og að þær geti annast hann og komið honum í blóðskimum. Þessi tilhögun væri að sjálfsögðu heppilegri fyrir alla aðila enda væri varnaraðili þá á sínu heimili með ættingjum sínum og vinum og sínum munum auk þess sem þannig þyrfti hugsanlega ekki að koma til skerðingar á örorkubótum hans. Í vitnisburði allra lækna sem komu fyrir dóminn kom fram að þessi leið væri ekki tæk. Búið væri að reyna hana til fullnustu meðal annars með samningum við varnaraðila en það hafi ekki gengið. Það var mat læknanna að ef ekki hefði komið til nauðungarvistun varnaraðila og hann hefði fengið að vera áfram heima hjá sér og sjá um mætingar sjálfur, þá hefði hann dáið fljótlega svo lélegt hefði ástand hans verið orðið.

Fram komu í málinu hugmyndir um hvort ekki væri möguleiki að starfsmenn Landspítala gætu séð um aðstoð og aðhald heima hjá varnaraðila. Var því alfarið hafnað að hálfu læknanna enda þyrfti varnaraðili fólk með sér öllum stundum. Ekki væri hægt að bjóða upp á þá þjónustu að einn eða tveir starfsmenn frá spítalanum væru öllum stundum heima hjá honum til þess að styðja hann. Að sjálfsögðu fengi hann að fara meira heim þegar líkamlegt ástand hans yrði betra. Í greinargerð með lögræðislögum kemur fram: „Ekki er unnt að afmarka þörf lögræðissviptingar í lögum og getur hún jafnvel tekið breytingum miðað við það hvaða þjónusta og annar aðbúnaður er í boði af hálfu hins opinbera fyrir þá sem minni máttar eru“. Ekki komu fram aðrir raunhæfir möguleikar í stað sjálfræðissviptingar og hefur því að mati dómsins nægjanlega verið sýnt fram á þörf sjálfræðissviptingar.

Með úrskurði Héraðsdóms Reykjaness í máli nr. L-5/2014 var staðfest nauðungarvistun varnaraðila fram til 21. mars sl. Sá úrskurður var ekki kærður til Hæstaréttar. Fram kom í þeim úrskurði að hafa verði í huga að reglur um nauðungarvistun eru fyrst og fremst hugsaðar í þágu þess einstaklings sem á að vista og eiga þær að tryggja að veita megi honum nauðsynlega hjálp. Beiðni um sjálfræðissviptingu nú eru einnig hugsuð í þeim tilgangi að tryggja varnaraðila nauðsynlega hjálp að öðrum kosti mun hann að mati lækna deyja. Dómari þessa máls stendur frammi fyrir því mati að telji hann það ekki vera í þágu varnaraðila að hann verði sjálfræðissviptur þá geti það leitt til þess að varnaraðili fái ekki nauðsynlega læknishjálp og hann deyi. Dómara er hins vegar einnig ljóst að sjálfræðissvipting varnaraðila getur orðið honum þungbær við þessar aðstæður en treystir jafnframt innsæi lækna og aðferðum þeirra að þær séu varnaraðila fyrir bestu.

Samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins er varnaraðila ókleift vegna ástands sem jafna má við alvarlegan geðsjúkdóm að ráða persónulegum högum sínum um mat á því hvort og hvernig læknishjálp hann þurfi. Þótt ráðið verði af framburði varnaraðila fyrir dómi að hann sé til samvinnu um að þiggja læknismeðferð, þó ekki á lokaðri geðdeild, er innsæi hans í sjúkdóma hans takmarkað og vilji til að leita lækninga við sjúkdómum ekki einbeittur enn sem komið er. Að mati lækna hafa verið reynd öll tiltæk úrræði meðal annars samningar við varnaraðila, en án árangurs, meðferðarheldni varnaraðila hefur alltaf brugðist. Ekki hefur undir rekstri málsins verið bent á önnur raunhæf úrræði sem gætu komið í stað sjálfræðissviptingar.

Að öllu virtu er það niðurstaða dómsins að fullnægt sé skilyrðum 4. gr. lögræðislaga fyrir sjálfræðissviptingu varnaraðila í tvö ár.

Allur málskostnaður greiðist úr ríkissjóði samkvæmt 17. gr. lögræðislaga nr. 71/1997, þar með talin þóknun skipaðs talsmanns varnaraðila Jóns Egilssonar hrl. eins og segir í úrskurðarorði.

Bogi Hjálmtýsson héraðsdómari kveður upp þennan úrskurð.

ÚRSKURÐARORÐ:

Varnaraðili, A, kt. [...], er sviptur sjálfræði í tvö ár frá deginum í dag að telja.

Þóknun talsmanns varnaraðila, Jóns Egilssonar hæstaréttarlögmanns, að fjárhæð 100.400 krónur greiðist úr ríkissjóði og hefur þá verið tekið tillit til virðisaukaskatts.