Líkamstjón. Vátryggingarsamningur. Slysatrygging.

A höfðaði mál gegn tryggingafélaginu V hf. og krafðist viðurkenningar á rétti sínum til greiðslu bóta úr hendi V hf. á grundvelli frítímaslysatryggingar vegna áverka sem A varð fyrir er hún féll á heimili sínu. A taldi að hún hefði fallið vegna þess að henni hefði orðið fótaskortur á gólfmottu, hún hefði flækt fótum í sítt pils sitt eða hún dottið um leikfang á gólfinu. Í dómi Hæstaréttar kom fram að þótt ekki væri skýrt hverjar hefðu verið ástæður fallsins yrði að leggja skýringar A til grundvallar og að hún hefði orðið fyrir slysi sem hlaut af skyndilegum utanaðkomandi atburði. Með hliðsjón af vottorði lækna var ekki talið að V hf. hefði sýnt fram á að tjón A mætti rekja til áfengisneyslu hennar. Var því fallist á kröfu A.

Dómur Hæstaréttar

Mál þetta dæma hæstaréttardómararnir Þorgeir Örlygsson, Benedikt Bogason og Helgi I. Jónsson.

Áfrýjandi skaut málinu til Hæstaréttar 27. febrúar 2013. Hann krefst sýknu af kröfu stefndu og málskostnaðar í héraði og fyrir Hæstarétti.

Stefnda krefst staðfestingar hins áfrýjaða dóms og málskostnaðar fyrir Hæstarétti eins og málið væri eigi gjafsóknarmál.

Í vátryggingarskilmálum áfrýjanda um heimilisvernd nr. E-22, sem kröfur stefndu á hendur áfrýjanda eru reistar á og óumdeilt er að gilda í skiptum málsaðila, segir meðal annars svo í 4. kafla um slysatryggingu í frítíma: „Félagið greiðir bætur vegna slyss er sá sem vátryggður er, verður fyrir eins og segir í skilmálum þessum. Með orðinu „slys“ er hér átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem vátryggður er og gerist án vilja hans.“ Í grein 8.5 í sama kafla skilmálanna kemur fram sú takmörkun bótaskyldu áfrýjanda að ekki er bætt slys sem verður vegna neyslu eitur- eða nautnalyfja.

Ágreiningslaust er að áverkar þeir, sem stefnda hlaut á heimili sínu 8. nóvember 2009 og nánar er lýst í hinum áfrýjaða dómi, eru afleiðing þess að hún féll fram fyrir sig og að fallið varð án vilja hennar. Hins vegar greinir aðila á um ástæður fallsins og hvort það sé skilyrði fyrir bótarétti stefndu úr frítímaslysatryggingu áfrýjanda að upplýst sé hvaða ástæður réðu því að henni varð fótaskortur umrætt sinn. Um ástæður fallsins eru atvik málsins ekki fyllilega skýr en stefnda telur helst að sér hafi orðið fótaskortur á gólfmottu, hún hafi flækt fótum í sítt pils sitt eða dottið um leikfang á gólfinu eins og nánar greinir í hinum áfrýjaða dómi. Áfrýjandi telur á hinn bóginn ekki útilokað að áfengisneysla stefndu fyrr um kvöldið hafi valdið falli hennar. Eigi það að leiða til þess bótaréttur stefndu falli niður eða felli að minnsta kosti sönnunarbyrði á hana um að meiðslin sé að rekja til skyndilegs utanaðkomandi atburðar í skilningi vátryggingarskilmálanna.

Eins og áður greinir er ágreiningslaust að líkamstjón það er stefnda varð fyrir 8. nóvember 2009 er að rekja til falls stefndu og að það varð án hennar vilja. Af hálfu áfrýjanda er ekki á því byggt hér fyrir dómi að fallið sé að rekja til skyndilegs svimakasts stefndu eða að það verði að öðru leyti rakið til sjúkdóms eða annars innra ástands í líkama stefndu. Verður því lagt til grundvallar að orsök fallsins sé að rekja til einhverra þeirra ástæðna sem stefnda telur líklegast að hafi valdið fótaskorti hennar.  Er samkvæmt þessu staðfest sú niðurstaða hins áfrýjaða dóms að stefnda hafi í skilningi vátryggingarskilmála áfrýjanda orðið fyrir slysi sem hlaust af skyndilegum utanaðkomandi atburði þegar hún féll við umrætt sinn og hlaut áverka á öxl og höfði. Þá verður og með hliðsjón af vottorði lækna, sem önnuðust stefndu við komu hennar á bráða- og slysadeild Landspítala í kjölfar slyssins 8. nóvember 2009, staðfest sú niðurstaða héraðsdóms að áfrýjandi hafi ekki sýnt fram á að tjón stefndu sé að rekja til áfengisneyslu hennar. Samkvæmt þessu verður niðurstaða hins áfrýjaða dóms staðfest, þar á meðal um málskostnað og gjafsóknarkostnað.

Um gjafsóknarkostnað stefndu fyrir Hæstarétti fer eins og í dómsorði greinir.

Dómsorð:

Hinn áfrýjaði dómur skal vera óraskaður.

Áfrýjandi, Vörður tryggingar hf., greiði stefndu, A, 400.000 krónur í málskostnað fyrir Hæstarétti er renni í ríkissjóð. Gjafsóknarkostnaður stefndu fyrir Hæstarétti greiðist úr ríkissjóði, þar með talin málflutningsþóknun lögmanns hennar, 400.000 krónur.

 

Dómur Héraðsdóms Reykjavíkur 29. október 2012.

Mál þetta sem dómtekið var 15. október 2012 var höfðað fyrir Héraðsdómi Reykjavíkur 7. janúar 2012 af A, […], á hendur Verði tryggingum hf., Borgartúni 25, Reykjavík.

Kröfur aðila

Stefnandi krefst þess að viðurkenndur verði réttur hennar til greiðslu bóta úr hendi stefnda, Varðar trygginga hf., á grundvelli frítímaslysatryggingar í Heimilis-verndartryggingu vegna tjóns af völdum frítímaslyss stefnanda 8. nóvember 2009. Þá krefst stefnandi málskostnaðar samkvæmt framlögðum málskostnaðarreikningi eða mati réttarins, að viðbættum 25,5% vsk. á málflutningsþóknunina, eins og málið væri eigi gjafsóknarmál.

Stefndi krefst þess að félagið verði sýknað af öllum kröfum stefnanda og að stefnandi verði dæmdur til greiðslu málskostnaðar

Atvik máls

Stefnandi lýsir málavöxtum þannig að 8. nóvember 2009 hafi hún orðið fyrir slysi og meiðslum á heimili sínu þegar hún hafi dottið fram fyrir sig með þeim afleiðingum að hún hafi hlotið aflögun á vinstri öxl, höfuðhögg og skurð á vinstri augabrún. Stefnandi var flutt með sjúkrabifreið á slysa– og bráðadeild Landspítala- háskólasjúkrahúss og kom hún þangað kl. 5 að morgni umræddan dag. Í vottorði B læknis á deildinni dagsettu 13. nóvember 2010 segir að stefnandi hafi við komu á deildina sagt svo frá að hún hefði fallið á heimili sínu en myndi ekki hvað hefði gerst. Teldi hún sig ekki hafa misst meðvitund. Við skoðun hafi sést talsvert djúpur skurður fyrir ofan vinstri augabrún. Þá hafi sést aflögun á vinstri öxl og grunur verið um liðhlaup. Skurður á höfði hafi verið saumaður og öxl sett í lið. Í vottorðinu er haft eftir stefnanda að hún hafi drukkið svolítið áfengi.  Í bráðasjúkraská slysa- og bráðadeidar frá 8. nóvember 2009 segir að  stefnanda hafi við koma á deildina verið örlítið drukkin að sjá. Hafi hún ekki gefið mjög skýra sögu en svarað „relevant“. Við endurkomu stefnanda á slysa- og bráðadeild 20. nóvember 2009 kom í ljós að lítil afrifa hafði orðið á sinafestu í öxl stefnanda við liðhlaupið og reyndist stefnandi eiga erfitt með hreyfingar umfram 10-15% á öxl út frá líkama. Var stefnanda vísað í sjúkraþjálfun. Hún fór í aðgerð hjá C bæklunarskurðlækni 27. nóvember 2009 þar sem afrifubrot var fest. Í vottorði læknisins frá 2. febrúar 2010 kemur fram að stefnandi hafi eftir aðgerðina verið í eftirliti og eftirmeðferð á göngudeild. Hinn 18. desember 2009 hafi hún ekki verið sérstaklega ánægð með öxlina en röntgenmyndir sýnt að öxlin hafi litið ágætlega út. Hafi henni verið ráðlagt að fara í æfingar og sjúkraþjálfun. Í votttorðinu segir að stefnandi sé óvinnufær og verði í sjúkraþjálfun um tíma. Ekki sé á þessum tímapunkti hægt að segja hvort fleiri aðgerða verði þörf eða hvort örorka muni hugsanlega hljótast af umræddum axlaráverka. Stefnandi var, þegar hún varð fyrir framangreindum meiðslum, með frítímaslysatryggingu hjá stefnda samkvæmt svonefndri Heimilisvernd. Um trygginguna giltu skilmálar stefnda nr. E-22. Stefnandi tilkynnti stefnda um meiðslin með skriflegri tilkynningu 5. janúar 2010. Með bréfi 17. nóvember 2010 hafnaði stefndi bótaskyldu úr frítímaslysatryggingunni með þeim rökum að slys stefnanda 8. nóvember 2009  félli ekki undir skilgreiningu á hugtakinu slys í skilmálum félagsins. Stefnandi (tjónþoli) myndi ekki hvernig hún hefði slasast, þótt hann teldi sig ekki hafa  misst meðvitund né kvartað undan ógleði eða höfuðverk. Ef hvorki aðsvif, meðvitundarleysi eða annað sambærilegt hafi orðið til þess að hún féll væru allar líkur á að hún myndi hvernig atburðurinn hefði átt sér stað. Þá hefði tjónþoli verið undir áhrifum áfengis er tjónið varð en samkvæmt tryggingaskilmálum stefnda væru ekki bætt slys sem yrðu vegna m.a. neyslu eitur- eða nautnalyfja. Þá benti stefndi til frekari stuðnings synjun sinni á að ósamræmi væri í tjónstilkynningu stefnanda annars vegar og læknabréfi frá 8. nóvember 2009 hins vegar en í tjónstilkynningunni lýsti stefnandi atvikum þannig að hún hefði dottið fram fyrir sig en í læknabréfinu segði að hún myndi ekki eftir því hvernig hún hefði dottið.

Stefnandi vildi ekki una framangreindri synjun stefnda og skaut henni til Úrskurðarnefndar í vátryggingamálum 11. janúar 2011. Með úrskurði uppkveðnum 22. febrúar 2011 komst nefndin að þeirri niðurstöðu að stefnandi ætti ekki rétt á bótum úr frítímaslysatryggingu sinni hjá stefnda. Rökstuddi nefndin ákvörðun sína með því að stefnandi hefði ekki tjáð sig með þeim hætti að sýnt hefði verið fram á að um slys hefði verið að ræða í umrætt sinn miðað við slysahugtak vátryggingar stefnanda hjá stefnda auk þess sem ekki hefðu verið lögð fram gögn sem sýndu að svo gæti verið. Stefnandi vildi ekki una niðurstöðu nefndarinnar. Með gjafsóknarleyfi útgefnu 8. júí 2011 fékk stefnandi gjafsókn í máli þessu.

Málsástæður stefnanda og tilvísun til réttarheimilda

Stefnandi kveðst byggja málshöfðun sína á heimild í 2. mgr. 25. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála en samkvæmt því ákvæði sé heimilt að höfða mál til  að fá skorið úr um tilvist eða efni réttinda eða réttarsambands enda hafi aðili lögvarða hagsmuni af málshöfðuninni, en stefnandi hafi mikla hagsmuni af því að skorið sé úr um tilvist og efni kröfu hennar á hendur stefnda. Krafa stefnanda byggi á vátryggingaskilmálum stefnda nr. E-22,, sem gildi um Heimilisverndartryggingu og verið hafi í gildi á slysdegi. Þá sé krafan byggð á lögum nr. 30/2004 um vátryggingasamninga. Stefnandi byggi á því að slys það, sem hún hafi orðið fyrir 8. nóvember 2009, sé bótaskylt úr frítímaslysatryggingu í Heimilisverndartryggingu hjá stefnda enda uppfylli slysið hugtaksskilyrði slysahugtaks vátryggingaréttar, þ.e. það hafi orðið af völdum skyndilegs utanaðkomandi atburðar. Byggt sé á því að sá utanaðkomandi atburður sem valdið hafi slysinu hafi verið að stefnandi hafi hrasað um eitthvað. Ekki hafi verið sýnt fram á að eitthvað innan líkama vátryggðs hafi valdið slysinu, eins og t.d. hjartaáfall, aðsvif, meðvitundarleysi eða annað slíkt. Miðað við fall stefnanda, en hún hafi fallið beint fram fyrir sig, bendi allt til þess að eitthvað hafi orðið á vegi hennar sem valdið hafi því að hún hafi fallið. Sé það í höndum stefnda að sýna fram á annað. Þá sé á því byggt að áfengi falli ekki undir flokk eitur- eða nautnalyfja  í vátryggingaskilmálunum og því sé stefnda óheimilt að takmarka ábyrgð sína að því leyti að stefnandi hafi verið undir áhrifum áfengis. Jafnvel þótt fallist yrði á rök stefnda um að áfengisneysla félli undir vátryggingaskilmálana hafði stefnandi einungis drukkið léttvín með mat fyrr um kvöldið og því megi ekki rekja orsök slyssins til áfengisneyslunnar og beri stefnda að sanna tengsl þar á milli. Varðandi nánari túlkun á inntaki framangreinds slysahugtaks, sé vísað til dómaframkvæmdar  um túlkun hugtaksins slys sem og rita fræðimanna um efnið. Stefnandi byggi á því að hugtakið hafi verið nánast óbreytt um áratuga skeið og hafi verið skýrt margoft, bæði í fræðiritum og dómum. Þá hafi hugtakið í raun einnig verið víkkað út með nýlegum dómi Hæstaréttar. Í ritum fræðimanna og dómaframkvæmd sé almennt viðurkennt að með orðunum utanaðkomandi atburður sé átt við að eitthvað verði að hafa gerst utan við líkama vátryggðs sem valdi slysi og að orsök slyssins sé atvik sem eigi uppruna sinn að rekja til hluta, atvika, áhrifa, ákomu eða atburða sem standi utan við líkama vátryggðs sjálfs. Með þessu sé verið að útiloka að slys sem rekja megi til sjúkdóma eða líkamlegra veikleika tjónþola sjálfs sé bótaskylt úr slysatryggingum. Skilyrðinu um skyndilegan utanaðkomandi atburð hafi þannig verið ætlað að útiloka bótarétt vegna afleiðinga þess sem gerst gæti innan líkamans sjálfs og gæti valdið eða orsakað meiðsli á líkama vátryggðs. Líkaminn þurfi því að hafa orðið fyrir áhrifum frá hlutum eða atvikum utan við hann. Í því felist hins vegar ekki að atvikið sé óháð líkama hins vátryggða. Nægilegt sé að líkami hans sé það eina sem verið hafi á hreyfingu í atburðarásinni. Stefnandi byggi á því að eina orsök slyss hennar hafi verið utanaðkomandi hindrun í gangveginum sem leitt hafi til þess að hún hafi hrasað og fallið fram fyrir sig með þeim afleiðingum að hún hafi hlotið aflögun á vinstri öxl, höfuðhögg og skurð á vinstri augabrún. Stefnandi telji að þau líkamlegu einkenni, sem hún krefjist bótaskyldu vegna, sé bein afleiðing af þeirri ákomu og engu öðru. Með vísan til framangreinds byggi stefnandi á því að slys hennar falli undir slysahugtak vátryggingaréttar. Stefnandi hafi hrasað um einhverja ótilgreinda hindrun í gangveginum, fallið fram fyrir sig og lent m.a. illa á vinstri öxl, sem leitt hafi til þess áverka sem stefnandi krefjist viðurkenningar bótaskyldu á. Ekkert hafi komið fram í málsatvikalýsingu eða gögnum málsins sem gefi til kynna að fall stefnanda, eða orsök þeirra afleiðinga, sem hún krefjist viðurkenningar á bótaskyldu vegna, hafi verið vegna annars en utanaðkomandi atburðar í skilningi vátryggingaréttar. Að mati stefnanda hafi sú lýsing hennar, sem fram komi í læknabréfi D, dagsettu 8. nóvember 2009, að hún hafi ekki munað hvernig slysið hafi átti sér stað eða hvernig hún hafi dottið, engin áhrif á það að slysinu hafi verið valdið af utanaðkomandi atburði enda augljóst að slysið sé ekki að rekja til sjúkdóma eða veikleika innan líkama hennar. Stefnandi telji auk þess ekki óeðlilegt að hún muni ekki atvik slyssins við fyrstu komu á slysadeild þar sem hún hafi hlotið höfuðhögg og rotast og hafi þar af leiðandi verið vönkuð og illa áttuð við komuna á slysadeild. Stefnandi byggi á því að af viðurkenndum lögskýringarsjónarmiðum og öllu framangreindu virtu, verði ekki annað séð en að skilyrðinu um skyndilegan utanaðkomandi atburð hafi í raun verið ætlað að útiloka það sem gerst gæti innan líkamans og valdið meiðslum á líkama tjónþola. Til dæmis hafi því verið ætlað að útiloka að slys mætti rekja til sjúkdóms eða einhverra veikleika innan líkama vátryggðs. Stefnandi byggi á því að þessi túlkun á  slysahugtakinu komi heim og saman við túlkun héraðsdóms, sem og túlkun Hæstaréttar á slysahugtaki vátryggingaréttar. Byggt sé á því að með vísan til alls framangreinds verði að telja ljóst að slys stefnanda falli undir slysahugtak vátryggingaréttar. Stefnandi byggi á því að sé sú krafa gerð til vátryggðs, að hann þurfi alltaf að geta tilgreint nákvæmlega um hvað hann hafi fallið, þegar hann verði fyrir slysi, sé ljóst að óvenju mikil og ósanngjörn sönnunarbyrði sé lögð á herðar honum. Ljóst sé að sú staða komi oft upp að viðkomandi geti ekki staðreynt um hvað hann hafi fallið og hafi verið staðfest  í dómaframkvæmd að ekki þurfi að staðreyna framangreint með jafn nákvæmum hætti  og stefndi geri kröfu um. Í ljósi framangreindrar umfjöllunar og atvika málsins byggi stefnandi á því að slys hennar sé bótaskylt úr frítímaslysatryggingu Heimilisverndartryggingar hjá stefnda þar sem það uppfylli skilyrði skilmála tryggingarinnar um hugtakið slys. Stefnandi byggi á því að ljóst sé af öllum gögnum málsins, dómaframkvæmd og skrifum fræðimanna að slys hennar sé sannanlega að rekja til skyndilegs utanaðkomandi atburðar í skilningi slysahugtaks vátryggingaréttar. Beri því að viðurkenna bótaskyldu vegna slyssins úr frítímaslysatryggingu sem í gildi hafi verið hjá stefnda á slysdegi. Stefndi hafni auk þess bótaskyldu á grundvelli þess að stefnandi hafi fengið sér léttvín fyrr um kvöldið með mat, en í tjónstilkynningu komi fram að stefnandi hafi verið undir áhrifum áfengis. Í ákvæði 8.5 í 4. kafla vátryggingaskilmála Heimilisverndar segi orðrétt: „Ekki eru bætt slys sem verða vegna matareitrunar, drykkjareitrunar eða neyslu eitur- eða nautnalyfja.“ Stefnandi mótmæli þeirri túlkun stefnda á ákvæði vátryggingaskilmálanna að neysla áfengis falli undir neyslu „eitur- eða nautnalyfja“. Telji stefnandi að ofangreind túlkun sé hvorki í samræmi við almenna málvenju né skilgreiningu íslenskrar orðabókar frá árinu 2002 á hugtakinu. Þar sé nautnalyf skilgreint sem „fíkniefni sem veitir nautn, hefur örvandi áhrif“. Almennt sé gerður stór greinarmunur á annars vegar neyslu áfengis og hins vegar neyslu ávana- og fíkniefna, bæði í daglegu tali og í lagasetningu. Að öllu jöfnu sé neysla ávana- og fíkniefna ólögmæt á meðan neysla áfengis sé heimil að uppfylltum skilyrðum áfengislaga nr. 75/1998. Því telji stefnandi þá afstöðu stefnda að  túlka orðið nautnalyf þannig að það nái til áfengisneyslu ekki standast. Sé það einkum í ljósi þeirrar meginreglu að skýra eigi skilmála vátrygginga tryggingartaka í hag, sé vafi um gildissvið persónutryggingar og takmarkanir á ábyrgð félagsins. Þannig sé mjög skýr greinarmunur á áfengisneyslu annars vegar og fíkniefnaneyslu hins vegar, m.a. í skilmálum trygginga stefnda. Stefnandi byggi á því að hafi það verið ætlun stefnda að takmarka greiðsluskyldu í frítímaslysatryggingunni, vegna neyslu áfengis, hafi stefnda  borið að hafa orðalag ákvæðis 8.5 í 4. kafla skilmála E-22 skýrt og ótvírætt. Í læknabréfi D, dagsettu 8. nóvember 2009, segi um stefnanda við komu á slysadeild: „Hún er örlítið drukkin að sjá. Gefur ekki skýra sögu en svarar relevant.“ Stefnandi bendi á að það sé í fullu samræmi við frásögn hennar að hún hafi fengið sér léttvín með mat fyrr um kvöldið en ekki verið ölvuð. Hvað varði þá túlkun stefnda að óskýrleiki hennar verði rakinn til drykkju hennar mótmæli stefnandi því alfarið og vísi til þeirrar staðreyndar að hún hafi hlotið þungt höfuðhögg stuttu áður og rotast. Því sé ekki óeðlilegt að hún hafi verið illa áttuð og ringluð fyrst á eftir. Jafnvel þótt fallist yrði á rök stefnda um að áfengisneysla falli undir ákvæði 8.5 í 4. kafla vátryggingaskilmálanna þá hafi áfengismagnið sem stefnandi hafi innbyrt verið það lítið að ekki sé sannarlega hægt að rekja orsök slyssins til áfengisneyslunnar. Beri stefndi sönnunarbyrðina fyrir þeirri staðhæfingu sinni að ástand stefnanda hafi verið með þeim hætti að bótaréttur hennar eigi að skerðast eða falla niður. Stefndi hafi ekki lagt fram nein gögn sem renni stoðum undir þá ályktun og verði því að leggja frásögn stefnanda og lækna hennar til grundvallar í málinu. Krafa stefnanda sé viðurkenningarkrafa skv. 2. mgr. 25. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála. Stefnanda sé nauðsynlegt að fá úr því skorið með dómi hvort stefndi beri bótaábyrgð á frítímaslysi hennar, sem hún hafi orðið fyrir 8. nóvember 2009, samkvæmt vátryggingaskilmálum Heimilisverndar hjá stefnda. Í slysinu hafi stefnandi hlotið áverka á vinstri öxl, liðhlaup, sem leitt hafi til þess að hún hafi þurft að gangast undir aðgerð á öxlinni. Þrátt fyrir ýmis konar meðferð, m.a. sjúkraþjálfun, hafi stefnandi ekki að fullu jafnað sig eftir áverkann. Stefnandi telji að um varanlegar afleiðingar sé að ræða eftir slysið sem beri að meta til bóta samkvæmt vátryggingaskilmálum Heimilisverndar hjá stefnda. Stefnandi sé ekki virðisaukaskattskyldur aðili. Þar sem lögmönnum sé gert að innheimta virðisaukaskatt af þjónustu sinni beri stefnanda nauðsyn til að fá dóm fyrir skatti þessum úr hendi stefnda. Um heimild til höfðunar viðurkenningarmáls sé vísað til 2. mgr. 25. gr. einkamálalaga nr. 91/1991. Um bótaábyrgð sé vísað til laga nr. 30/2004 um vátryggingasamninga og meginreglna vátryggingaréttar. Jafnframt sé vísað til vátryggingaskilmála nr. E-22 sem gildi um Heimilisverndartryggingu hjá stefnda. Um aðild stefnda sé vísað til III. kafla laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála og laga nr. 30/2004 um vátryggingasamninga, en félagið sé greiðsluskylt vegna þeirrar tryggingar sem krafist sé viðurkenningar bótaskyldu úr. Um varnarþing vísist til ákvæða V. kafla laga nr. 91/1991, um meðferð einkamála, einkum 33. gr. Varðandi málskostnað vísi stefnandi til ákvæða 129. og 130. gr. laga nr. 91/1991, um meðferð einkamála. Krafa um virðisaukaskatt á málskostnað byggi á ákvæðum laga nr. 50/1988.

Málástæður stefnda og tilvísun til réttarheimilda

Stefndi kveður óumdeilt að stefnandi hafi meitt sig aðfaranótt sunnudagsins, 8. nóvember 2009. Hvers vegna sé hins vegar algerlega á huldu. Stefnandi haldi því fram að það hafi gerst á heimili hennar, hún hafi verið á leið að svalahurð og dottið illa fram fyrir sig. Það sé grundvallarregla skaðabótaréttar, sem stefnanda beri að fullnægja, að sá sem krefjast vilji bóta verði að sanna að bótaskylt slys hafi átt sér stað. Samkvæmt 4. gr. svonefndrar Heimilisverndartryggingar stefnda, feli tryggingin í sér slysatryggingu í frítíma. Þar sé kveðið á um að félagið greiði bætur vegna slyss er sá sem vátryggður sé verði fyrir. Skilmálarnir feli í sér eftirfarandi skilgreiningu á hugtakinu: „Með orðinu slys er hér átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem vátryggður er og gerist án vilja hans.“ Stefnandi hafi að eigin sögn fallið á leið að svalahurð en af alls óupplýstum ástæðum. Ekki liggi fyrir hvort stefnandi hafi fengið aðsvif eða til dæmis orðið fótaskortur. Raunar sé ekkert upplýst af hálfu stefnanda um aðstæður á heimili hennar, þar sem óhappið muni hafa átt sér stað, hvort mikið hafi verið af húsgögnum, hvers kyns gólfefni hafi verið eða hvernig það hafi getað gerst að stefnandi hafi fallið, að því er virðist beint á vinstri hlið, án þess að bera fyrir sig hendur og án þess að rekast utan í neitt sem dregið gæti úr falli hennar. Því sé mótmælt sem röngu að sönnunarbyrði í þessum efnum hvíli á stefnda. Slík sönnunarkrafa sé algerlega órökrétt þar sem stefnandi búi að þekkingu á staðháttum en stefndi ekki. Auk þess hljóti það að standa stefnanda nær að upplýsa hver framganga hennar sjálfrar hafi verið innan veggja eigin heimilis. Stefnandi hafi engum sönnunargögnum teflt fram og ekkert gert til að varpa ljósi á tildrög þess að hún hafi fallið. Við þessar aðstæður verði stefndi sýknaður enda ekkert fyrirliggjandi um skyndilegan utanaðkomandi atburð, en slíkur atburður geti ekki verið snerting líkama hennar við gólfið enda sú snerting endir atburðar en ekki upphaf hans, afleiðing en ekki orsök. Áréttað skuli að greint hugtak eigi sér algera samsvörun í 1. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007 þar sem því hafi verið beitt á sama máta. Þessi sýn á inntak hugtaksins slys í skilningi tryggingaskilmálanna sýnist óumdeild milli málsaðila enda byggt á því af hálfu stefnanda „að eina orsök slyss hennar hafi verið utanaðkomandi hindrun í gangveginum...“. Ekkert liggi fyrir um slíka hindrun og það geti ekki staðið stefnda nær að upplýsa um slíkt enda sé hann ekki kunnugur aðstæðum á heimili stefnanda. Jafnvel þótt slakað væri á sönnunarkröfum gagnvart stefnanda í þessum efnum geti sú tilslökun aldrei gengið svo langt að stefnanda nægi að fullyrða, án nokkurra röksemda eða upplýsinga, að hann hafi dottið um „eitthvað“. Stefnandi hafi verið drukkin þegar óhappið hafi átt sér stað. Slíkt geti vart verið umdeilt, bæði byggi það á fyrirliggjandi vætti heilbrigðisstarfsmanna svo og eigin frásögn stefnanda. Sú frásgögn að stefnandi hafi einvörðungu neytt léttvíns með mat sé með nokkrum ólíkindum í því ljósi að í það minnsta átta klukkustundir hafa verið liðnar frá því að venjulegum kvöldmatartíma lauk þar til hún hafi slasast, einhverri stundu fyrir kl. 5 á sunnudagsmorguninn, er hún hafi komið á sjúkrahúsið. Hefði sá tími átt að nægja til að stefnandi hefði nánast átt að vera orðin allsgáð, að því gefnu að léttvínið hafi ekki verið drukkið ótæpilega. Sú sýnist helst hafa verið raunin eða drykkja staðið lengur en sem matmálstímanum hafi numið. Allt beri hér að sama brunni að stefnandi beri hallann af þeim sönnunarskorti sem uppi sé um ölvunarástand hennar. Verði talið að hugtaksskilyrðum hugtaksins slyss sé fullnægt velti sú þúfa hlassinu að skilmálar Heimilisverndar undanskilji slíkt ástand bótarétti eins og getið sé í grein 8.5 þar sem kveðið sé á um að ekki séu bætt slys sem stafi meðal annars af neyslu eitur- eða nautnalyfja. Það sé kunnara en frá þurfi að segja að áfengi sé nautnalyf. Beri að auki að sama brunni að í 90. gr. laga nr. 30/2004 sé kveðið á um bótamissi að hluta eða öllu leyti hafi vátryggður valdið því af stórkostlegu gáleysi að vátryggingaratburður hafi orðið eða afleiðingar hans orðið meiri en ella. Við úrlausn þessa beri að líta til sakar vátryggðs, hvernig vátryggingaratburð hafi borið að og hvort hann hafi verið undir áhrifum áfengis, sem hann hafði sjálfviljugur neytt. Í þessu sambandi sé óhjákvæmilegt annað en að vekja athygli á að ráða megi af áverkum stefnanda að hún virðist hafa fallið fram fyrir sig og skollið þannig í gólfið að öxl og höfuð hafi lent harkalega á gólfinu. Af því sýnist mega draga þá ályktun að hún hafi fallið kylliflöt, endilöng, án þess að bera fyrir sig hendur. Af hálfu stefnda skuli fullyrt að alkunnugt sé, þannig að ekki þurfi að færa fram sérstök sönnunargögn þar að lútandi, að einstaklingur sem sé með fullnægjandi meðvitund beri að öllu jöfnu fyrir sig hendur, þegar honum verði fótaskortur. Það virðist stefnandi ekki hafa gert sem bendi ekki til annars en að meðvitund hennar hafi verið áfátt þannig að til álita komi fyrrgreint ákvæði skilmála tryggingarinnar eða 90. gr. laga nr. 30/2004. Í ljósi fyrirliggjandi upplýsinga um áfengisáhrif þau sem stefnandi hafi fundið til sé ótvírætt að stefnandi beri sönnunarbyrðina í þessum efnum. Sú sönnun hafi ekki lánast sem leiði ekki til annars en sýknu. Stefndi vísi til áðurgreindra lagaraka er varði sýknukröfu sem og ákvæða laga nr. 30/2004. Krafa um málskostnað styðjist við 130. gr. laga um meðferð einkamála nr. 91/1991 en jafnframt sé krafist álags á málskostnað er nemi virðisaukaskatti. Stefndi reki ekki virðisaukaskattskylda starfsemi og beri því nauðsyn á að fá dæmt álag er þeim skatti nemi úr hendi stefnanda.

Forsendur og niðurstaða

Stefnandi byggir kröfur sínar í máli þessu aðallega á því að slys það, sem hún hafi orðið fyrir 8. nóvember 2009, sé bótaskylt úr frítímaslysatryggingu stefnanda hjá stefnda samkvæmt skilmálum nr. E-22. Slys hennar hafi orðið af völdum skyndilegs utanaðkomandi atburðar eins og það hugtak sé skilgreint í vátryggingaskilmálunum, sbr. inngangsákvæði 4. kafla skilmálanna. Byggt sé á því að sá utanaðkomandi atburður sem valdið hafi slysinu hafi verið að stefnandi hafi hrasað um eitthvað. Ekki hafi verið sýnt fram á að eitthvað innan líkama hennar hafi valdið slysinu, eins og t.d. hjartaáfall, aðsvif, meðvitundarleysi eða annað slíkt. Miðað við fall stefnanda, en hún hafi fallið beint fram fyrir sig, bendi allt til þess að eitthvað hafi orðið í vegi hennar sem valdið hafi því að hún hafi fallið. Sé það í höndum stefnda að sýna fram á annað.

Af hálfu stefnda er, hvað framangreinda málsástæðu stefnanda varðar, á því byggt að ekki hafi af hálfu stefnanda verið sýnt fram á að meiðsli þau sem hún hafi hlotið 8. nóvember 2009 sé að rekja til slyss í skilning vátryggingaskilmála stefnda. Verði eins og atvikum máls þessa sé háttað að leggja sönnunarbyrði á stefnanda í þeim efnum enda hafi hún ekki með neinum hætti sýnt fram á að slysið sé að rekja til skyndilegs utanaðkomandi atburðar í merkingu skilmálanna og vátryggingaréttar.

Í bráðasjúkraská slysa- og bráðdeildar Landspítala- háskólasjúkrahúss frá 8. nóvember 2009 segir m.a. um komu stefnanda á deildina „...kemur á slysadeild með sjúkrabíl eftir að hafa fallið á heimili sínu. Gefur frekar lélega sögu sjálf, þar sem hún man ekki hvað gerðist, en segist hafa dottið heim (svo) og veit ekki hvernig til þess kom“. Í tilkynningu stefnanda til stefnda um slys 5. janúar 2010 eða tæpum tveimur mánuðum frá slysdegi segir: „Var á leið að svalahurð, dett illa framyfir mig, rotast og slasast á vinstri öxl og augnabrún.“

Stefnandi gaf skýrslu fyrir dómi. Þar lýsir hún aðdraganda slyssins þannig að eftir að hún og eiginmaður hennar hafi komið heim úr kvöldverðarboði hjá ættingjum mannsins og hann verið genginn til hvílu, hafi hún ákveðið að fá sér einn smók fyrir svefninn. Hafi hún gengið inn í stofu og í átt að svalahurðinni en þá skyndilega dottið. Hún muni næst eftir sér, þegar hún hafi verið að ranka við sér og kalla á eiginmann sinn, sem hafi komið og í framhaldinu hringt á sjúkrabíl. Annars muni hún lítið eftir atvikum. Stefnandi kvaðst ekki vita hvað valdið hefði því að hún hafi dottið. Það hafi verið motta a gólfinu og hún hafi verið í síðu pilsi og eins hafi leikfang eftir barnabörnin getað legið á gólfinu. Hún viti hins vegar ekki hvort hún hafi dottið um eitthvað.

Hugtakið slys er skilgreint í tryggingaskilmálum stefnda sem skyndilegur utanaðkomandi atbuður sem veldur meiðslum á líkama þess sem vátryggður er, og gerist án vilja hans. Er skilgreiningin í samræmi við hugtakið slys í vátryggingarétti og á fleiri réttarsviðum. Ágreiningur aðila snýst m.a. um hvort atvik það, þegar stefnandi féll á gólfið í íbúð sinni 8. nóvember og hlaut þau meiðsl sem að framan er lýst, sé slys í framangreindri merkingu tryggingaskilmálanna.

Stefnandi hefur ekki getað gert grein fyrir því af hverju hún féll í umrætt sinn en nefnt sem mögulegar ástæður að hún hafi fallið um mottu á gólfinu, flækst í síðum kjól, sem hún var í, eða dottið um leikföng á gólfinu, án þess að treysta sér til að fullyrða eitthvað í þeim efnum. Skilyrði tryggingarskilmála stefndu um að meiðsli sé að rekja til skyndilegs utanaðkomandi atburðar felur í sér að orsök meiðslanna sé utan líkama hins vátryggða. Ekkert er fram komið sem bendir til þess að orsakir þess að stefnandi féll og meiddi sig í umrætt sinn sé að rekja til annars er skyndilegs utanaðkomandi atburðar. Verður að leggja sönnunarbyrði fyrir öðru á herðar stefnda. Er óumdeilt að óhappið varð án vilja stefnanda sjálfrar. Að öllu framngreindu virtu er það því mat dómsins að stefnandi hafi í umrætt sin orðið fyrir slysi í merkingu vátryggingaskilmála stefnda nr. E-22.

Af hálfu stefnda er því haldið fram að jafnvel þótt meiðsli stefnanda sé að rekja til slyss í merkingu vátryggingaskilmála stefnda hafi réttur til tryggingarinnar fallið niður þar sem stefnandi hafi verið drukkin, þegar umrætt slys hafi átt sér stað og styðjist það bæði við fyrirliggjandi vætti heilbrigðisstarfsmanna og eigin frásögn stefnanda. Tryggingaskilmálar stefnda nr. E-22 kveði á um, sbr. ákvæði 8.5, að ekki séu bætt slys sem stafi meðal annars af neyslu eitur- eða nautnalyfja. Þá sé í  90. gr. laga nr. 30/2004 um vátryggingasamninga kveðið á um bótamissi að hluta eða öllu leyti hafi vátryggður valdið því af stórkostlegu gáleysi að vátryggingaratburður hafi orðið eða afleiðingar hans orðið meiri en ella. Við úrlausn þessa beri að líta til sakar vátryggðs, hvernig vátryggingaratburð hafi borið að og hvort vátryggður hafi verið undir áhrifum áfengis, sem hann hafði sjálfviljugur neytt. Í þessu sambandi sé óhjákvæmilegt annað en að vekja athygli á að af áverkum stefnanda virðist mega ráða að hún hafi fallið fram fyrir sig og skollið þannig í gólfið að öxl og höfuð hafi lent harkalega á gólfinu. Af því sýnist mega draga þá ályktun að hún hafi fallið kylliflöt og endilöng, án þess að bera hendur fyrir sig. Af hálfu stefnda sé fullyrt að einstaklingur, sem sé með fullnægjandi meðvitund, beri að öllu jöfnu hendur fyrir sig, þegar honum verði fótaskortur. Það virðist stefnandi ekki hafa gert sem bendi til þess að meðvitund hennar hafi verið skert þannig að til álita komi fyrrgreint ákvæði skilmála tryggingarinnar og 90. gr. laga nr. 30/2004. Í ljósi fyrirliggjandi upplýsinga um áfengisáhrif þau sem stefnandi hafi fundið til sé a.m.k. ótvírætt að stefnandi beri sönnunarbyrðina fyrir því að meiðsl hennar sé ekki að rekja til ölvunar.

Stefnandi hafnar þeirri túlkun stefnda að neysla áfengis falli undir neyslu „eitur- eða nautnalyfja“ samkvæmt skilmálum stefnda nr. E-22 enda sé sú túlkun hvorki í samræmi við almenna málvenju né skilgreiningu íslenskrar orðabókar frá árinu 2002 á hugtakinu. Þá beri að skýra skilmála vátrygginga tryggingartaka í hag, sé vafi um gildissvið persónutryggingar og takmarkanir á ábyrgð félagsins. Þá hafnar stefnandi því alfarið að hún hafi verið drukkin, þegar slysið varð eða slysið sé að rekja til áfengisneyslu hennar í aðdraganda slyssins.

                Stefnandi greindi frá því í skýrslu sinni fyrir dómi að hún hefði neytt borðvíns með mat í matarboði kvöldið fyrir slysið og mögulega líkjörs. Hún kvaðst hafa verið undir áhrifum áfengis en ekki miklum og ekki verið „full“ enda ekki drukkið mikið. Hún kvaðst hafa farið heim úr matarboðinu milli klukkan eitt og tvö um morguninn. Eins og áður hefur verið rakið segir í skýrslu slysa- og bráðdeildar Landspítala háskólasjúkrahúss um komu stefnanda á deildina 8. nóvember 2009 að hún hafi verið „örlítið drukkin að sjá“. Þá staðfesti stefnandi í tilkynningu til stefnda  5. janúar 2010 að hún hefði, þegar slysið varð, verið undir áhrifum áfengis.

                Fallist er á það með stefnda að hugtakið nautnalyf í tryggingaskilmálum stefnda nái yfir áfengi enda er áfengi án nokkurs vafa almennt viðurkennt sem nautnalyf og slík orðnotkun í samræmi við almenna málvenju og lagavenju, sbr. 17. gr. almennra hegningarlaga nr. 19/1940 þar sem segir að refsingu skuli beita, þótt brot hafi verið framið í ölæði eða undir áhrifum annarra nautnalyfja, sbr. einnig í þessu sambandi 94. gr. laga nr. 88/2008 um meðferð sakamála þar sem lögð eru að jöfnu áhrif áfengis og annarra vímuefna. Ótvírætt er að vímuefni teljast til nautnalyfja.

                Fyrir liggur samkvæmt því sem rakið hefur verið að stefnandi neytti áfengis í aðdraganda slyssins 8. nóvember og að hún var að mati læknis á slysdeild- og bráðadeild „örlítið ölvuð“ við komuna þangað. Í skilmálum stefnda er áskilnaður um orsakasamband milli tjóns og ölvunar vátryggingartaka. Fyrir því orsakasamhengi verður stefndi að bera sönnunarbyrðina. Engin vissa er um ölvunarástand stefnanda þegar hún varð fyrir meiðslum 8. nóvember 2009 og hefur hún alfarið hafnað því að slysið sé að rekja til ölvunarástands hennar og neitað því að hún hafi verið drukkin eða „full“ eins og hún hefur orðað það. Er því ekki fallist á sjónarmið stefnda um að sýnt hafi verið fram á orsakasamband milli slyssins og áfengisneyslu stefnanda.

            Að öllu framangreindu virtu er það niðurtaða dómsins að taka beri viðurkenningarkröfu stefnanda til greina. Með hliðsjón af þessari niðurstöðu ber að dæma stefnda til að greiða 400.000 krónur í málskostnað til ríkisins. Gjafsóknarkostnaður stefnanda, þ.m.t. þóknun lögmanns hennar, Bergrúnar Elínar Benediktsdóttur héraðsdómslögmanns, 400.000 krónur, greiðist úr ríkissjóði. Hefur þá ekki verið tekið tillit til virðisaukaskatts.

                Þórður S. Gunnarsson héraðsdómari kveður upp dóm þennan.

Dómsorð

Viðurkenndur er réttur stefnanda, A, til greiðslu bóta úr hendi stefnda, Varðar trygginga hf., á grundvelli frítímaslysatryggingar Heimilis-verndar, vegna tjóns af völdum slyss sem stefnandi varð fyrir 8. nóvember 2009.

Stefndi greiði 400.000 krónur í málskostnað, sem renni í ríkissjóð. Gjafsóknarskostnaður stefnanda þ.m.t. þóknun lögmanns hennar, Bergrúnar Elínar Benediktsdóttur héraðsdómslögmanns, 400.000 krónur greiðist úr ríkissjóði.