Fimmtudaginn 5. febrúar 2009.
Nr. 266/2008.	Björn Ófeigsson (Stefán Geir Þórisson hrl.) gegn Impact Underwriting Limited (Erla S. Árnadóttir hrl.)

 

Vátryggingamiðlun. Vátryggingarsamningur. Hópvátrygging. Sjúkratrygging. Iðgjöld.

Í stundaði rekstur vátryggingamiðlunar, en bú félagsins var tekið til gjaldþrotaskipta 15. nóvember 2002. Í gerði í nóvember 2001 samning við enska vátryggingafélagið I, sem veitti Í heimild til að gera vátryggingarsamninga fyrir hönd I, sem væru skuldbindandi fyrir hann og gefa út tilgreind skjöl um vátrygginguna, meðal annars vátryggingarskírteini. Í samningnum var kveðið á um skyldu Í til að sjá til þess að I yrði ekki skuldbundinn við vátryggingar sem tækju gildi eftir uppsögn samningsins og ef vátrygging framlengdist sjálfkrafa samkvæmt efni skilmála hennar eða vegna ákvæða í lögum væri Í skylt að segja þeim samningum upp sem endurnýjuðust eftir að samningurinn félli úr gildi. Þá bar Í að afla samþykkis I áður en gefin væru út vátryggingarskírteini. Samningurinn skyldi gilda til 31. ágúst 2002 en var síðar framlengdur um einn mánuð. B starfaði á vegum Í við sölu vátrygginga og samþykkti að taka tilboði um svokallaða JLT-sjúkratryggingu á sérstökum starfsmannakjörum. Vátryggingaskírteini fyrir sjúkra- og slysatryggingu var gefið út 7. febrúar 2002. Þar kom fram að vátryggjandi væri L, vátryggingartaki væri Í og B vátryggður. Um var að ræða hópvátryggingu fyrir þá sem störfuðu á vegum Í. Í vátryggingarskírteininu sagði að um vátrygginguna giltu lög um vátryggingarsamninga, samningur milli vátryggingartaka og félagsins, ásamt viðeigandi vátryggingarskilmálum. Lagt var til grundvallar að B hefði ekki verið kunnugt um efni samnings Í og I. Fallist var á það með I að miðað skyldi við vátryggingaskilmála frá 27. nóvember 2001, sem voru í gildi þegar vátryggingarskírteinið var gefið út. Ekki var um það deilt í málinu að hvorki Í sleit hópvátryggingarsamningi þeim, sem B féll undir, eða kom í veg fyrir endurnýjun hans, áður en bú félagsins var tekið til gjaldþrotaskipta, né gerði skiptastjóri þrotabúsins slíkar ráðstafanir. B fékk hjartaáfall 9. febrúar 2003 og gerði síðar kröfu um bætur úr nefndri tryggingu. I hafnaði greiðsluskyldu. Byggði I á því að Í hefði borið að senda allar fyrirspurnir um hópvátryggingar til vátryggjandans til verðákvörðunar. Það hefði ekki verið gert og því hefði vátryggingarsamningur um slíka hópvátryggingu ekki komist á. Þar sem Í hefði ekki haft heimild til útgáfu vátryggingarskírteinis væri það ekki bindandi fyrir I. Þá hefði útgáfa vátryggingarskírteinisins ekki rúmast innan takmarka heimildarumboðs Í og væri þessi ráðstöfun því ekki bindandi fyrir I. Jafnframt hefði B átt að vera ljóst, sem sölumanni vátrygginga, að hann gæti ekki orðið aðili að vátryggingarsamningi við I nema láta í té upplýsingar um heilsufar og tjónasögu. Hefði B verið grandsamur um að I hefði farið út fyrir umboð sitt væri því ekki um gildan samning að ræða. Taldi Hæstiréttur að þar sem B hefði ekki verið kunnugt um efni áðurnefnds samnings I og Í yrði hann ekki látinn bera hallann af því að Í hefði farið út fyrir heimild sína samkvæmt samningnum. I hélt því einnig fram að þótt talið yrði að gildur vátryggingarsamningur milli B og I hefði stofnast væri ljóst að enginn slíkur samningur hefði verið í gildi þegar B veiktist. Vanskil hefðu orðið á greiðslu iðgjaldsins og taldi I að greiðslur inn á reikninginn eftir að vátryggingarsamningurinn hefði fallið úr gildi gætu ekki skapað rétt B til handa. Hæstiréttur taldi sannað að vanhöld hefðu orðið á greiðslu iðgjaldsins af hálfu B. Reglur 13. til 15. gr. laga nr. 20/1954 um vátryggingarsamninga, sem ættu hér við, yrðu ekki skýrðar svo að vátryggingarsamningur félli niður vegna vanskila á iðgjaldi nema félagið hefði sagt vátryggingarsamningnum upp eða krafist greiðslu iðgjaldsins. Ósannað væri að aðild B að samningnum hefði verið sagt upp eða hann krafinn um iðgjald eins og framangreind lagaákvæði áskildu. Þá hafnaði Hæstiréttur því að ákvæði samnings I og Í hefðu ekki heimilað framlengingu vátryggingarsamningsins, enda hefði B ekki verið gerð grein fyrir því að 2. mgr. 12. gr. vátryggingarskilmálanna um sjálfkrafa endurnýjun samningsins gilti ekki. Enn fremur hélt I því fram að ef talið yrði að vátryggingarsamningur hefði stofnast milli I og B hefði hann ástæðu til að ætla að B hefði leynt hann atvikum um heilsufar sitt og því bæri að meta samninginn ógildan. Talið var ósannað að B hefði, er hann samþykkti tilboð um vátrygginguna, verið kunnugt um einkenni sem veittu vísbendingar um að sérstök áhætta væri á því að hann fengi hjartaáfall. Samkvæmt framansögðu taldi Hæstiréttur að hópvátryggingarsamningur sá, sem B féll undir, væri gildur að því er hann varðaði og ætti hann rétt til vátryggingarbóta úr hendi I. Bar I því við að hugsanleg bótaábyrgð hans hefði fallið niður þar sem tjónstilkynning B hefði ekki borist innan 120 daga frá tjónsdegi eins og greindi í 9. gr. vátryggingarskilmálanna. Í málinu lá ekkert fyrir um að hin síðbúna tilkynning B hefði haft áhrif á stöðu I eða möguleika hans til þess að leiða sönnur að atvikum sem máli skiptu um réttarstöðu hans. Var því ekki talið að krafa B um bætur hefði fallið niður vegna tómlætis hans, sbr. 21. gr. laga nr. 20/1954. Var I dæmdur til að greiða B 90% af hármarksbótafjárhæð samkvæmt vátryggingarskírteini.  

 

Dómur Hæstaréttar.

Mál þetta dæma hæstaréttardómararnir Ólafur Börkur Þorvaldsson og Hjördís Hákonardóttir og Viðar Már Matthíasson settur hæstaréttardómari.

Áfrýjandi skaut málinu upphaflega til Hæstaréttar 6. mars 2008, en ekki varð af fyrirhugaðri þingfestingu þess 23. apríl 2008. Með heimild í 4. mgr. 153. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála áfrýjaði hann héraðsdómi öðru sinni 14. maí 2008. Hann krefst þess aðallega að stefnda verði gert að greiða sér 20.150.000 krónur með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá 28. mars 2006 til greiðsludags. Til vara krefst áfrýjandi að stefndi verði dæmdur til að greiða sér 17.000.000 króna með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 frá 28. mars 2006 til greiðsludags. Í báðum tilvikum krefst hann málskostnaðar í héraði og fyrir Hæstarétti.

Stefndi krefst staðfestingar héraðsdóms og málskostnaðar fyrir Hæstarétti.

I

ÍSVÁ hf. stundaði rekstur vátryggingamiðlunar, en bú félagsins var tekið til gjaldþrotaskipta 15. nóvember 2002. ÍSVÁ gerði í nóvember 2001 samning við stefnda fyrir milligöngu JLT Risk Solutions Limited en samningur þessi veitti ÍSVÁ heimild til að gera vátryggingarsamninga fyrir hönd stefnda, sem væru skuldbindandi fyrir hann og gefa í því sambandi út tilgreind skjöl um vátrygginguna, meðal annars vátryggingarskírteini. Samningurinn skyldi gilda frá 1. september 2001 til 31. ágúst 2002. Stefndi hafði 1. september 2000 gert samsvarandi samning við aðra íslenska vátryggingamiðlun, sem sameinaðist ÍSVÁ. Óumdeilt er að ÍSVÁ hafði heimild stefnda til þess að taka við iðgjöldum vegna vátrygginga sem veittar voru á grundvelli samningsins. Í samningnum eru ákvæði um skilyrði þess að hann framlengist, um uppsögn hans og fleira. Í 8. gr. samningsins er mælt fyrir um að það sé á ábyrgð ÍSVÁR að sjá til þess að stefndi verði ekki skuldbundinn við vátryggingar sem taki gildi eftir uppsögn samningsins. Jafnframt segir að ef vátrygging framlengist sjálfkrafa samkvæmt efni skilmála hennar eða vegna ákvæða í lögum sé ÍSVÁ þegar skylt að gera viðeigandi ráðstafanir til að segja upp þeim samningum sem endurnýjast eftir að samningurinn fellur úr gildi og afhenda stefnda lista um vátryggða í þeim tilvikum þar sem ekki sé unnt að ,,afturkalla“ ákvæði um slíka framlengingu. Í samningnum eru einnig ákvæði um skyldu ÍSVÁR til að afla samþykkis stefnda áður en gefin séu út vátryggingarskírteini, um skjöl sem gefin verða út og fleira. Í 13. gr. samningsins er mælt fyrir um að gildistími vátrygginga, sem veittar verði á grundvelli hans, skuli ekki vera lengri en tólf mánuðir og að teknu tilliti til viðbótartíma ekki lengri en í fimmtán mánuðir alls. Í samningnum eru einnig ákvæði sem lúta að réttarsambandi ÍSVÁR og stefnda meðal annars um efni skilmála þeirra vátrygginga sem veittar verða á grundvelli samningsins, takmarkanir á vátryggingarvernd, iðgjöld, meðferð þeirra, skrá um veittar vátryggingar samkvæmt samningnum og fleira. Þá eru ákvæði um úrlausn ágreiningsefna milli samningsaðila fyrir gerðardómi, gerðardómsmeðferð, auk þess sem mælt er fyrir um að ensk lög gildi um samninginn og að úr ágreiningi skuli skorið fyrir enskum dómstólum. Í samningnum eru nafngreindir þeir starfsmenn ÍSVÁR, sem heimild höfðu til að taka ákvarðanir um að veita vátryggingar samkvæmt samningnum, gefa út tilgreind skjöl vegna vátrygginga og væru ábyrgir fyrir framkvæmd hans. Meðal þessara starfsmanna var Leó Árnason.

Með tilkynningu JLT Risk Solutions Limited var samningurinn síðar framlengdur um einn mánuð til 30. september 2002 meðal annars í því skyni að gefa stefnda kost á að endurskoða tölur og skilmála.

Af gögnum málsins verður helst ráðið að áfrýjandi hafi starfað sem verktaki á vegum ÍSVÁR við sölu vátrygginga. Hinn 10. júlí 2001 fékk hann tilboð, sem formaður starfsmannafélags ÍSVÁR sendi honum, um að taka svonefnda JLT-sjúkratryggingu á sérstökum kjörum, sem veitt væru starfsmönnum ÍSVÁR. Ekki er um það deilt að áfrýjandi samþykkti tilboðið. Vátryggingarskírteini fyrir sjúkra- og slysatryggingu var gefið út 7. febrúar 2002 og undirritað af Leó Árnasyni fyrir hönd ÍSVÁR. Þar kemur fram að vátryggjandi sé Lloyd´s í London, vátryggingartaki sé ÍSVÁ hf. og áfrýjandi er tilgreindur sem vátryggður. Aðilar málsins leggja til grundvallar að um hafi verið að ræða hópvátryggingu sem starfsmenn og aðrir sem störfuðu á vegum ÍSVÁR áttu kost á að taka. Ekki liggur ótvírætt fyrir hve margir féllu undir hópvátrygginguna en nafnalisti sem lagður er fram í málinu tilgreinir 55 einstaklinga sem vátryggða. Bótafjárhæð ,,vegna sjúkra/slysa örorku og eða dánarbóta vegna slyss“ eru, í skírteini því sem áfrýjandi fékk, tilgreindar 15.000.000 króna og dagpeningar á viku 70.000 krónur. Biðtími er tilgreindur tvær vikur og bótatími tvö ár. Vátryggingartímabil er tilgreint sem 1. febrúar 2002 til 31. janúar 2003. Þá segir svo í vátryggingarskírteininu: ,,Um vátryggingu þessa gilda lög um vátryggingarsamninga, samningur milli vátryggingartaka og félagsins ásamt viðeigandi vátryggingarskilmálum.“ Óumdeilt er að áfrýjanda var ekki sýndur samningur ÍSVÁR og stefnda og ekki kynnt efni hans. Verður að leggja til grundvallar að um það hafi honum ekki verið kunnugt. Á hinn bóginn deila aðilar um hvaða vátryggingarskilmálar skuli gilda um vátrygginguna, það er til hvaða skilmála sé vísað í vátryggingarskírteini. Áfrýjandi heldur því fram að skilmálar sem dagsettir eru 15. mars 2001 eigi að gilda en stefndi heldur því á hinn bóginn fram til stuðnings varakröfu sinni að skilmálar sem dagsettir eru 27. nóvember 2001 eigi að gilda. Fallist er á að miða skuli við síðarnefndu skilmálana en þeir voru í gildi er vátryggingarskírteinið var gefið út. Breytir það ekki þeirri niðurstöðu þótt vísbendingar séu um að fyrirsvarsmenn ÍSVÁR hafi litið svo á að hóptrygging þessi hafi stofnast fyrir dagsetningu síðarnefndu skilmálanna, enda verður að miða við að gildistími vátryggingarinnar sé sá sem í vátryggingarskírteini greinir.

Í skilmálum sjúkra- og slysatryggingar stefnda, sem giltu um hópvátrygginguna, er sjúkleiki skilgreindur sem sjúkdómur sem vátryggður veikist af á vátryggingartímabilinu og veldur tímabundinni fullri örorku innan tólf mánaða frá því að sjúkdómurinn gerði fyrst vart við sig. Tímabundin full örorka er skilgreind sem örorka er veldur því að vátryggður er ófær um að stunda fasta atvinnu. Varanleg full örorka er skilgreind sem örorka sem er þess valdandi að vátryggður er ófær um að stunda fasta atvinnu í allt að 12 mánuði og engar líkur eru á því að þær aðstæður komi nokkurn tíma til með að breytast. Í almennum skilmálum vátryggingarinnar segir meðal annars að bætur, sem greiddar séu vegna tímabundinnar örorku, dragist frá hugsanlegri greiðslu vegna varanlegrar örorku. Í 9. gr. skilmálanna segir að eigi einhver atburður sér stað sem sé líklegur til þess að valda því að bótakrafa verði lögð fram sé það skilyrði bótaskyldu félagsins að hinn vátryggði eða vátryggingartaki sjái til þess að félaginu eða umboðsmanni þess sé tilkynnt skriflega um atburðinn, ásamt lýsingu á honum, eins fljótt og auðið er og eigi síðar en innan 60 daga. Bótaskylda félagsins fellur niður hafi þessi tilkynning eigi borist innan 120 daga frá tjónsdegi. Í 10. gr. er kveðið á um að íslensk lög gildi um vátrygginguna. Í 12. gr. er meðal annars kveðið á um endurnýjun vátryggingarinnar, en um það segir: ,,Vátrygging þessi endurnýjast sjálfkrafa á 12 mánaða fresti nema um annað sé samið. Vátryggingartaki getur skriflega sagt upp þessari vátryggingu við árlega endurnýjun hennar. Skrifleg uppsögn þarf að berast félaginu eða umboðsmanni þess 30 dögum fyrir endurnýjunardag. Félagið getur sagt vátryggingunni upp á endurnýjunardegi með sömu skilmálum. Þá getur félagið sagt vátryggingunni upp við tjónstilkynningu. Skal þá félagið senda skriflega tilkynningu þess efnis ekki síðar en 14 dögum eftir tjónstilkynningardag.“

Ekki er um það deilt í málinu að ÍSVÁ gerði ekki reka að því að slíta hópvátryggingarsamningi þeim, sem áfrýjandi féll undir, eða koma í veg fyrir endurnýjun hans, áður en bú félagsins var tekið til gjaldþrotaskipta. Ekki er því heldur haldið fram af hálfu stefnda að skiptastjóri í þrotabúi félagsins hafi gert slíkar ráðstafanir. Með bréfi lögmanns stefnda 10. september 2003 er áfrýjanda tilkynnt að ÍSVÁ hafi ekki haft heimild til þess eftir 31. ágúst 2002 að gefa út eða endurnýja vátryggingarskírteini fyrir hönd stefnda. Í bréfinu segir jafnframt að til að komast hjá allri óvissu vilji stefndi taka fram að öll vátryggingarskírteini, sem út hafa verið gefin, þeim breytt eða þau framlengd með beinum eða óbeinum hætti af ÍSVÁ eða þrotabúi félagsins eftir 31. ágúst 2002, séu ,,ekki í gildi.“

Eins og í héraðsdómi greinir fékk áfrýjandi hjartaáfall 9. febrúar 2003. Hann gerði kröfu á eyðublaði frá stefnda 21. júlí það ár um greiðslu úr hendi félagsins á grundvelli vátryggingarsamningsins. Áfrýjandi óskaði eftir því að Jónas Hallgrímsson læknir, legði mat á afleiðingar hjartaáfalls þess, er hann hafði orðið fyrir, og miðaði mat sitt við skilmála sjúkra- og slysatryggingar stefnda. Í niðurstöðu örorkumats læknisins 1. febrúar 2006 segir meðal annars: ,,Tímabundna örorku má meta 100% í eitt ár frá hjartaáfallinu til 09.02. 2004 eða þar til 6 mánuðir voru liðnir frá hjartaaðgerðinni til 09.12. 2004, [...]. Varanleg læknisfræðileg örorka er metin 90 stig (90%).“ Áfrýjandi reisir kröfur sínar á niðurstöðum þessa örorkumats.

II

Stefndi hefur hafnað greiðsluskyldu. Hann byggir á að í fylgiskjali með samningi sínum við ÍSVÁ komi fram að allar fyrirspurnir um hópvátryggingar skuli sendar til vátryggjandans til verðákvörðunar. Hugmyndir sem ÍSVÁ sendi um iðgjöld sjúkra- og slysatryggingar fyrir þá, sem störfuðu á vegum félagsins, hafi ekki verið í samræmi við iðgjöld samkvæmt téðu fylgiskjali og þess vegna ljóst að ekki var unnt að beita samningum um vátryggingar sem komist hefðu á og miðuðu við framangreindar hugmyndir. Þá hafi fjárhæð iðgjaldanna verði háð tjónasögu og að ekki yrði tekin áhætta á sjúkdómum eða ástandi sem þegar væru fyrir hendi. Telur stefndi að ekkert hafi orðið úr því að vátryggingarsamningur um slíka hópvátryggingu kæmist á þar sem hann hafi ekkert frekar heyrt frá ÍSVÁ eða þeim verktökum sem hugðust taka vátrygginguna. Ekki hafi verið nánar afmarkað milli stefnda og ÍSVÁR hvaða skilyrði hinn fyrrnefndi hafi sett um tjónasögu og ÍSVÁ hafi ekki látið honum í té neinar upplýsingar, hvorki um tjónasögu einstakra verktaka eða tjónsögu, sem kynni að hafa verið fyrir hendi samkvæmt eldri tryggingu fyrir verktakana. ÍSVÁ hafi því enga heimild haft til að gefa út vátryggingarskírteini á grundvelli verðhugmynda í tölvupósti, sem félagið hafi fengið frá starfsmanni stefnda, Kevin Boden, er starfað hafi við áhættumat hjá félaginu. Þar sem ÍSVÁ hafi ekki haft heimild til útgáfu vátryggingarskírteinis sé það ekki bindandi fyrir stefnda. Vísar stefndi um þessa afstöðu sína til 1. mgr. 10. gr. laga nr. 7/1936 um samningsgerð, umboð og ógilda löggerninga.

Þá telur stefndi, að ef talið yrði að ÍSVÁ hafi haft umboð til þess að gera hópvátryggingarsamning þann, sem um ræðir, sé ljóst að umboðið hafi verið heimildarumboð í skilningi 18. gr. laga nr. 7/1936. Þeir skilmálar sem ÍSVÁ lét áfrýjanda í té hafi falið í sér ráðstöfun, sem ekki rúmaðist innan takmarka umboðsins. Þetta eigi við um þá ráðstöfun að hafa í skilmálum ákvæði um sjálfkrafa endurnýjun vátryggingarinnar og þá ráðstöfun að geta ekki í vátryggingarskírteini um tjónasögu og að ekki yrði tekin áhætta á sjúkdómum eða ástandi sem þegar væri fyrir hendi. Þar sem útgáfa vátryggingarskírteinisins hafi ekki rúmast innan takmarka umboðsins bindi þessi ráðstöfun ekki stefnda, sbr. 2. mgr. 11. gr. laga nr. 7/1936. Jafnframt telur stefndi að ef litið yrði svo á, að ekki væri um heimildarumboð að ræða, hafi áfrýjanda sem sölumanni vátrygginga, átt að vera ljóst að hann gat ekki orðið aðili að vátryggingarsamningi við stefnda nema láta með einhverjum hætti í té upplýsingar um heilsufar og tjónasögu eða að vátryggingarverndin væri bundin skilyrðum. Hafi áfrýjandi því verið grandsamur um að ÍSVÁ hefði farið út fyrir umboð sitt og væri því ekki um gildan samning að ræða, sbr. 1. mgr. 11. gr. laga nr. 7/1936.

Eins og áður greinir gerði stefndi samning við ÍSVÁ sem mælti fyrir um heimild  þess félags til að veita tilteknar vátryggingar, sem skuldbindandi væru fyrir stefnda og gefa út nauðsynleg skjöl í því sambandi meðal annars vátryggingarskírteini. Af meginreglum þeim um upplýsingaskyldu vátryggingamiðlara, vátryggingaumboðsmanna og sölumanna vátrygginga, sem þá var að finna í 83. gr., sbr. 2. og 3. mgr. 58. gr. og 59. gr. laga nr. 60/1994 um vátryggingastarfsemi verður að telja að vátryggður hafi átt rétt á því, áður en gengið var frá vátryggingarsamningi, að fá þær upplýsingar sem þörf var á til þess að geta tileinkað sér þau ákvæði skilmálanna, sem skiptu máli um innihald þeirra, um vátryggingarverndina og þau kjör sem í boði voru. Áður er fram komið að áfrýjanda var ekki gerð grein fyrir efni samnings milli ÍSVÁR og stefnda og honum ekki kynntar þær takmarkanir, sem á heimildum ÍSVÁR kynnu að vera til að binda stefnda. Það var á ábyrgð stefnda að þessum upplýsingum væri komið til áfrýjanda og hann verður ekki látinn bera hallann af því, að ÍSVÁ hafi farið út fyrir heimild sína samkvæmt þeim samningi sem félagið hafði við stefnda. Framangreind ákvæði laga nr. 60/1994 voru ófrávíkjanleg og verða reglur II. kafla um umboð í lögum nr. 7/1936 ekki lagðar fyrirvaralaust til grundvallar við úrlausn málsins. Þá er og ljóst að staða ÍSVÁR samkvæmt samningnum við stefnda var ekki að öllu leyti hin sama og staða umboðsmanns samkvæmt reglum II. kafla laga nr. 7/1936, auk þess sem um starfsemi vátryggingamiðlara giltu ófrávíkjanlegar reglur IX. kafla laga nr. 60/1994, sbr. nú lög nr. 32/2005 um miðlun vátrygginga.

Stefndi telur einnig að þótt talið yrði að gildur vátryggingarsamningur milli áfrýjanda og stefnda hefði stofnast sé ljóst að enginn vátryggingarsamningur hafi verið í gildi þegar áfrýjandi veiktist 9. febrúar 2003. Ekki sé samið um neinn gjalddaga eða afleiðingar vanskila í vátryggingarsamningi og beri því að beita um þetta ákvæðum laga nr. 20/1954 um vátryggingarsamninga. Samkvæmt 1. mgr. 12. gr. laganna hafi fyrsti gjalddagi iðgjalds samkvæmt hugsanlegum vátryggingarsamningi verið 7. febrúar 2002 og eftir það fyrsta dag hvers mánaðar í fyrsta sinn 1. mars 2002. Er vátryggingarskírteinið var gefið út hafði ÍSVÁ dregið tvær mánaðargreiðslur af áfrýjanda. Þrátt fyrir að líta beri á þessar færslur sem fyrirframgreiðslu iðgjalda myndu þær aðeins duga til að greiða þau iðgjöld sem voru á gjalddaga 7. febrúar og 1. mars 2002. Hinn 1. apríl 2002 hafi svo ótvírætt orðið vanskil á greiðslu iðgjaldsins. Samkvæmt 14. gr. laganna hafi því hugsanlegri ábyrgð félagsins lokið 7. apríl 2002 þegar liðin hafi verið vika frá gjalddaga. Þar sem engin greiðsla hafi verið innt af hendi 1. júlí 2002 hefði hugsanlegur vátryggingarsamningur fallið úr gildi án uppsagnar þann dag samkvæmt 15. gr. laga nr. 20/1954. Stefndi tekur fram í þessu sambandi að samkvæmt yfirliti bankareiknings ÍSVÁR hafi áfrýjandi aðeins innt af hendi þrjár greiðslur inn á þann reikning 5. desember 2002, 5. febrúar 2003 og 5. júlí sama ár. Telur stefndi að greiðslur inn á reikninginn eftir að vátryggingarsamningurinn féll úr gildi geti ekki skapað rétt áfrýjanda til handa. Því síður geti greiðslur til þrotabús ÍSVÁR skapað slíkan rétt.

Við gerð hópvátryggingarsamningsins var við það miðað að iðgjald skyldi greitt mánaðarlega og það dregið af greiðslum frá ÍSVÁ til áfrýjanda og annarra sem undir vátrygginguna féllu. Síðar var þess óskað af hálfu ÍSVÁR að áfrýjandi millifærði mánaðarlega af bankareikningi sínum inn á reikning félagsins og gerði áfrýjandi ráðstafanir í því skyni. Sannað er að vanhöld urðu á greiðslu iðgjaldsins af hálfu áfrýjanda. Reglur 13. til 15. gr. laga nr. 20/1954, sem hér eiga við, verða ekki skýrðar svo að vátryggingarsamningur falli niður vegna vanskila á iðgjaldi nema félagið hafi sagt vátryggingarsamningnum upp eða krafist greiðslu iðgjaldsins. Ósannað er að aðild áfrýjanda að hópvátryggingarsamningnum hafi verið sagt upp eða hann krafinn um iðgjald eins og framangreind lagaákvæði áskilja. Í 17. gr. laga nr. 20/1954 var kveðið á um að ekki yrði samið um að greiðslufall á lúkningu iðgjalds hefði í för með sér harðari kosti fyrir vátryggðan en mælt var fyrir um í 13. til 15. gr. laganna. Af þeirri ástæðu verður að víkja til hliðar því ákvæði 1. mgr. 12. gr. vátryggingarskilmálanna að ef iðgjald er ógreitt 90 dögum eftir gjalddaga falli vátryggingarsamningurinn og bótaábyrgð félagsins með öllu niður.

Stefndi heldur því einnig fram að ef litið yrði svo á að vátryggingarsamningurinn hefði haldið gildi sínu fram til 31. janúar 2003 sé ljóst að ákvæði samningsins milli stefnda og ÍSVÁR hafi ekki heimilað framlengingu vátryggingarsamningsins. Stefndi hafi ekki á neinn hátt skuldbundið sig til að endurnýja samninginn, þvert á móti hafi í samningnum verið lögð sú skylda á ÍSVÁ að tryggja afturköllun hvers konar endurnýjaðra samninga sem tækju gildi eftir að samningurinn rann út hinn 31. ágúst 2002.

Í 2. mgr. 12. gr. vátryggingarskilmála þeirra, sem giltu um vátrygginguna, er eins og að framan greinir ákvæði sem mælir fyrir um að samningurinn endurnýist sjálfkrafa á 12 mánaða fresti nema um annað sé samið. Eins og áður greinir var áfrýjanda ekki kynnt efni samnings stefnda við ÍSVÁ um bann við sjálfkrafa framlengingu og ekki með öðrum hætti gerð grein fyrir því að þetta ákvæði skilmálanna gilti ekki. Verður því hafnað að samningurinn hafi ekki endurnýjast sjálfkrafa er upphaflegum gildistíma hans lauk.

Stefndi heldur því einnig fram að ef talið yrði að vátryggingarsamningur hafi stofnast milli áfrýjanda og sín hafi hann ástæðu til að ætla að áfrýjandi hafi leynt atvikum um heilsufar sitt þannig að meta beri samninginn ógildan samkvæmt 4. eða 6. gr. laga nr. 20/1954. Telur stefndi ástæðu til að ætla að áfrýjandi hafi þegar vátryggingarskírteinið var gefið út verið farinn að finna fyrir einkennum hjartasjúkdómsins sem hann veiktist af. Honum, sem starfað hafi við sölu vátrygginga, hafi verið fulljóst að honum bæri að upplýsa félagið um þessi atriði.

Ekki var óskað upplýsinga frá áfrýjanda um heilsufarssögu hans áður en vátryggingarskírteinið var gefið út og enginn fyrirvari um að einstakir sjúkdómar, sem hér skipta máli, væru undanskildir. Gögn um heilsufarssögu áfrýjanda bera ekki með sér að honum hafi, er hann samþykkti tilboð um vátrygginguna eða er vátryggingarskírteinið var gefið út, verið kunnugt um einkenni sem veittu vísbendingar um að sérstök áhætta væri á því að hann fengi hjartaáfall. Er ósannað að skilyrðum 4. eða 6. gr., sbr. 7. gr., laga nr. 20/1954 sé fullnægt.

Samkvæmt framansögðu var hópvátryggingarsamningur sá, sem áfrýjandi féll undir, gildur að því er hann varðar og á hann rétt til vátryggingarbóta úr hendi stefnda eins og síðar greinir.

Stefndi heldur því fram að samkvæmt 9. gr. skilmála vátryggingarinnar sé það skilyrði bótaskyldu samkvæmt vátryggingunni að stefnda eða umboðsmanni hans sé tilkynnt skriflega um vátryggingaratburð eins fljótt og auðið er og eigi síðar en innan 60 daga. Bótaskylda stefnda falli niður hafi tilkynning ekki borist innan 120 daga frá tjónsdegi. Tjónstilkynning áfrýjanda 21. júlí 2003 hafi verið send eftir að liðnir voru 120 dagar frá tjónsatburðinum og hafi þá verið fallin niður hugsanleg bótaábyrgð stefnda.

Ekki er um það deilt að tilkynning áfrýjanda var send framangreindan dag. Í 21. gr. laga nr. 20/1954 eru ákvæði um tilvik er vátryggður vanrækir að tilkynna vátryggingaratburð þegar í stað. Ákvæði þessi eru ófrávíkjanleg samkvæmt 4. mgr. greinarinnar. Í 2. mgr. 21. gr. segir að ef vátryggður vanrækir að tilkynna um vátryggingaratburð þegar í stað beri félagið ekki frekari ábyrgð en það hefði borið ef slík tilkynning hefði verið réttilega gefin. Ef líkur eru leiddar af því að félagið hafi vegna þessarar vanrækslu misst af tækifæri til að leiða sönnur að atvikum sem hefðu leitt til að ábyrgð þess hefði fallið niður eða orðið minni en ella skuli úr því skorið með hliðsjón af atvikum máls hvort bætur skuli greiða og ef svo er hve háar. Tilkynning áfrýjanda barst er meira en fimm mánuðir voru liðnir frá því að vátryggingaratburður átti sér stað. Ekkert liggur fyrir um að hin síðbúna tilkynning hafi haft áhrif á stöðu stefnda eða möguleika hans til þess að leiða sönnur að atvikum sem máli skipta um réttarstöðu hans. Verður því ekki talið að krafa áfrýjanda um bætur hafi fallið niður vegna tómlætis hans.

III

Eins og áður greinir verður lagt til grundvallar að skilmálar sem í gildi voru er vátryggingarskírteinið var gefið út eigi við um vátrygginguna. Í þeim er mælt fyrir um að bætur, sem greiddar séu samkvæmt tímabundinni örorku, skuli dragast frá hugsanlegri greiðslu vegna varanlegrar örorku. Skýra ber ákvæði þetta hér svo, að heildargreiðslur samkvæmt vátryggingunni geti hæstar orðið þær bætur sem greiða ber fyrir varanlega örorku eins og hún er metin samkvæmt skilmálunum. Engar bætur voru greiddar fyrir það sem nefnt er tímabundin örorka í skilmálunum. Áfrýjandi aflaði matsgerðar Jónasar Hallgrímssonar læknis um mat á afleiðingum hjartaáfallsins. Er matið miðað við skilmála sjúkra- og slysatryggingarinnar. Niðurstaða læknisins í rökstuddri matsgerð hans er sú, að ástand áfrýjanda svari til 90 stiga miska, þ.e. að varanleg læknisfræðileg örorka hans sé 90%. Önnur læknisfræðileg gögn í málinu styðja framangreint mat, sem ekki hefur verið hnekkt. Verður það því lagt til grundvallar.

Hámarksbótafjárhæð samkvæmt vátryggingarskírteini er tilgreind 15.000.000 krónur. Samkvæmt framansögðu verður stefndi dæmdur til að greiða 90% af þeirri fjárhæð eða 13.500.000 krónur.

Stefndi andmælir skyldu sinni til að greiða vexti og vísar um það til 8. gr. vátryggingarskilmálanna þar sem segi að engin fjárhæð, sem komi til greiðslu samkvæmt vátryggingunni, skuli bera vexti. Ekki kemur því til greiðslu almennra vaxta af kröfu áfrýjanda. Áfrýjandi krefst í stefnu í héraði dráttarvaxta samkvæmt lögum nr. 38/2001 frá 28. mars 2006 til greiðsludags. Í stefnu kemur þó einnig fram að dráttarvaxta sé krafist frá þingfestingardegi. Málið var þingfest í héraði 29. júní 2006. Verða dæmdir dráttarvextir frá þeim degi. Stefndi verður dæmdur til að greiða málskostnað í héraði og fyrir Hæstarétti eins og nánar greinir í dómsorði.

Dómsorð:

Stefndi, Impact Underwriting Limited, greiði áfrýjanda, Birni Ófeigssyni, 13.500.000 krónur með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá 29. júní 2006 til greiðsludags.

Ákvæði hins áfrýjaða dóms um gjafsóknarkostnað skal vera óraskað.

Stefndi greiði málskostnað í héraði 907.307 krónur sem renni í ríkissjóð.

Stefndi greiði áfrýjanda 400.000 krónur í málskostnað fyrir Hæstarétti.

 

Dómur Héraðsdóms Reykjavíkur 12. desember 2007.

 

I

Mál þetta, sem dómtekið var 27. nóvember 2007, var höfðað 23. maí 2006.  Stefnandi er Björn Ófeigsson, Grundarhúsum 8, Reykjavík, en stefndi er Impact Underwriting Limited, London, Englandi.

Dómkröfur stefnanda eru þær aðallega að stefndi verði dæmdur til að greiða stefnanda 20.150.000 krónur ásamt dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga um vexti og verðtryggingu nr. 38/2001 frá 28. mars 2006 til greiðsludags.  Til vara krefst stefnandi þess að stefndi verði dæmdur til að greiða stefnanda 16.370.000 krónur, ásamt dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga um vexti og verðtryggingu nr. 38/2001 frá 28. mars 2006 til greiðsludags. 

Í báðum tilvikum krefst stefnandi þess að stefndi verði dæmdur til að greiða honum málskostnað að viðbættum virðisaukaskatti eins og mál þetta væri ekki gjafsóknarmál.

Stefndi gerir þær dómkröfur að hann verði sýknaður af öllum kröfum stefnanda og að stefnanda verði gert að greiða stefnda málskostnað.

Við aðalmeðferð málsins óskaði stefnandi þess að varakrafan yrði leiðrétt þar sem rétt fjárhæð hennar, miðað við forsendur útreiknings kröfunnar, væri 17.000.000 króna í stað 16.370.000 króna.  Væri um mistök að ræða og taldi stefnandi að leiðrétting þessi rúmaðist innan aðalkröfunnar.  Stefndi mótmælti þessari leiðréttingu á þeim forsendum að hún væri of seint fram komin.

II

Samkvæmt gögnum málsins er Creechurch Underwriting Limited í London einn af þeim aðilum sem hafa leyfi á Lloyd´s vátryggingamarkaðnum í London til að takast á hendur vátryggingaráhættu á markaðnum fyrir tilstilli Syndicate 1607.  Á árinu 1999 stofnaði Syndicate 1607 stefnda sem hefur umboð til að skuldbinda Syndicate 1607 við sölu vátrygginga.  Fyrir milligöngu miðlarans JLT undirritaði stefndi hinn 8. nóvember 2001 samning við Ísvá ehf. þar sem stefndi veitti Ísvá ehf. umboð til sölu persónutrygginga á Íslandi. Var samningurinn undirritaður af hálfu Ísvár ehf. hinn 15. nóvember 2001.  Í skjölum málsins er Ísvá ýmist tilgreint sem hf. (hlutafélag) eða ehf. (einkahlutafélag) og verður hér að neðan vísað til félagsins sem Ísvá án frekari tilgreiningar um félagsform.   Syndicate 1607 var ábyrgt fyrir kröfum í vátryggingar sem stofnuðust á grundvelli þessa samnings en hlutverk JLT var meðal annars að taka við iðgjöldum frá Ísvá og greiða þau áfram til stefnda auk þess sem JLT sá um að innheimta kröfur hjá Syndicate 1607.  Í 4. gr. samningsins milli stefnda og Ísvár kemur fram að samningurinn gildi frá 1. september 2001 til 31. ágúst 2002.  Hinn 22. júlí 2002 var gildistími samningsins framlengdur um mánuð eða til 30. september 2002.  Með bréfi 30. ágúst 2002 sagði JLT samningnum upp fyrir hönd stefnda og miðaðist uppsögnin við 30. september 2002.  

Stefnandi starfaði sem sölumaður vátrygginga hjá Ísvá frá árinu 2000 og fram í ágúst 2002.  Má af gögnum ráða að stefnandi hafi starfað sem verktaki en af málatilbúnaði hans má ráða að hann hafi litið svo á að hann væri starfsmaður félagsins.  Kveðst hann hafa fengið tilboð hinn 10. júlí 2001 um að kaupa svokallaða JLT-sjúkratryggingu á sérkjörum fyrir starfsmenn Ísvár og hafi hann ákveðið að taka því tilboði.  Hafi iðgjöld fyrst verið greidd með því að dregið var frá launum stefnanda sem starfsmanns Ísvár.  Í febrúar 2002 hafi greiðslukomulag iðgjaldanna breyst að ósk Ísvár og í kjölfarið hafi stefnandi óskað eftir því við viðskiptabanka sinn að bankinn millifærði mánaðarlega fjárhæð iðgjaldsins á reikninga Ísvár, sbr. bréf stefnanda til bankans dagsett 14. febrúar 2002.  Hafi Ísvá síðan átt að skila iðgjaldinu til vátryggjandans. 

Í málinu liggja frammi tveir afreikningar, eins og þeir eru kallaðir, en þar er stefnandi tilgreindur sem verktaki og Ísvá verkkaupi.  Er hér um að ræða yfirlit yfir söluþóknun annars vegar dagsett 31. ágúst 2001 vegna tímabilsins 3. ágúst 2001 til 6. september 2001 og hins vegar dagsett 30. nóvember 2001 vegna tímabilsins 16. nóvember 2001 til 11. desember 2001.  Samkvæmt yfirlitum þessum eru dregnar frá greiðslum til stefnanda tryggingar að fjárhæð 2.525 krónur í hvort skipti.  Af yfirliti yfir árshreyfingar stefnanda sem viðskiptamanns Ísvár má ráða að þessar greiðslur séu þar tilgreindar, önnur með fyrrgreindri dagsetningu 30. nóvember 2001 en hin hins vegar 17. september 2001.

Hinn 7. febrúar 2002 gaf starfsmaður Ísvár út vátryggingarskírteini til stefnanda og er vátryggingartímabilið tilgreint 1. febrúar 2002 til 31. janúar 2003.  Telur stefndi að starfsmaður Ísvár hafi gefið vátryggingarskírteinið út í heimildarleysi.

Með úrskurði Héraðsdóms Reykjavíkur uppkveðnum 15. nóvember 2002 var bú Ísvár  tekið til gjaldþrotaskipta.  Lýsti stefndi kröfu í þrotabúið 14.  febrúar 2003 og fór fram á að þrotabúið innheimti ekki frekari iðgjöld vegna trygginga er Ísvá hafði undir höndum.  Kveður stefndi að skiptastjóri hafi ekki farið eftir þessu heldur látið viðgangast að iðgjöld greiddust inn á bankareikning Ísvár hjá Búnaðarbanka Íslands, allt þar til stefndi krafðist þess að nýju að greiðslu þeirra væri hætt.  Hinn 31. ágúst 2003 hafi skiptastjóri gefið Búnaðarbanka Íslands fyrirmæli um lokun reikningsins. 

Samkvæmt yfirliti frá tölvudeild Búnaðar­banka Íslands voru millifærðar 2.525 krónur af reikningi stefnanda hjá bankanum inn á reikning Ísvár 5. desember 2002, 5. febrúar 2003, 5. mars 2003. 5. apríl 2003, 5. maí 2003, 5. júní 2003 og 5. júlí 2003.  Yfirlit yfir reikning Ísvár hjá Búnaðarbanka Íslands sem nær yfir tímabilið 31. desember 2001 til 3. september 2003 virðist ekki vera alls kostar í samræmi við yfirlit tölvudeildarinnar, en þar má greina að stefnandi hefur greitt 2.525 krónur inn á reikning Ísvár, 16. desember 2002, 5. febrúar 2003, 15. júlí 2003 og 6. ágúst 2003.

Stefnandi fékk hjartaáfall 9. febrúar 2003 og gerði hinn 21. júlí 2003 kröfu á hendur stefnda um greiðslu bóta á grundvelli sjúkdómatryggingar sem hann taldi sig hafa keypt af stefnda fyrir milligöngu Ísvár.  Lögmaður stefnda tilkynnti stefnanda með bréfi 10. september 2003 hann teldi vátryggingarsamning ekki vera fyrir hendi milli aðila og hafnaði greiðslu.  Snýst meginágreiningur máls þessa um það hvort stefnandi var með gilda sjúkdómatryggingu hjá stefnda sem veiti honum rétt til greiðslu bóta vegna afleiðinga líkamstjóns sem hann varð fyrir í kjölfar hjartaáfallsins.  Hinn 1.  nóvember 2005 fékk stefnandi leyfi til gjafsóknar í málinu.

Stefnandi fékk Jónas Hallgrímsson lækni til að meta afleiðingar hjartaáfallsins á heilsu hans og liggur niðurstaða hans fyrir í matsgerð frá 1. febrúar 2006. Samkvæmt matsbeiðni var óskað eftir að matið yrði miðað við skilmála um sjúkra- og slysatryggingar Lloyd´s.  Segir í niðurstöðu matsins að samkvæmt skilgreiningum sjúkra- og slysatryggingarinnar sé sjúkleiki skilgreindur sem sjúkdómur sem vátryggður veikist af á vátryggingar­tímabilinu og valdi tímabundinni fullri örorku innan tólf mánaða frá því að sjúkdómurinn gerði fyrst vart við sig.  Varanleg örorka væri skilgreind sem örorka sem væri þess valdandi að vátryggður væri ófær um að stunda fasta atvinnu í allt að 12 mánuði og engar líkur væru á að þær aðstæður breyttust.  Kemur fram í matinu að ástand stefnanda sé þannig í dag að hann sé algerlega óvinnufær og geti lítið annað en rétt haldið sér gangandi og að sinna þörfum daglegs lífs og hafi verið svo nær frá upphafi.  Valdi minnsta áreynsla byrjandi hjartabilunareinkennum.  Virðist framtíð stefnanda ekki björt nema að hjarta­ígræðsla  takist vel en óvíst sé hvort að slíkri aðgerð komi eða hvernig hún muni takast.  Þótt svo færi sé ólíklegt að stefnandi komist aftur til launaðra starfa.  Er það niðurstaða matsmanns að tímabundin örorka hafi verið 100% í eitt ár frá hjartaáfallinu til 9. febrúar 2004 eða þar til 6 mánuðir voru liðnir frá hjartaaðgerðinni til 9. desember 2004 og er varanleg örorka stefnanda metin 90%.

III

Stefnandi byggir kröfur sínar á hendur stefnda á því að hann hafi, þegar hann fékk hjartaáfallið í febrúar 2003, haft gilda sjúkratryggingu hjá stefnda, sem hann hafi keypt í gegnum umboðsaðila stefnda, Ísvá.  Hafi hann orðið fyrir tjóni á heilsu sinni sem tryggingin bæti.  Mótmælir stefnandi þeirri afstöðu stefnda að kröfur sem rísa á grundvelli vátryggingarsamnings eftir 31. ágúst 2002 séu óskuldbindandi fyrir stefnda.  Hafi stefnandi greitt af tryggingunni þegar hann veiktist og hafi honum ekki verið tilkynnt um niðurfellingu tryggingarinnar og því hafi hann haldið áfram að greiða fyrir trygginguna.  Hafi hún því haft fullt gildi þegar stefnandi veiktist.

Þá bendi stefnandi á að þegar hann hafi sumarið 2002 sótt um dagpeninga úr tryggingunni hafi því verið hafnað þar sem sjúkdómurinn, sem sótt var um dagpeninga fyrir í það sinn, hafi ekki fallið undir trygginguna, en ekki vegna þess að ekki væri gild trygging fyrir hendi.

Í 12. gr. vátryggingarskilmálanna segi að vátryggingin taki gildi þegar félagið eða umboðsmaður þess hafi samþykkt vátryggingarbeiðnina.  Þar sem engin skrifleg tilkynning hafi borist stefnanda um uppsögn vátryggingarinnar hafi hún haft fullt gildi enda endurnýist hún sjálfkrafa á 12 mánaða fresti nema um annað sé samið. 

Kveður stefnandi að sú staðreynd að bú Ísvár, sem seldi stefnanda trygginguna, hafi verið tekið til gjaldþrotaskipta hinn 15. nóvember 2002, breyti ekki réttarstöðu stefnanda enda verði kröfum samkvæmt vátryggingarskilmálum beint að stefnda.

Samkvæmt framansögðu hafi verið í gildi sjúkra- og slysatrygging hjá stefnda sem tryggi honum bæði dagpeninga og örorkubætur vegna afleiðinga hjartaáfallsins 9. febrúar 2003.  Taki krafa stefnanda mið af matsgerð Jónasar Hallgrímssonar dagsettri 1. febrúar 2003.  Samkvæmt tryggingarskírteini (tilboði) séu greiddar 15.000.000 króna fyrir 100% örorku vegna sjúkdóms og dagpeningar að fjárhæð 70.000 krónur á viku.  Munur á aðal- og varakröfu felist í því að matsmaður komist að þeirri niðurstöðu í matsgerð að tímabundna örorku sé réttast að meta 100% þar til 6 mánuðir séu liðnir frá hjartaaðgerðinni til 9. desember 2004 og taki aðalkrafan mið af þeirri niðurstöðu, en í kröfugerð hafi verið tekið tillit til biðtíma sem séu tvær vikur án bóta eða samtals 95 vikur.  Í varakröfu sé miðað við 50 vikur en í matsgerð sé komist að þeirri niðurstöðu að ekki verði miðað við styttri tíma en eitt ár frá hjartaáfallinu við mat á tímabundnu tjóni.

Sundurliðist krafa stefnanda þannig:

Aðalkrafa:
Dagpeningar 95x70.000	6.650.000
Sjúkraörorkubætur 90% af 15.000.000	13.500.000
Samtals	20.150.000
Varakrafa:
Dagpeningar 50x70.000	3.500.000
Sjúkraörorkubætur 90% af 15.000.000	13.500.000
Samtals	17.000.000

 

Stefnandi kveðst krefjast dráttarvaxta frá þingfestingardegi og taki varnarþing mið af skilmálum félagsins.  Um ábyrgð stefnda vísar stefnandi til laga nr. 20/1954 um vátryggingar­samninga auk almennra reglna íslensks vátryggingaréttar. Um máls­kostnaðar­­kröfu vísar stefnandi til laga um meðferð einkamála nr. 91/1991 einkum 1. mgr. 130. gr. laganna.

IV

Stefndi byggir á því að í fylgibréfi með samningi stefnda við Ísvá komi fram að allar fyrirspurnir um hóptryggingar skuli senda til vátryggjandans til verðákvörðunar. Hugmyndir þær sem stefndi hafi sent til Ísvár um iðgjöld fyrir slysa- og sjúkratryggingu fyrir verktaka Ísvár hafi ekki verið í samræmi við iðgjöld samkvæmt fyrrgreindu fylgibréfi og því ekki unnt að beita samningnum um tryggingu er kynni að hafa komist á í framhaldi af tölvupóstinum. Þá hafi fjárhæð iðgjaldanna verið háð skilyrðum um tjónasögu og að ekki yrði tekin áhætta af sjúkdómum eða ástandi sem þegar væri fyrir hendi.  Hafi ekkert orðið af því að vátryggingarsamningarnir hafi komist á þar sem stefndi hafi ekki heyrt frekar frá Ísvá eða verktökunum.  Ekki hafi verið afmarkað milli stefnda og Ísvár hvaða skilyrði væru sett um tjónasögu og hafi Ísvá ekki látið stefnda í té neinar upplýsingar um tjónasögu einstakra verktaka eða tjónasögu sem kynni að hafa verið fyrir hendi samkvæmt eldri tryggingu fyrir verktakana.  Ísvá hafi því ekki haft neina heimild til að gefa út vátryggingarskírteini á grundvelli verðhugmynda Kevin Boden, og því bindi  slík útgáfa ekki stefnda.

Ef fallist verði á að Ísvá hafi haft umboð til að gera vátryggingarsamninga við starfsmennina sé um að ræða heimildarumboð skv. 18. gr. samningalaga nr. 7/1936.  Þeir skilmálar sem Ísvá hafi látið stefnanda í té hafi falið í sér ráðstöfun sem ekki hafi rúmast innan takmarka umboðsins.  Þetta eigi við um þá ráðstöfun að koma á samningi um sjálfkrafa endurnýjun tryggingarinnar á 12 mánaða fresti og einnig um þá ráðstöfun að geta í engu í vátryggingarskírteini um skilyrðin um tjónasögu og að ekki yrði tekin áhætta af sjúkdómum eða ástandi sem þegar væri fyrir hendi.  Þar sem útgáfa skírteinisins hafi ekki rúmast innan takmarka umboðsins bindi það ekki stefnda.

Verði litið svo á að ekki sé um heimildarumboð að ræða hafi stefnanda sem sölumanni trygginga hlotið að vera ljóst að hann gæti ekki orðið aðili að vátryggingarsamningi við stefnda nema láta í té upplýsingar um heilsufar og tjónasögu eða vátryggingarverndin væri að öðrum kosti bundin skilyrðum.  Stefnandi hafi því verið grandsamur um að Ísvá hafi farið út fyrir umboð sitt og sé því ekki um gildan samning að ræða.

Verði talið að gildur vátryggingarsamningur hafi stofnast milli stefnanda og stefnda sé ljóst að hann hafi ekki verið í gildi milli aðila er stefnandi veiktist hinn 9. febrúar 2003.  Ekki sé til að dreifa neinum samningi um gjalddaga eða afleiðingar vanskila og beri því að beita ákvæðum laga nr. 20/1954 um vátryggingarsamninga. Samkvæmt 1. mgr. 12. gr. laganna hefði fyrsti gjalddagi iðgjalds samkvæmt hugsanlegum vátryggingarsamningi verið 7. febrúar 2002.  Samkvæmt 2. mgr. 12. gr. laganna hafi gjalddagi hverrar mánaðargreiðslu eftir það verið fyrsti dagur hvers mánaðar.  Þegar vátryggingarskírteinið hafi verið gefið út hafi Ísvá dregið tvær mánaðargreiðslur af stefnanda.  Dygðu þær aðeins til greiðslu á gjalddögum 7. febrúar og 1. mars 2002.  Hinn 1. apríl 2002 hafi orðið vanskil á greiðslu iðgjaldsins. Samkvæmt 14. gr. laganna hafi hugsanlegri ábyrgð félagsins lokið 7. apríl 2002 þar sem vika hafi verið liðin frá gjalddaga.  Þar sem engin greiðsla hafi verið innt af hendi 1. júlí 2002 hafi hugsanlegur vátryggingarsamningur þá fallið úr gildi án uppsagnar samkvæmt 15. gr. laganna.  Samkvæmt yfirliti Ísvár hjá Búnaðarbanka Íslands hafi stefnandi eingöngu greitt þrjár greiðslur inn á þann reikning. Greiðslur inn á reikninginn eftir að samningurinn féll úr gildi geti ekki skapað stefnanda rétt.  Því síður geti greiðslur til þrotabús Ísvár skapað rétt til handa stefnanda.

Verði talið að hugsanlegur vátryggingarsamningur hefði haldið gildi sínu fram til 31. janúar 2003 sé ljóst að ákvæði samningsins milli stefnda og Ísvár hafi ekki heimilað framlengingu vátryggingarsamningsins.  Stefndi hafi ekki á neinn hátt skuld­bundið sig til endurnýjunar hans.  Hafi 8. grein samningsins þvert á móti lagt þá sérstöku skyldu á Ísvá að tryggja afturköllun hvers konar endurnýjaðra samninga sem tækju gildi eftir að samningurinn rann út hinn 31. ágúst 2002.

Verði talið að stofnast hafi vátryggingarsamningur milli stefnanda og stefnda hafi stefndi ástæðu til að ætla að stefnandi hafi leynt atvikum um heilsufar sitt þannig að meta beri samninginn ógildan samkvæmt 4. eða 6. gr. laga nr. 20/1954.  Stefndi hafi ástæðu til að ætla að stefnandi hafi verið farinn að finna fyrir einkennum hjartasjúkdómsins þegar vátryggingarskírteinið var gefið út. Þar sem stefnandi hafi sjálfur starfað við sölu trygginga hafi honum verið fullljóst að upplýsa bæri félagið um þessi atriði.  Hafi stefndi óskað eftir læknisfræðilegum gögnum um heilsufar stefnanda en stefnandi hafi afturkallað heimild stefnda til aðgangs að læknisfræðilegum gögnum.  Stefndi telji að slík afturköllun sé ekki gild eftir að krafa hafi verið gerð í tryggingar.

Ef niðurstaðan verði sú að hinn 9. febrúar 2003 hafi verið í gildi vátryggingarsamningur milli aðila sé ljóst að samkvæmt 1. gr. skilmála er Ísvá hafi afhent tryggingartökum trygginga stefnda skyldu bætur vegna varanlegrar örorku dragast frá bótum vegna tímabundinnar örorku.  Skilmálar sem sagðir séu gilda frá 15. mars 2001 séu ekki þeir réttu en í því skjali hafi verið fjarlægð lokamálsgrein 1. gr. um frádrátt bóta vegna tímabundinnar örorku frá bótum vegna varanlegrar örorku.  Samkvæmt því eigi stefnandi ekki rétt á bótum fyrir tímabundna örorku samhliða rétti á skaðabótum fyrir varanlega örorku. Þetta hafi stefnanda átt að vera kunnugt sem sölumanni vátrygginga Ísvár.

Þá mótmæli stefndi fjárhæð aðalkröfu. Gert sé ráð fyrir tímabundinni örorku í 21 mánuð en sá tími samsvari 90 vikum.  Þar sem biðtími sé í mesta lagi tvær vikur beri aðeins að greiða dagpeninga fyrir 88 vikur. Varðandi örorkumat stefnanda telji stefndi að sjúkdómsástand stefnanda hafi ekki verið fyllilega skýrt, en meðferðarlæknir hans hafi upplýst að rannsóknarniðurstöður væru misvísandi. Engin læknisfræðileg gögn um stefnanda liggi fyrir utan eins vottorðs meðferðarlæknis stefnanda. Þá hafi matsmaður ekki lagt sjálfstætt mat á varanlega örorku stefnanda heldur reitt sig á mat meðferðarlæknis stefnda.

Þá sé skilyrði bótaskyldu samkvæmt tryggingunni að stefnda eða umboðsmanni hans sé tilkynnt skriflega um vátryggingaratburð eins fljótt og auðið er og eigi síðar en innan 60 daga, sbr. 9. gr. vátryggingarskilmálanna.  Bótaskylda stefnda falli niður hafi tilkynning ekki borist innan 120 daga frá tjónsdegi.  Tjónstilkynning sé dagsett 21. júlí 2003 en þá hafi verið liðnir meira en 120 dagar frá tjónsatburðinum og bótaábyrgð stefnda þá fallin niður.

Verði stefnanda dæmdar skaðabætur úr hendi stefnda sé dráttarvaxtakröfu mótmælt sérstaklega en í 8. gr. vátryggingarskilmálanna sé tiltekið að engin fjárhæð samkvæmt þeim beri vexti.  Málskostnaðarkröfu sína byggir stefndi á 130. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála.

V

Stefnandi byggir kröfur sínar á hendur stefnda á því að stefnandi hafi samþykkt tilboð sem kom frá Gunnari Jóhannssyni, formanni starfsmannafélags Ísvár í tölvupósti hinn 10. júlí 2001 til stefnanda og annarra starfsmanna Ísvár.  Í þeim tölvupósti kemur fram að trygginga­ráðgjafar Ísvár njóti sérkjara á persónu­tryggingum.  Hafi þeir fengið sérkjör á sjúkra- og slysatryggingu í gegnum JLT og hljóði tilboðið upp á 15.000.000 króna vegna dánarbóta, slysaörorkubóta og sjúkraörorkubóta.  Þá séu dagpeningar 70.000 krónur á viku.  Bótatími 2 ár og biðtími 2 vikur.  Iðgjaldið var 30.300 krónur á ári eða 2.525 krónur á mánuði.  Eru hlutaðeigandi hvattir til að taka tilboðinu og kemur fram í tölvupóstinum að það eina sem gera þurfi sé að svara tölvupóstinum og þá verði iðgjaldið skuldfært í gegnum starfsmannafélag Ísvár, en það sé starfsmannafélagið sem tilboðið hafi fengið. Telur stefnandi að með því að svara framangreindum tölvupósti hafi komist á vátryggingarsamningur við stefnda um slysa- og sjúkrabætur, sem hafi verið í gildi þegar hann veiktist. 

Framangreint tilboð virðist hafa verið sent í kjölfar svars þáverandi starfsmanns stefnda, Kevin Boden, við tölvupósti Sigurðar Halldórssonar starfsmanns Ísvár þar sem þess var farið á leit að gefnar yrðu upplýsingar um tryggingarskilmála ef um væri að ræða hóptryggingu vátryggingasala hjá Ísvá meðal annars ef bætur samkvæmt sjúkra- og slysatryggingu væru með þeim hætti sem lýst er í fyrrgreindum tölvupósti formanns starfsmannafélags starfsmanna Ísvár til starfsmanna.  Í tölvupóstinum segir Kevin Boden meðal annars að skilmálarnir sem verið er að fjalla um í tölvupóstinum séu háðir því að fyrirliggjandi tjónasaga og sjúkdómar falli utan tryggingarinnar.  Stefndi kveður að ekkert hafi verið frekar aðhafst hvað þetta snerti og því hafi ekkert orðið úr því að umrædd hóptrygging kæmist á. 

Ekki verður séð af gögnum málsins að á þessum tímapunkti hafi legið fyrir samningur milli Ísvár og stefnda um umboð til handa Ísvár til sölu persónutrygginga á Íslandi og liggja því ekki frammi haldbær gögn um að á þeim tíma sem stefnandi heldur fram að hann hafi keypt umrædda hóptryggingu, eða í ágúst 2001, hafi Ísvá haft heimild til að skuldbinda stefnda með samningi um sjúkra- og slysabætur.  Hins vegar gerðu stefndi og Ísvá með sér samning í nóvember 2001, sem skyldi gilda frá 1. september 2001, og getur því trygging stefnanda ekki tekið til fyrri tíma en eftir það tímamark. 

Stefndi kveður að allar fyrirspurnir um hóptryggingar skyldu samkvæmt samningi hans og Ísvár sendar til vátryggjandans til verðákvörðunar.  Það gerði starfsmaður Ísvár og fékk svar frá starfsmanni stefnda, Kevin Boden, þar sem settar voru fram hugmyndir um iðgjöld.  Telur stefndi að þær hugmyndir hafi ekki verið í samræmi við iðgjöld samkvæmt fylgibréfi samningsins milli stefnda og Ísvár og því hafi ekki verið unnt að beita samningnum um tryggingar sem kynnu að hafa komist á í framhaldinu.  Þá hafi fjárhæðirnar verið háðar skilyrðum um tjónasögu og fyrri sjúkdóma þess tryggða. 

Stefndi hefur ekki sýnt fram á það með óyggjandi hætti að framangreindar hugmyndir starfsmanns stefnda, Kevin Boden, hafi farið í bága við fylgiskjal með samningi stefnda og Ísvár.  Hvað snertir tjónasögu og fyrri sjúkdóma þess tryggða kom fram hjá Kevin Boden hér fyrir dómi að þegar um sé að ræða hóptryggingar sé erfitt að fá útfyllt eyðublöð fyrir hvern einstakan aðila sem falli undir viðkomandi hóp og gera tillögur um hvern og einn einstakan.  Nálgist þeir sem áhættumat framkvæmi þetta því með því að segja að tilboðið gildi ekki um tjón og veikindi sem séu fyrir hendi þegar tilboðið er gert.   Þá kom fram hjá honum að við mat á verði tryggingar mæti hann áhættuna í samræmi við það starf sem viðkomandi hefði með höndum.  Að því virtu sem nú hefur verið rakið þykir stefndi ekki hafa sýnt fram á það með óyggjandi hætti að Ísvá hafi, með samningi um slíka hóptryggingu sem hér er til umfjöllunar, farið út fyrir umboð sitt og hafi því ekki haft heimild til útgáfu vátryggingarskírteinis.  Verður stefndi að bera hallann af þeim sönnunar­skorti.  Það sem skiptir hins vegar máli hér er hvort slíkur vátryggingarsamningur var í gildi við stefnanda þegar hann veiktist í febrúar 2003.

Samkvæmt samningi Ísvár og stefnda og fylgibréfi með honum var Ísvá falið umboð stefnda til sölu persónutrygginga á Íslandi.  Gildistími samningsins var til 31. ágúst 2002, en hann var svo framlengdur til 30. september 2002.  Var samningi þessum sagt upp af hálfu stefnda miðað við 30. september 2002 og var uppsögnin móttekin af fyrirsvarsmanni Ísvár.

Starfsmaður Ísvár gaf út vátryggingarskírteini fyrir sjúkra- og slysatryggingu til handa stefnanda 7. febrúar 2002.  Samkvæmt því skírteini var Ísvá vátryggingartaki, stefnandi vátryggður og vátryggjandi Lloyd´s í London.  Vátryggingarskírteinið er í samræmi við framangreint tilboð formanns starfsmannafélags starfsmanna Ísvár hvað snertir bótafjárhæð, dagpeninga og iðgjöld.  Kemur þar og fram að vátryggingar­tímabil sé frá 1. febrúar 2002 til 31. janúar 2003.  Ekki er öðrum haldbærum gögnum til að dreifa um samning aðila máls þessa og verður við það að miða að samningur þeirra hafi fyrst komist á hinn 1. febrúar 2002.

Í skírteini þessu kemur fram að um vátryggingu þessa gildi lög um vá­tryggingarsamninga, samningur milli vátryggingartaka og félagsins ásamt viðeigandi vátryggingarskilmálum.  Er því augljóst að framangreindur samningur Ísvár og stefnda gilti um vátrygginguna, sbr. orðalagið „samningur milli vátryggingartaka og félagsins“. 

Varðandi tilvísun í vátryggingarskírteininu um að um vátrygginguna gildi viðeigandi vátryggingarskilmálar þá er þess að geta að í málinu liggja frammi tvær gerðir af vátryggingarskilmálum, annars vegar skilmálar sjúkra- og slysatryggingar sem giltu frá 15. mars 2001 og hins vegar skilmálar sjúkra- og slysatryggingar sem giltu frá 27. nóvember 2001.  Þessum vátryggingarskilmálum ber ekki saman að öllu leyti.  Þykir ljóst að þeir skilmálar sem vísað er til í vátryggingarskírteininu séu þeir sem giltu frá 27. nóvember 2001 enda verður að ætla að þeir hafi leyst hina eldri af hólmi.

Stefnandi byggir á því að samkvæmt 12. gr. vátryggingarskilmála fyrir umrædda tryggingu segi að vátryggingin endurnýist sjálfkrafa á 12 mánaða fresti nema um annað sé samið og þar sem stefnanda hafi ekki borist skrifleg uppsögn hafi hún endurnýjast sjálfkrafa eftir 31. janúar 2003 og því verið í fullu gildi þegar hann veiktist.

Samkvæmt grein 7.1 í samningi Ísvár og stefnda hafði Ísvá frá og með 1. september 2002, frá 1. október 2002 vegna framlengingarinnar, enga heimild til að endurnýja, afturkalla, framlengja eða breyta skilmálum trygginga sem þá voru í gildi og samkvæmt 8. gr. samningsins bar Ísvá ábyrgð á að tryggja að vátryggjandinn, stefndi, væri ekki aðili að vátryggingarsamningnum sem gerðir væru eftir að samningurinn félli úr gildi.  Er því ljóst að stefndi ber ekki ábyrgð á því að Ísvá gætti ekki að þessum skyldum sínum og var umræddur vátryggingarsamningur milli aðila því fallinn niður í síðasta lagi hinn 1. október 2002.  Þá er ljóst að eftir að bú Ísvár var tekið til gjaldþrotaskipta 15. nóvember 2002 gat félagið ekki án aðkomu skiptastjóra orðið vátryggingartaki, svo sem félagið var tilgreint í vátryggingar­skírteininu.

Gögn málsins vegna greiðslna stefnanda á iðgjöldum vegna þeirrar tryggingar sem um er deilt í máli þessu eru takmörkuð og misvísandi.  Af þeim gögnum sem þó liggja fyrir verður ráðið að um var að ræða iðgjöld vegna þeirrar tryggingar.  Einungis liggja fyrir gögn um greiðslur tveggja iðgjalda á árinu 2001, en það var áður en samningur komst á milli aðila máls þessa.  Þá bera gögn málsins ekki með sér að neinar iðgjaldagreiðslur hafi borist frá stefnanda til Ísvár á árinu 2002 fyrr en í desember það ár en samkvæmt fyrrgreindri 12. gr. tryggingarskilmálanna fellur vátryggingarsamningur og bótaábyrgð stefnda niður sé iðgjald ógreitt 90 dögum eftir gjalddaga, sbr. og 15. gr. þágildandi laga um vátryggingarsamninga nr. 20/1954.  Ef reiknað er með að fyrstu greiðslurnar sem inntar voru af hendi á árinu 2001 hafi verið nýttar til greiðslu fyrstu iðgjaldanna í febrúar og mars 2003 féll vátryggingarsamningurinn og þar með bótaskylda stefnda niður eigi síðar en í júlí 2002.   Breyta greiðslur stefnanda á iðgjöldum í desember 2002 og á tímabilinu febrúar til ágúst 2003, eftir að bú Ísvár hafði verið tekið til gjaldþrotaskipta, engu þar um og leiða þær greiðslur ekki til þess að vátryggingarsamningurinn taki gildi á ný.

Að öllu því virtu sem nú hefur verið rakið er ljóst að stefnandi hafði ekki gildan vátryggingarsamning við stefnda þegar hann fékk hjartaáfall í febrúar 2003.  Verður því þegar af þeirri ástæðu að sýkna stefnda af öllum kröfum stefnanda í máli þessu.

Að virtum atvikum málsins þykir þó rétt að hvor aðili beri sinn kostnað af málinu. Gjafsóknarkostnaður stefnanda að fjárhæð 907.307 krónur greiðist úr ríkissjóði, þar með talin þóknun lögmanns hans sem þykir hæfilega ákveðin 800.000 krónur og hefur þá verið tekið tillit til virðisaukaskatts.

Af hálfu stefnanda flutti málið Stefán Geir Þórisson hrl. en af hálfu stefnda flutti málið Erla S. Árnadóttir hrl.

Greta Baldursdóttir héraðsdómari kveður upp dóm þennan.

D Ó M S O R Ð

Stefndi, Impact Underwriting Limited, er sýknaður af öllum kröfum stefnanda, Björns Ófeigssonar.

Málskostnaður fellur niður.  

Gjafsóknarkostnaður stefnanda, samtals að fjárhæð 907.307 krónur, greiðist úr ríkissjóði, þar með talin þóknun lögmanns hans að fjárhæð 800.000 krónur, þar með talinn virðisaukaskattur.