Fimmtudaginn 13. nóvember 2003.
Nr. 193/2003.	Borghildur Maack Jónsdóttir (Stefán Geir Þórisson hrl.) gegn Vátryggingafélagi Íslands hf. (Hákon Árnason hrl.)

 

Vátryggingasamningur. Líkamstjón. Örorka. Slysatrygging.

B krafði tryggingafélagið V um bætur á grundvelli tilgreindra tryggingaskilmála, sem hún taldi kveða á um bótarétt hennar fyrir varanlega örorku vegna slyss, sem hún hafði orðið fyrir. Læknisfræðileg örorka B hafði verið metin 20% en fjárhagsleg örorka 50%. Hélt B því fram að hugtakið varanleg örorka skyldi túlkað í samræmi við ákvæði skaðabótalaga nr. 50/1993, þ.e. að átt væri við varanlega fjárhagslega örorku en ekki læknisfræðilega. Talið var að þar sem tryggingarskilmálarnir byggðust á samningi B við V yrði að ákvarða bætur samkvæmt tryggingunum í samræmi við þá en ekki samkvæmt ákvæðum skaðabótalaga. Af ákvæðum skilmálanna yrði ekki dregin önnur ályktun en sú að við mat á varanlegri örorku samkvæmt þeim skyldi leggja til grundvallar læknisfræðilega örorku. Með því að V hafði greitt B bætur í samræmi við niðurstöðu mats um læknisfræðilega örorku var félagið sýknað af kröfu B um frekari bætur.     

 

Dómur Hæstaréttar.

Mál þetta dæma hæstaréttardómararnir Garðar Gíslason, Ingibjörg Benediktsdóttir og Ólafur Börkur Þorvaldsson.

Áfrýjandi skaut málinu til Hæstaréttar 23. maí 2003. Hún krefst þess að stefndi verði dæmdur til að greiða sér 3.617.637 krónur með nánar tilteknum vöxtum frá 15. september 1997 til 14. október 2000, en með dráttarvöxtum samkvæmt III. kafla vaxtalaga nr. 25/1987 frá þeim degi til 1. júlí 2001 og samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá þeim degi til greiðsludags. Þá krefst hún málskostnaðar í héraði og fyrir Hæstarétti án tillits til gjafsóknar, sem henni hefur verið veitt fyrir Hæstarétti.

Stefndi krefst þess aðallega að héraðsdómur verði staðfestur og honum dæmdur málskostnaður fyrir Hæstarétti, en til vara að krafa áfrýjanda verði lækkuð og málskostnaður felldur niður.

Fyrir Hæstarétti hefur áfrýjandi lagt megináherslu á að með dómi réttarins 15. nóvember 2001 í málinu nr. 215/2001 hafi því verið slegið föstu að hugtakið varanleg örorka hafi fengið lögákveðna merkingu, sem er fjárhagsleg örorka. Því beri að leggja þá niðurstöðu til grundvallar og miða bætur til handa áfrýjanda við varanlega örorku eins og hún er skýrð í ákvæðum 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993.

Ekki er fallist á þetta sjónarmið áfrýjanda þar sem grundvallarmunur er á þessum tveimur málum. Í máli því sem nú er til umfjöllunar lýtur ágreiningsefnið að túlkun á tilteknum skilmálum vátryggingasamninga, en í dómi þeim sem áfrýjandi skírskotar til snerist deila aðila um túlkun á ákvæðum í kjarasamningi, sem beinlínis kváðu á um skaðabætur vegna varanlegrar örorku. Að þessu athuguðu og að öðru leyti með vísan til forsendna hins áfrýjaða dóms verður hann staðfestur.   

Rétt er að málskostnaður fyrir Hæstarétti falli niður.

Gjafsóknarkostnaður áfrýjanda fyrir Hæstarétti verður ákveðinn eins og segir í dómsorði.

Dómsorð:

            Hinn áfrýjaði dómur skal vera óraskaður.

            Málskostnaður fyrir Hæstarétti fellur niður.

            Allur gjafsóknarkostnaður áfrýjanda fyrir Hæstarétti greiðist úr ríkissjóði, þar með talin málflutningsþóknun lögmanns hennar, 300.000 krónur.

 

Dómur Héraðsdóms Reykjavíkur 26. febrúar 2003.

I

          Málið var höfðað 6. febrúar 2002 og tekið til dóms 14. febrúar sl. 

          Stefnandi er Borghildur Maack, Sogavegi 103, Reykjavík.

          Stefndi er Vátryggingafélag Íslands hf, Ármúla 3, Reykjavík.

          Stefnandi krefst greiðslu á 3.617.637 krónum með 0,8% vöxtum frá 15. september 1997 til 1. janúar 1998, en með 0,9% vöxtum frá þeim degi til 1. mars 1998, en með 0,8% vöxtum frá þeim degi til 1. maí 1998, en með 0,7% vöxtum frá þeim degi til 1. nóvember 1998, en með 0,6% vöxtum frá þeim degi til 1. apríl 1999, en með 0,7% vöxtum frá þeim degi til 1. maí 1999, en með 0,8% vöxtum frá þeim degi til 1. júlí 1999, en með 0,9% vöxtum frá þeim degi til 1. október 1999, en með 1% vöxtum frá þeim degi til 1. nóvember 1999, en með 0,9% vöxtum frá þeim degi til 1. febrúar 2000, en með 1,2% vöxtum frá þeim degi til 1. mars 2000, en með 1,4% vöxt­um frá þeim degi til 1. maí 2000, en með 1,2% vöxtum frá þeim degi til 1. júlí 2000, en með 1,3% vöxtum frá þeim degi til 1. ágúst 2000, en með 1,4% vöxtum frá þeim degi til 1. september 2000, en með 1,5% vöxtum frá þeim degi til 14. október 2000, en með dráttarvöxtum samkvæmt III. kafla vaxtalaga nr. 25/1987 frá þeim degi til 1. júlí 2001, en með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá þeim degi til greiðsludags.  Þá er krafist málskostnaðar.

Stefndi krefst aðallega sýknu og málskostnaðar, en til vara að kröfur stefnanda verði lækkaðar og málskostnaður felldur niður.

 

II

Stefnandi skýrir svo frá málavöxtum að hún hafi orðið fyrir slysi er hún var nærri dottin í strætisvagni á Sogaveginum í Reykjavík 15. september 1997. Tildrög slyssins kveður hún hafa verið þau, að hún hafi komið inn í vagn umræddan dag. Kveðst hún hafa lagt farmiða sinn á lítið borð við hlið vagnstjórans og ætlað síðan að ganga inn eftir vagninum. Vagnstjórinn hafi þá þrifið í handlegg hennar og stöðvað hana með skömm­um yfir því að hún hefði ekki sett farmiðann í þar til gerðan kassa. Meðan vagn­­stjórinn var að skammast í stefnanda hafi hann ekið af stað. Þá hafi verið kallað aftan úr vagninum, og vagnstjórinn verið spurður hvort hann ætlaði ekki að stöðva vagn­inn svo þeir kæmust út sem ætluðu út á biðstöðinni. Hafi vagninum þá verið snar­hemlað, en við það hafi stefnandi misst jafnvægið þar sem hún hafi verið á leið inn ganginn, gripið í súlu til að verja sig falli, en fengið slink á handlegg og öxl við fallið.  Kveðst stefnandi strax hafa fundið til þrauta í handleggnum við olnbogann og í hægri öxlinni þegar tognaði á handleggnum við átakið. 

Þegar heim var komið kveður stefnandi að við skoðun hafi sést að verulegt mar var farið að myndast á handleggnum ofan við olnbogann auk þess sem hún hafði stöð­ugar þrautir í handleggnum. Þegar þrautir hennar vegna áverkanna fóru að verða óbæri­legar leitaði hún til læknis 14. október. Ástæða þess að hún leitaði ekki fyrr til læknis var sú að hún stóð í þeirri meiningu að hún myndi lagast fljótlega, en hún var í upp­hafi mjög misslæm af afleiðingum slyssins. Kemur m.a. fram í vottorði læknisins að stefnandi hafi verið aum yfir framanverðan axlarlið auk þess að vera aum í sin tví­höfða­vöðvans. Var stefnandi sett á bólgueyðandi lyfjakúr auk þess sem hún þurfti að taka verkjalyf vegna áverkanna. Þá fór hún einnig í meðferð til sjúkraþjálfara. Í vott­orðinu kemur fram að stefnandi hafi verið óvinnufær og að ástæða hafi þótt til að senda hana til skoðunar til sérfræðings í bæklunarskurðlækningum.

Í vottorði bæklunarskurðlæknisins kemur fram að stefnandi hafi leitað til hans 1. apríl 1998. Við skoðun hafi komið í ljós að hreyfigeta hennar var takmörkuð vegna verkja. Segir þar að hún hafi verið aum yfir axlarhyrnulið og verulega aum yfir lið­poka hægri axlar, auk þess sem verulega veiklaður styrkur hafi verið við álagspróf á supra­spinatus-sin. Við endurkomu hafi verið sprautað bólgueyðandi efni og deyfingu í axlarhyrnubelg til að minnka bólgu og reyna að flýta fyrir bata. Þá segir orðrétt í vott­orði læknisins: „Orsök virðist augljóslega vera einhver tognunaráverki á öxlina, lið­pokann, vegna þess slyss sem hún lenti í í september 1997. Eins og að ofan greinir er ekki saga um fyrri axlarmein og einkenni sjúklings komu fram strax eftir slysið.  Þannig getur hennar lýsing á því sem gerðist passað við einkenni hennar....”  Þá segir að miðað við hversu einkennin eru dreifð og mikil telji læknirinn talsverðar líkur á því að hún verði með einhver viðvarandi óþægindi í öxlinni.

Samkvæmt vottorði sama læknis, vegna skoðunar 20. janúar 1999, kemur fram að hreyfigeta sé skert auk þess sem minni styrkur sé í öxlinni. Segir í vottorðinu að starf­semi í vinstri öxl sé verulega skert sem hái stefnanda við störf og erfiðari heim­il­isstörf.

 

Ragnar Jónsson læknir mat örorku stefnanda vegna slyssins að beiðni Tryggingar hf. 16. ágúst 1999. Í áliti hans segir m.a. að við slysið virðist sem stefnandi hafi fengið áverka á lyftihulsu hægri axlar. Trosnun hafi greinst í sinum í lyftihulsu og að krónískar bólgubreytingar virðist vera til staðar.  Þá segir að vart sé að vænta bata úr því sem komið sé og fleiri meðferðarúrræði virðist því ekki vera til staðar. Metur hann varan­lega læknisfræðilega örorku stefnanda 20%.

Stefnandi var á slysdeginum með tvennskonar slysatryggingar hjá stefnda. Annars­vegar var hún með svokallaða F+ fjölskyldutryggingu, sem auk annars inni­hélt slysatryggingu. Hinsvegar var hún á slysdeginum með gilda frjálsa sjúkra- og slysa­tryggingu hjá stefnda. Stefnandi fékk án lögmannsaðstoðar, greiddar bætur úr F+ tryggingunni 2. júlí 1999 samtals 1.086.478 krónur, þar af 693.200 krónur vegna var­anlegrar örorku. Var fjárhæðin lögð inn á bankareikning í eigu stefnanda án þess að hún kvittaði fyrir lokauppgjöri. Til grundvallar útreikningi og greiðslu bóta fyrir var­anlega örorku notaði stefndi fyrrgreint örorkumat Ragnars Jónssonar læknis.  Hinn 20. ágúst 1999 ritaði stefnandi með fyrirvara um hækkun á varanlegri örorku undir kvittun um greiðslu stefnda á bótum fyrir varanlega örorku úr hinni frjálsu sjúkra- og slysatryggingu að fjárhæð 1.718.558 krónur og voru þær bætur reiknaðar út frá sama örorkumati.

Eftir þetta var Júlíus Valsson læknir fenginn til að meta afleiðingar slyssins.  Í mati hans kemur m.a. fram að stefnandi hafi verulega skerta hreyfigetu auk þess sem minnk­aður sé kraftur í hægri hendi við grip.  Júlíus mat varanlegan miska samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 20% og varanlega örorku samkvæmt 5. gr. skaða­bóta­laga 50%.

Vegna uppgjörs bóta úr ábyrgðartryggingu strætisvagnsins, sem stefnandi slas­aðist í, var aflað örorkumats Örorkunefndar. Var það niðurstaða nefndarinnar að var­an­legur miski stefnanda vegna afleiðinga slyssins hafi verið 20% og varanleg örorka 40%. Var í framhaldinu aflað matsgerðar dómkvaddra matsmanna og var niðurstaða þeirra sú sama og niðurstaða Júlíusar Valssonar í ofangreindu örorkumati, þ.e. 20% miski og 50% örorka.

      Dómkröfur stefnanda sundurliðast þannig:

 

1.      Bætur úr F+ tryggingunni                                                 kr.               1.039.800.-

2.      Bætur úr slysa- og sjúkratryggingunni                           “                  2.577.837.-

                                                       Samtals                                  kr.            3.617.637.-

 

Vaxtakröfu sínar kveður stefnandi vera í samræmi við vaxtalög nr. 25/1987 og lög um vexti og verðtryggingu nr. 38/2001. Gerð er krafa um sparisjóðsvexti frá slys­deg­inum til 14. október 2000, en dráttarvexti frá þeim degi til greiðsludags í samræmi við 15. gr. vaxtalaga nr. 25/1987 og 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001, en þá var mánuður lið­inn frá því að stefndi fékk örorkumat Júlíusar Valssonar læknis með bréfi dagsettu 14. september 2000.

Ágreiningur aðila snýst um það hvort stefnanda beri bætur fyrir varanlega fjár­hags­lega örorku á grundvelli mats Júlíusar Valssonar og dómkvaddra matsmanna eða hvort henni beri bætur fyrir læknisfræðilega örorku grundvelli mats Ragnars Jóns­sonar læknis.

 

III

Af hálfu stefnanda er á því byggt að ákvæði vátryggingaskilmála stefnda kveði skýrt og greinilega á um að hún eigi rétt til bóta fyrir varanlega örorku. Júlíus Valsson læknir og dómkvaddir matsmenn hafi metið varanlega örorku hennar 50% og því eigi bæt­urnar úr slysatryggingunum að samsvara bótum fyrir 50% varanlega örorku. Stefndi hafi einungis gert upp við stefnanda bætur fyrir 20% varanlega örorku og því eigi stefnandi ógreiddar bætur úr báðum slysatryggingunum vegna 30% örorku til við­bótar. Vátryggingaskilmála stefnda verði að túlka og skilja með hliðsjón af þeim hug­tökum sem þar koma fram, en þar er ekki beitt öðru hugtaki en varanlegri örorku um þann mælikvarða sem leggja beri til grundvallar greiðslu bóta úr tryggingunum.

Bendir stefnandi á að um bætur vegna varanlegrar örorku sé fjallað í 4. gr. vá­trygg­ingaskilmála stefnda sem giltu um F+ trygginguna á slysdeginum. Segir þar m.a. í gr. 4.1. að “(v)aldi slys vátryggðum varanlegri örorku innan þriggja ára frá því slysið varð, greiðast bætur á grundvelli grunnvátryggingafjárhæðar örorku á slys­degi.” Er víða í 4. gr. fjallað um að mat á varanlegri örorku skuli leggja til grundvallar greiðslu bóta úr tryggingunni.

Um bætur vegna varanlegrar örorku vegna sjúkra- og slysatryggingarinnar kveður stefnandi vera fjallað í 19. gr. skilmála fyrir tryggingunni. Er í skilmálunum notað sambærilegt orðalag og í vátryggingaskilmálunum, sem giltu um F+ trygg­ing­una. Segir þar m.a. að “(v)aldi slys þeim, sem tryggður er varanlegri örorku innan þriggja ára frá því að slysið varð, greiðast bætur.......” Líkt og í skilmálum F+ trygg­ing­arinnar er víða í 19. gr. fjallað um það að mat á varanlegri örorku skuli leggja til grund­vallar greiðslu bóta úr vátryggingunni.

 

Af hálfu stefnda er á því byggt í fyrsta lagi að stefnandi sé bundin við bóta­upp­gjörin frá 2. júlí og 20. ágúst 1999.  Með þeim hafi henni verið greiddar fullar og end­an­legar bætur vegna slyssins.  Stefnandi hafi engan fyrirvara gert varðandi F+ trygg­ing­una og eingöngu fyrirvara um hækkun "á varanlegri læknisfræðilegri örorku" varð­andi bæturnar úr hinni tryggingunni.  Vísar stefndi til þess að það sé almenn regla kröfu­réttar að bótauppgjör án fyrirvara sé bindandi og endanlegt, nema forsendur þess bresti, sem ekki eigi við hér. 

Í öðru lagi byggir stefndi á því að stefnandi hafi þegar fengið greiddar þær bætur, sem hún eigi rétt á samkvæmt skilmálum vátrygginganna og eigi því ekki frekari kröfur á hendur stefnda vegna slyssins.  Bendir stefndi á að samkvæmt skilmálum trygg­inganna eigi að bæta varanlega örorku á grundvelli læknisfræðilegs örorkumats en ekki fjárhagslegs eins og stefnandi byggi á.  Stefnandi sé bundin af þessum skil­mál­um eftir almennum reglum samningaréttar.  Reglur skaðabótalaga, sem miði við fjár­hagslegt örorkumat, geti engu breytt um túlkun á skilmálum hinna frjálsu trygg­inga, sem hér sé fjallað um, enda hafi það ekki verið ætlunin með setningu skaða­bóta­lag­anna.  Stefndi hafi greitt stefnanda bætur í samræmi við mat Ragnars Jónssonar læknis um 20% varanlega læknisfræðilega örorku hennar og niðurstöður mats­gerða um  miska hennar eftir uppgjör bótanna styðji þessa niðurstöðu læknisins, enda sé að jafn­aði samsvörun á milli mats á varanlegri læknisfræðilegri örorku og mats á varan­legum miska.

Varakrafan er á því byggð að stefnandi sé í öllu falli bundin við uppgjörið frá 20. ágúst 1999 þar sem fyrirvari hafi aðeins verið gerður varðandi læknisfræðilega örorku en ekki fjárhagslega og þar sem stefnandi hafi, með undirskrift sinni, fallið frá öllum frekari kröfum á hendur stefnda.  Þá beri að miða við niðurstöðu örorkunefndar um 40% varanlega fjárhagslega örorku en ekki 50% eins og var niðurstaða hinna dóm­kvöddu matsmanna.  Að áliti stefnda hnekki mat tveggja dómkvaddra matsmanna ekki niðurstöðu þriggja manna örorkunefndar.

 

IV

Stefnandi byggir kröfugerð sína á því að skilmálar framangreindra trygginga kveði á um að henni beri bætur fyrir varanlega örorku vegna slyssins 15. september 1997.  Það er meginmálsástæða hennar að það hugtak eigi að túlka í samræmi við ákvæði skaðabótalaga nr. 50/1993, þ.e. að átt sé við varanlega fjárhagslega örorku en ekki læknisfræðilega eins og stefndi byggir á.

Á slysdegi var stefnandi með tvennskonar slysatryggingar hjá stefnda.  Annars­vegar sjúkra- og slysatryggingu og í 19. gr. skilmála þeirrar tryggingar segir að valdi slys hinum tryggða varanlegri örorku skuli greiða honum bætur eftir þeim regl­um, sem greinir í skilmálunum.  Þá er í greininni tafla þar sem áverkar eru metnir til ör­orku­stigs svo og reglur, er segja til um hvernig staðið skuli að örorkumati og hvað sé undan­þegið tryggingunni.  Loks er þar svohljóðandi ákvæði:  "Við ákvörðun ör­orku ber ekki að taka tillit til starfs, sérstakra hæfileika hins slasaða né þjóð­félagsstöðu."  Þá var stefnandi og með fjölskyldutryggingu, svonefnda F+.  Í skil­mál­um hennar er ákvæði um að vátryggðum beri bætur fyrir varanlega örorku eftir nánar til­greindum reglum.  Síðan er þar samhljóða ákvæði og greinir hér að framan. 

Stefnandi samdi um framangreindar tryggingar við stefnda og eru trygg­ing­ar­skil­mál­arnir samningar aðila.  Af því leiðir að bætur samkvæmt tryggingunum verður að ákvarða í samræmi við ákvæði skilmálanna.  Samkvæmt skýru ákvæði þeirra skal við ákvörðun örorkubóta ekki taka tillit til þeirra atriða, sem að framan eru rakin og voru tekin orðrétt úr skilmálunum.  Þetta eru þau atriði sem m.a. er tekið tillit til þegar metin er varanleg fjárhagsleg örorka og bætur ákvarðaðar á grundvelli ákvæða skaða­bóta­laganna.  Samkvæmt þessu er fallist á það með stefnda að af ákvæðum trygg­inga­skil­málanna verði ekki dregin önnur ályktun en sú að við mat á varanlegri örorku samkvæmt þeim skuli leggja til grundvallar læknisfræðilega örorku.  Skaðabótalögin fá ekki breytt þessum ákvæðum í frjálsum samningum.

Hér að framan var gerð grein fyrir niðurstöðum matsgerða um örorku stefnanda.  Fyrir liggur að varanleg læknisfræðilega örorka hennar var metin 20% og hefur því mati ekki verið hnekkt.  Örorkunefnd og dómkvaddir matsmenn mátu varanlegan miska stefnanda 20% og er þar í raun um læknisfræðilega örorku að ræða.  Stefndi hefur greitt stefnanda bætur í samræmi við þetta mat og verður hann því sýknaður af kröfu stefnanda um frekari bætur en málskostnaður skal falla niður.

 

Arngrímur Ísberg héraðsdómari kvað upp dóminn.

 

Dómsorð

Stefndi, Vátryggingafélag Íslands hf., er sýknaður af kröfu stefnanda, Borghildar Maack, en málskostnaður fellur niður.