Föstudaginn 5. apríl 2002.
Nr. 134/2002.	Félag íslenskra heimilislækna
	(Hreinn Loftsson hrl.) gegn Tryggingastofnun ríkisins (Karl Axelsson hrl.)

 

Kærumál. Kröfugerð. Frávísunarúrskurður staðfestur.

 

                                              

Dómur Hæstaréttar.

Mál þetta dæma hæstaréttardómararnir Markús Sigurbjörnsson, Árni Kolbeinsson og Gunnlaugur Claessen.

Sóknaraðili skaut málinu til Hæstaréttar með kæru 6. mars 2002, sem barst réttinum ásamt kærumálsgögnum 18. sama mánaðar. Kærður er úrskurður Héraðsdóms Reykjavíkur 21. febrúar 2002, þar sem máli sóknaraðila á hendur varnaraðila var vísað frá dómi. Kæruheimild er í c. lið 2. mgr. 143. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála. Sóknaraðili krefst þess að hinn kærði úrskurður verði felldur úr gildi og lagt fyrir héraðsdómara að taka málið til efnismeðferðar. Þá krefst sóknaraðili kærumálskostnaðar.

Varnaraðili krefst þess að úrskurður héraðsdómara verði staðfestur og sér dæmdur kærumálskostnaður.

Með vísan til forsendna hins kærða úrskurðar verður hann staðfestur.

Sóknaraðila verður gert að greiða varnaraðila kærumálskostnað eins og nánar greinir í dómsorði.

Dómsorð:

Hinn kærði úrskurður er staðfestur.

Sóknaraðili, Félag íslenskra heimilislækna, greiði varnaraðila, Tryggingastofnun ríkisins, 75.000 krónur í kærumálskostnað.

                                                                 

 

Úrskurður Héraðsdóms Reykjavíkur 21. febrúar 2002.

Mál þetta sem dómtekið var 31. janúar sl. höfðaði Félag íslenskra heimilislækna, Hlíðarsmára 8, Kópavogi gegn Tryggingastofnun ríkisins, Laugavegi 114, Reykjavík með stefnu birtri 16. október 2001.

Dómkröfur stefnanda eru þær að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins dags. 18. ágúst 1999, að hafna samningsgerð við sérfræðinga í heimilislækningum á grundvelli b-liðar, 1. mgr. 36. gr. laga nr. 117/1993, verði ógilt með dómi.

Þá krefst stefnandi málskostnaðar úr hendi stefnda að mati dómsins. Dómkröfur stefnda eru þær að hann verði alfarið sýknaður af kröfum stefnanda og að stefnandi verði dæmdur til að greiða stefnda málskostnað samkvæmt málskostnaðarreikningi.

I

Hinn 21. mars 1999 rituðu fjórir sérfræðingar í heimilislækningum formanni tryggingaráðs Tryggingastofnunar ríkisins bréf og segir í því m.a.:

„Við óskum eftir því að við okkur verði gerður samningur á forsendum samninga Læknafélags Íslands við aðra sérgreinalækna, ss barnalækna, lyflækna, geðlækna osfrv.

Forsenda umsóknarinnar er sú að sérgrein okkar heimilislækningar stendur jafnfætis öðrum sérgreinum í læknisfræði, og þar með er eðlilegt að tryggingarþegar Tryggingastofnunar ríkisins njóti sambærilegs tryggingaréttar þegar þeir leita til okkar og þeir hafa, þegar þeir leita eftir þjónustu annarra sérgreinalækna.“

Erindi þessu var vísað til samninganefndar Tryggingastofnunar ríkisins og hélt hún fund með læknunum 10. júní. Í bréfi til læknanna dags. 21. júní óskar samninganefndin eftir frekari viðræðum við þá og greinir jafnframt frá því að hún muni bera erindi þeirra undir heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið.

Með bréfi til stefnda dags. 30. júní 1999 gerðu læknarnir fjórir grein fyrir því hvernig þeir hygðust útfæra starfsemi heimilislækna næðust samningar við stefnda.

Hinn 18. ágúst 1999 ritaði samninganefnd stefnda læknunum bréf, segir erindi þeirra hafa síðast verið til athugunar hjá nefndinni á fundi 12. ágúst og í niðurlagi bréfsins eftirfarandi:

„Þar sem skipulag læknisþjónustu sérfræðinga í heimilislækningum og annarra sérfræðinga er með ólíkum hætti samkvæmt lögum telur samninganefnd Tryggingastofnunar ekki unnt að verða við erindi ykkar.“

Í málinu hefur verið lagður fram samningur á milli Læknafélags Íslands og Læknafélags Reykjavíkur annars vegar og Tryggingastofnunar ríkisins hins vegar frá 16. júní 1998. Í samningnum segir að rétt til að starfa samkvæmt honum hafi heimilislæknar, sem hafi heimilislækningar að aðalstarfi í Reykjavík og nágrenni og starfað hafi samkvæmt eldri samningi aðila. Þá segir að áður en nýr læknir hefji störf samkvæmt samningnum skuli liggja fyrir samdóma mat samningsaðila og viðkomandi héraðslæknis um að þörf sé fyrir fleiri heimilislækna á svæðinu. Enn fremur að nýr læknir skuli vera sérfræðingur í heimilislækningum. Þá eru ítarleg ákvæði um greiðslur Tryggingastofnunar ríkisins.

Í lögum nr. 117/1993 um almannatryggingar segir svo í upphafi 36. greinar:

„Til viðbótar þeim réttindum, sem þegar eru upptalin, skulu sjúkratryggingar veita þá hjálp sem hér segir:

a.             Almenna læknishjálp utan sjúkrahúsa hjá lækni sjúklings sem Tryggingastofnunin hefur gert samning við. Með reglugerð má ákveða gjald sem hinn sjúkratryggði greiði fyrir hvert viðtal á læknastofu og hverja vitjun til sjúklings. Sjúkratryggingar hafa heimild til að ákveða að sjúklingur greiði læknisreikninga að fullu og endurgreiða sjúkratryggingar þá sjúklingi sinn hluta.

b.            Nauðsynlegar rannsóknir og aðgerðir hjá sérfræðingum eða stofnunum sem Tryggingastofnun ríkisins hefur samning við. Ráðherra hefur heimild til þess að ákveða að skilyrði fyrir greiðslu sjúkratrygginga skuli háð tilvísun heilsugæslulæknis eða heimilislæknis. Fyrir hverja komu til sérfræðings samkvæmt tilvísun greiði sjúklingur gjald sem ákveðið skal með reglugerð. Með reglugerð skal sömuleiðis setja nánari reglur um notkun tilvísana, þar á meðal í hvaða tilvikum og með hvaða hætti Tryggingastofnun ríkisins geti tekið þátt í greiðslu kostnaðar vegna rannsókna og aðgerða hjá sérfræðingum þótt sjúklingur hafi ekki tilvísun.“

II

Af hálfu stefnanda var kröfugerð hans skýrð í munnlegum flutningi málsins og var skýringin á þá leið að kröfugerðin feli það ekki í sér að Tryggingastofnun ríkisins verði gert skylt að gera samninga við sérfræðinga í heimilislækningum heldur að stofnunin geti ekki synjað þeim um samninga á grundvelli þess að starf þeirra falli undir a-lið 1. mgr. 36. gr. laga nr. 117/1993 en ekki b-lið.

Af hálfu stefnda kom fram að stefndi hefði skilið kröfugerð stefnanda svo að hún fæli það í sér að stefnda væri skylt að gera samninga við sérfræðinga í heimilislækningum sem væru félagar í  Félagi íslenskra heimilislækna á grundvelli b-liðar 1. mgr. 36. gr. laga nr. 117/1993. Krafa stefnanda eins og hún væri skýrð af hans hálfu væri óljós, í andstöðu við réttarfarsreglur og ódómtæk. Kröfunni ætti því að vísa frá dómi ex officio. Þessu var mótmælt af hálfu stefnanda.

Við úrlausn þessa máls ber að hafa í huga að sú lagagrein sem stefnandi vísar til í kröfugerð sinni kveður ekki á um réttindi eða skyldur lækna heldur rétt þess sem er sjúkratryggður samkvæmt almannatryggingalögum til greiðslna frá Tryggingastofnun ríkisins að þar til greindum skilyrðum fullnægðum. Í lögunum eru engar skyldur lagðar á Tryggingastofnun ríkisins til að gera samninga við lækna hliðstæða þeim sem læknarnir fjórir fóru fram á að gerðir yrðu við þá.

Í málinu hafa verið lagðir fram samningar Tryggingastofnunar ríkisins við öldrunarlækna og barnalækna. Í báðum samningunum er sagt að þeir nái til lækninga á eigin stofum lækna utan sjúkrahúsa fyrir einstaklinga sem séu sjúkratryggðir skv. lögum nr. 117/1993 um almannatryggingar, sbr. b-lið 36. gr. sömu laga, en læknarnir fjórir fóru fram á að sams konar samningar yrðu gerðir við þá sem fyrr er rakið.

Í bréfi stefnda frá 18. ágúst 1999, þar sem læknunum fjórum er synjað um samningagerð, er ekki vísun til 36. gr. laga nr. 117/1993 heldur segir einungis „Þar sem skipulag læknisþjónustu sérfræðinga í heimilislækningum og annarra sérfræðinga er með ólíkum hætti samkvæmt lögum telur samninganefnd Tryggingastofnunar ekki unnt að verða við erindi ykkar.“ Þótt skýra megi þessa synjun svo að skoðun samninganefndarinnar sé sú að við heimilislækna verði einungis samið samkvæmt a-lið en ekki b-lið 1. mgr. 36. gr. laga nr. 117/1993 er engan veginn ljóst að svo sé.

 Þegar a- og b-liðir 36. gr. laga nr. 117/1993 eru lesnir saman verður ekki betur séð en þeir séu efnislega samhljóða þegar frá er talinn sá hluti b-liðar þar sem kveðið er á um tilvísanir en eðli sínu samkvæmt getur varla verið um að ræða tilvísun til læknis sem veitir fyrstu hjálp, eins og heimilislæknar almennt gera, frá öðrum lækni. Verður ekki séð, að þessum mun slepptum, að máli skipti hvort samningur við lækni er gerður á grundvelli a- eða b-liðar, enda myndi þurfa sérstaklega að semja um greiðslur frá sjúkratryggingum í hverju tilviki. Má hér hafa í huga að í samningi á milli Læknafélags Íslands og Læknafélags Reykjavíkur annars vegar og Tryggingastofnunar ríkisins hins vegar um þjónustu heimilislækna utan heilsugæslustöðva frá 16. júní 1998 er til hvorugs liðar 1. mgr. 36. gr. vísað.

Enda þótt rétt væri talið að samningsgerð við sérfræðinga í heimilislækningum færi fram á grundvelli b-liðar er ekki þar með sagt að TR geti ekki hafnað slíkri samningsgerð á grundvelli þess að ástæðulaust sé að gera sérstaka samninga við heimilislækna vegna skipulags heilsugæslu og þjónustu heilsugæslustöðva.

Stefnandi krefst hvorki viðurkenningar á því að stefnda sé skylt að gera samninga við félagsmenn sína né heldur að verði samningar við þá gerðir verði það gert á grundvelli b-liðar 36. gr. laga nr. 117/1993.

Verður þannig ekki séð að málsókn stefnanda geti þjónað því markmiði að leyst verði úr raunverulegum ágreiningi aðila, eins og kröfugerð stefnanda er úr garði gerð. Auk þess er það ekki fullljóst að sú afstaða stefnda að gera ekki samninga við læknana fjóra byggist á því að ekki sé hægt að gera samninga við þá á grundvelli b-liðar 1. mgr. 36. gr. laga nr. 117/1993 og kröfugerð stefnanda beinist ekki í þá átt að það sé stefnda skylt.

Af þessum sökum þykir verða að vísa málinu frá dómi.

Rétt þykir að hvor aðili beri sinn kostnað af málsókninni.

Friðgeir Björnsson dómstjóri kvað upp úrskurð þennan.

Úrskurðarorð.

Máli þessu er vísað frá dómi. Málskostnaður fellur niður.