Fimmtudaginn 21. nóvember 2013.
Nr. 377/2013.	A (Grímur Sigurðarson hrl. Eva Hrönn Jónsdóttir hdl.) gegn íslenska ríkinu (Einar Karl Hallvarðsson hrl.)

Sjúkrahús. Læknir. Matsgerð. Vanreifun. Frávísun frá héraðsdómi.

A krafðist þess að viðurkennd yrði skaðabótaskylda Í vegna líkamstjóns sem hún varð fyrir í kjölfar læknismeðferðar á Landspítala – háskólasjúkrahúsi. Héraðsdómur sýknaði Í með vísan til þess að þótt standa hefði mátt betur að málum en gert var umrætt sinn væri ekki unnt að fullyrða að hvaða leyti draga hefði mátt úr heilsutjóni A með markvissari aðgerðum. Hæstiréttur vísaði til þess að A hefði verið nauðsynlegt að afla matsgerðar þegar á frumstigum málatilbúnaðar síns, en A fékk dómkvadda tvo matsmenn eftir áfrýjun héraðsdóms. Hefðu matsmennirnir ekki staðið saman að rökstuddri matsgerð svo sem þeim hefði borið samkvæmt 1. mgr. 63. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála heldur hefðu þeir skilað tveimur ólíkum og innbyrðis misvísandi álitsgerðum, sem ekki gætu haft það sönnunargildi sem stefnt hefði verið að með dómkvaðningu matsmanna. Þá hefðu matsgerðirnar verið svo seint fram komnar að Í hefði hvorki gefist færi til andmæla fyrr en við munnlegan flutning málsins né hefði hann getað leitast við að fá þeim hnekkt. Þótt aðilum einkamáls væri almennt heimilt að afla nýrra sönnunargagna undir áfrýjun héraðsdóms hefði málatilbúnaður A hvað þetta varðaði farið verulega úrskeiðis. Með vísan til þessa taldi Hæstiréttur að málið væri svo vanreifað af hálfu A að ekki væri hægt að leggja dóm á það og því óhjákvæmilegt að vísa því frá héraðsdómi.

Dómur Hæstaréttar

Mál þetta dæma hæstaréttardómararnir Markús Sigurbjörnsson, Árni Kolbeinsson, Ingibjörg Benediktsdóttir, Ólafur Börkur Þorvaldsson og Viðar Már Matthíasson.

Áfrýjandi skaut málinu upphaflega til Hæstaréttar 14. mars 2013. Ekki varð af fyrirhugaðri þingfestingu þess 8. maí 2013 og áfrýjaði hún öðru sinni 4. júní sama ár. Hún krefst þess að viðurkennd verði skaðabótaskylda stefnda vegna líkamstjóns sem hún varð fyrir í kjölfar læknismeðferðar á Landspítala – háskólasjúkrahúsi 20. til 21. febrúar 2001. Þá krefst hún málskostnaðar fyrir Hæstarétti án tillits til gjafsóknar sem henni hefur verið veitt hér fyrir dómi.

Stefndi krefst staðfestingar hins áfrýjaða dóms og málskostnaðar fyrir Hæstarétti.

I

Eins og fram kemur í hinum áfrýjaða dómi var áfrýjandi 20. febrúar 2001, þá átta vikna gömul, lögð inn á bráðamóttöku barna á Landspítala vegna alvarlegrar sýkingar. Var hún með háan hita, skerta meðvitund, öndunarerfiðleika, lélega blóðrás og einkenni blóðsýkingar. Henni var gefið sýklalyf og vökvi í æð og í framhaldi af því lögð inn á vökudeild klukkan 13.30 og sett þar til meðferðar í einangrun. Um klukkan 15 var settur æðaleggur í slagæð rétt fyrir ofan olnbogabót hægri handar áfrýjanda sem er meginæð til framhandleggs og handarinnar, en áður hafði árangurslaust verið reynt að setja upp legg í úlnliðsslagæðum og leitað hafði verið eftir slagæðum í fæti. Ástand áfrýjanda fór batnandi næstu klukkustundir að öðru leyti en því að blóðrásartruflanir urðu til handarinnar þar sem slagæðaleggurinn var og um klukkan 21 var hann fjarlægður. Þá komu fram einkenni um víðtæka storkuröskun og var áfrýjandi með húðblæðingar, blæðingar í meltingar- og öndunarvegi og frávik voru í storkumælingum. Blóðrás til handar fór versnandi á næsta hálfa sólarhring og komu fram örugg merki um blóðrásarþurrð. Áfrýjanda var gefið heparín um klukkan 1.30. Þrátt fyrir skurðaðgerð er hófst klukkan 14.30 daginn eftir þar sem slagæðin var opnuð, segi sótaður úr og gefið segalosandi lyf í æðina, urðu óafturkræfar vefjaskemmdir á fingrum. Missti áfrýjandi alla fingur hægri handar og fékk örvefsmyndun og kreppu um úlnlið. Áfrýjandi var léttburi og 3,5 kg er atvik gerðust og hafði hún áður verið til rannsókna vegna hjartagalla og síðar greindust hjá henni Williams heilkenni.

Með bréfi þáverandi lögmanns áfrýjanda til landlæknis 23. apríl 2002 var óskað eftir sjúkragögnum frá Landspítalanum vegna meðferðarinnar og áliti um hvort veitt hafi verið tilhlýðileg læknisaðstoð umrætt sinn. Landlæknir sendi frá sér álitsgerð 23. apríl 2003 með eftirfarandi niðurstöðu: „A fékk lífshættulegan sjúkdóm en vegna réttrar meðferðar lifði hún hann af. Æðaleggur í slagæð í olnbogabót olli segamyndun en hætta á slíku var aukin vegna undirliggjandi sýkingar og blóðstorkusjúkdóms (DIC). Læknum var nauðugur einn kostur að setja legginn í olnbogabótina og síðan var brugðist rétt og ákveðið við mjög erfiðu fylgivandamáli og á engan hátt er því unnt að áfellast lækna A fyrir vanrækslu eða mistök í starfi. Þvert á móti sinntu þeir henni mjög vel.“ Með bréfi lögmannsins 14. mars 2003 til nefndar um ágreiningsmál samkvæmt þágildandi lögum um heilbrigðisþjónustu nr. 97/1990 var farið fram á að nefndin gæfi álit sitt um ýmis tilgreind atriði málsins. Hinn 3. júní 2004 sendi nefndin frá sér álitsgerð með þeirri niðurstöðu að ekki yrði talið að mistök hafi orðið hjá starfsfólki Landspítala við meðferð áfrýjanda. Í forsendum álitsgerðarinnar sagði: „A var mjög hætt komin við innlögn ... og þar sem ekki reyndist unnt að setja upp nál með venjulegum hætti var gripið til þess ráðs að setja nál í slagæð til að fylgjast með blóðþrýstingi og blóðgösum hennar. Nefndin telur ljóst að þó ávallt fylgi því hætta að setja nál í slagæð hafi slíkt verið nauðsynlegt í þessu tilviki vegna þess lífshættulega ástands er barnið var í við komu á sjúkrahúsið. Nálin var tekin úr slagæðinni um það bil 6 klst. síðar þar sem fram komu merki um blóðrennslistruflanir. Ástand barnsins hafði lagast smám saman á þessum tíma en ætlunin var þó að hafa nálina lengur í til að fylgjast með líðan hennar. Af framlögðum gögnum málsins telur nefndin að mat starfsfólks sjúkrahússins á nauðsyn þess að hafa nálina svo lengi í slagæðinni verði að teljast réttmætt. Barnið var í sjokkástandi sem lagaðist smám saman og því var nauðsynlegt að fylgjast mjög náið með ástandi þess. Þegar merki sáust um blóðrennslistruflanir var brugðist við og nálin fjarlægð. Er ljóst varð að tjón hafði orðið var leitað allra leiða til að draga úr tjóni hennar og telur nefndin að brugðist hafi verið eins vel við og unnt var miðað við aðstæður.“

Áfrýjandi höfðaði málið 18. febrúar 2011 og gerði fjárkröfur á hendur stefnda vegna mistaka við meðferð hennar 20. og 21. febrúar 2001 og einnig á hendur Sjúkratryggingum Íslands þar sem krafist var hærri bóta vegna varanlegrar örorku en henni höfðu verið ákvarðaðar af tryggingunum samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Samkvæmt ákvörðun héraðsdóms 13. janúar 2012 var, með vísan til 1. mgr. 31. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála, sakarefninu skipt á þann veg að fyrst skyldi skorið úr um bótaskyldu stefnda. Hinn áfrýjaði dómur gekk um það atriði 18. desember 2012.

II

Áfrýjandi kveður stefnda bera skaðabótaábyrgð á mistökum lækna af þremur ástæðum. Í fyrsta lagi hafi verið óforsvaranlegt að setja æðalegg í olnbogabót, í öðru lagi hafi ekki mátt hafa æðalegginn svo lengi í slagæðinni sem raun bar vitni og loks hafi verið saknæmt að grípa ekki fyrr til skurðaðgerðar á hendi áfrýjanda þrátt fyrir augljós merki um nauðsyn slíkrar aðgerðar. Í hinum áfrýjaða dómi var fyrstu tveimur atriðunum hafnað. Héraðsdómur, sem skipaður var sérfróðum meðdómsmönnum, taldi að eðlilegt hefði verið að hafa fyrr samráð við skurðlækni en gert var, þegar vakað væri yfir sjúklingi með fylgikvilla sem líklega þyrfti að bregðast við með aðgerð jafnskjótt og heilsa sjúklings leyfði. Skurðaðgerð hafi dregist án þess að slík töf hafi verið réttlætt, en þó ekki nema í mesta lagi fjórar til fimm klukkustundir, en ekki 17 ½ eins og byggt sé á af hálfu áfrýjanda. Leit héraðsdómur til þess að samkvæmt gögnum málsins og framburði lækna um ástand hægri handar áfrýjanda væri ljóst að mjög alvarleg einkenni um skert blóðflæði hafi komið fram að morgni 21. febrúar 2001 með greinilegum litaskilum um miðjan framhandlegg og rauðbláum fingrum. Tekið var fram að hinir sérfróðu meðdómsmenn teldu að umfang þess skaða sem um ræðir hafi þá verið orðið það mikið, að ekki hafi verið unnt að bjarga allri hendinni, þótt eðlilega hefði verið tekin ákvörðun um að grípa til allra mögulegra úrræða til þess að takmarka tjónið eins og hægt var. Ósannað yrði því að telja að töf á skurðaðgerð um fjórar til fimm klukkustundir hefði breytt markvert endanlegri útkomu. Á hinn bóginn sagði einnig að meðferðin hefði verið vandasöm og á tíðum hafi orðið að velja milli slæmra kosta, eins og að hafa hættulegan slagæðalegg eða engan eða að gefa segalausn, gera aðgerð eða bíða átekta. Val á meðferðarúrræðum feli í sér að meta áhættu og ekki verði annað séð en að læknar, sem önnuðust áfrýjanda, hafi fylgst með ástandi hennar og brugðist af yfirvegun við álitamálum um meðferð.

Eftir áfrýjun héraðsdóms fékk áfrýjandi dómkvadda tvo matsmenn til að svara eftirfarandi spurningum: „1. Var forsvaranlegt að setja upp nál í slagæð í olnbogabót ... matsbeiðanda ... í ljósi aðstæðna og í samræmi við þær kröfur sem gerðar eru í sambærilegum aðstæðum? 2. Var forsvaranlegt að hafa æðalegginn svo lengi í slagæð olnbogabótar sem raun bar vitni, í ljósi aðstæðna og í samræmi við þær kröfur sem gerðar eru í sambærilegum aðstæðum? 3. Leið of langur tími frá því að blóðrásartruflanir komu í ljós í hönd matsbeiðanda og þar til gripið var til skurðaðgerðar til að leysa þann vanda sem upp var kominn, í ljósi aðstæðna og í samræmi við þær kröfur sem gerðar eru í sambærilegum aðstæðum? 4. Má ætla að hægt hefði verið að takmarka eða koma í veg fyrir tjón matsbeiðanda ef læknismeðferð ... hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þá þekkingu og reynslu sem var fyrir hendi á þeim tíma? 5. Eru orsakatengsl á milli tjóns matsbeiðanda og einhverra þeirra atvika sem nefnd eru í 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu? 6. Ef tjón matsbeiðanda má að einhverju leyti rekja til annarra orsaka, að hve miklu leyti má rekja það til atviks skv. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu?“

Hinn 25. júlí 2013 voru dómkvödd til matsins Elín Hanna Laxdal, sérfræðingur í almennum skurðlækningum og æðaskurðlækningum og Björn Gunnarsson, sérfræðingur í barnalækningum, barnagjörgæslu, svæfinga- og gjörgæslulækningum. Skiluðu þau hvort sínum skriflegum niðurstöðum 13. ágúst 2013.

Báðir matsmenn svöruðu fyrstu tveimur spurningunum játandi, en hvort með sínum forsendum. Sem svar við þriðju spurningu rakti Elín Hanna ítarlega gögn málsins og fjallaði um réttmæti og þá áhættu sem fylgdi því að gera skurðaðgerð sem þessa á svo ungu barni. Þá sagði: „Spurningunni um það hvort að of langur tími leið frá því að einkenni um blóðrásartruflanir komu í ljós þar til gripið var til skurðaðgerðar er ekki hægt að svara. Út frá þeim skilyrðum sem lágu fyrir, þ.e.a.s. DIC ástands og örsmáar æðar, er fullt eins mögulegt að meiri skaði hefði orðið af því að leggja í aðgerð fyrr en raunin var. Hins vegar er ámælisvert að ekki var haft samband við æðaskurðlækni fyrr en raunin var. ... Með því að bíða með að leita ráðgjafar æðaskurðlæknis þar til u.þ.b. 9-12 tímum eftir að ljóst var að blóðrásin í hendinni batnaði ekki nægjanlega við það að fjarlægja nálina og gefa heparín, þá var tekinn frá sjúklingi möguleikinn (þótt lítill væri) á því að fyrirbyggja varanlegar vefjaskemmdir vegna blóðþurrðar. Það hefði átt að kalla til sérfræðing í æðaskurðlækningum um leið og ljóst var að blóðrásin í hendinni versnaði, um kvöldið þess 20.2. eða aðfaranótt 21.2. Þannig hefði mátt spara tíma og auka þannig líkur á jákvæðum árangri þeirrar meðferðar sem varð fyrir valinu.“ 

Í áliti Björns vegna þriðju matsspurningar voru gögn málsins einnig rakin en með nokkuð öðrum hætti þó en gert var í svari Elínar Hönnu. Dró hann þá ályktun að „blóðrás fram í hönd hafi verið lítil eða engin seint um kvöldið, eða 2-2 ½ klst. eftir að leggurinn var fjarlægður. Þetta eru augljós teikn um bráðan TE og voðinn vís væri ekkert aðhafst.“ Þá sagði: „Ástandið var því mjög slæmt um 10 klst. eftir að leggurinn var fjarlægður og ekkert sem bendir til að það hafi nokkurn tíma verið ásættanlegt eftir kl. 21 þann 20. febrúar. ... Ég tel að samkvæmt lýsingu hjúkrunarfræðings hafi ástand handarinnar augljóslega verið það slæmt að kvöldi 20. febrúar að nauðsynlegt var að hefja þegar í stað blóðþynningu með fullum skömmtum af heparíni og taka síðan afstöðu til segaleysandi meðferðar eftir tilraun til leiðréttingar á storkutruflunum með gjöf blóðhluta ... Þá var einnig nauðsynlegt að kalla til að kvöldi 20. febrúar vakthafandi æðaskurðlækni með sérþekkingu á svona vandamálum. Ég tel að það hefði mjög líklega leitt til þess að blóðþynning hefði hafist fyrr og aðgerð framkvæmd áður en í óefni var komið. Almennt ástand stúlkunnar lagaðist fljótt og það hefði alls ekki átt að koma í veg fyrir aðgerð í svæfingu seint um kvöldið 20. febrúar eða fyrripart nætur aðfaranótt 21. febrúar. ... Ég tel því að það hafi liðið of langur tími frá því að blóðrásartruflanir komu í ljós í hönd matsbeiðanda og þar til gripið var til viðeigandi ráðstafana til að leysa þann vanda sem upp var kominn.“

Um fjórðu spurningu sagði í mati Elínar Hönnu: „Svarið við þessari spurningu er í raun það sama og við spurningu 3. Hver besta meðferð var í tilfelli sem þessu var ekki augljóst á þeim tíma, og er það reyndar heldur ekki í dag. Hins vegar hefði mátt auka líkur á jákvæðum árangri af skurðaðgerð eða annarri meðferð ef leitað hefði verið til æðaskurðlæknis um leið og ljóst var að blóðrásin í hendinni lagaðist ekki við það að fjarlægja nálina og gefa heparín.“ Í umfjöllun Björns um þetta sagði meðal annars: „Þekkingu og reynslu í greiningu og meðferð arterial TE hjá litlum börnum er ábótavant og því engin leið að svara þessari spurningu með vissu.“ Kom fram að ekki væri unnt að telja það vanrækslu lækna að láta ógert að gefa segaleysandi lyf miðað við þá þekkingu og reynslu sem var til staðar er atvik gerðust. Loks sagði: „Ég tel að heparín meðferð hafi hafist of seint og einnig dróst úr hófi að kalla til æðaskurðlækni. Því var meðferð ekki hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu sem var fyrir hendi.“

Um fimmtu spurningu sagði Elín Hanna: „Orsakir tjóns matsbeiðanda eru margþættar og verða því ekki rakin beint til mistaka í meðferð. Þegar myndast blóðsegi í útlimaslagæð 8 vikna gamals barns með sýkingu og DIC eru líkur á því að meðferð – skurðaðgerð eða blóðsegaleysandi meðferð – heppnist, mun minni en meiri. Þó verður að taka tillit til að líkurnar á jákvæðum árangri meðferðar minnka eftir því sem lengri tími líður frá því að blóðþurrðar verður vart þar til haft er samband við þann sérfræðing, þ.e. æðaskurðlækni, sem hefur yfir mestri faglegri þekkingu og úrræðum að ráða.“ Við sjöttu spurningu gaf Elín Hanna svofellt álit: „Þessari spurningu er erfitt, ef ekki ómögulegt að svara. Tilfellið var erfitt og líkur á neikvæðri útkomu voru miklar óháð því hvernig reynt var að leysa vandann.“ Um þetta sagði Björn: „Engin leið er að svara þessari spurningu nákvæmlega þar sem þekking og reynsla í greiningu og meðferð arterial TE hjá litlum börnum er ábótavant. Hugsanlega hefði útkoman orðið betri hefði aðgerð verið framkvæmd 12 klst. fyrr. Óvissuþættirnir eru gríðarlega margir, litlar æðar lokast gjarnan aftur og stúlkan hafði óneitanlega alvarlega truflun á storkukerfinu sem getur aukið tilhneigingu til storkumyndunar. ... verður að telja talsverðar líkur á að stúlkan hefði hlotið varanlegan skaða að einhverju marki, jafnvel þótt læknismeðferð þann 20. og 21. febrúar 2001 hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið“.

III

Eins og áður segir óskaði áfrýjandi á árunum 2002 og 2003 eftir áliti landlæknis og síðan nefndar um ágreiningsmál samkvæmt þágildandi lögum nr. 97/1990. Þrátt fyrir að niðurstöður þeirra hafi orðið öndvert við það sem áfrýjandi heldur fram í málinu var það höfðað á árinu 2011 án frekari gagnaöflunar um grundvallaratriði þess. Með þeim hætti sem áður er rakinn komst héraðsdómur að þeirri niðurstöðu að standa hefði mátt betur að málum en gert var þótt ekki væri unnt að fullyrða að hvaða leyti hefði mátt draga úr heilsutjóni áfrýjanda með markvissari aðgerðum. Var stefndi því sýknaður.

Áfrýjandi fékk sem áður segir dómkvadda tvo matsmenn eftir að héraðsdómi hafði verið áfrýjað öðru sinni. Matsmennirnir stóðu ekki saman að rökstuddri matsgerð, svo sem þeim hefði borið samkvæmt 1. mgr. 63. gr. laga nr. 91/1991, heldur létu þeir frá sér fara tvær ólíkar og innbyrðis misvísandi álitsgerðir, sem geta ekki haft það sönnunargildi sem stefnt var að með dómkvaðningu matsmannanna. Við bætist að þessi gögn voru ekki lögð fram fyrr en degi fyrir lok gagnaöflunarfrests í Hæstarétti eða 3. september 2013. Hafði stefndi þá skilað greinargerð sinni til réttarins.

Eins og mál þetta lá fyrir hefði áfrýjanda verið nauðsynlegt að afla matsgerðar þegar á frumstigum málatilbúnaðar síns, enda hlaut framhald þess að mótast af slíku sönnunargagni. Matsgerð lá ekki fyrir héraðsdómi, sem skipaður var sérfróðum meðdómsmönnum, þegar dómur var lagður á málið þar og áttu þeir ekki kost á að spyrja frekar um sérfræðileg atriði í matsgerðum. Þá eru álitsgerðir matsmanna, sem að auki eru haldnar formlegum annmörkum samkvæmt áðursögðu, svo seint fram komnar í Hæstarétti að stefnda gafst hvorki færi til andmæla fyrr en við munnlegan flutning málsins né gat hann leitast við að fá þessum álitsgerðum hnekkt. Þótt aðilum einkamáls sé almennt heimilt að afla nýrra sönnunargagna undir áfrýjun héraðsdóms fór málatilbúnaður áfrýjanda, að virtu öllu því sem að framan greinir, verulega úrskeiðis. Verður því að telja málið svo vanreifað af hálfu áfrýjanda að ekki sé unnt að leggja dóm á það og af þeim sökum verður ekki komist hjá að vísa því frá héraðsdómi.

Ákvæði héraðsdóms um málskostnað og gjafsóknarkostnað verða látin standa óröskuð. Málskostnaður fyrir Hæstarétti fellur niður en um gjafsóknarkostnað áfrýjanda hér fyrir dómi fer samkvæmt því, sem nánar segir í dómsorði.

Dómsorð:

Málinu er vísað frá héraðsdómi.

Ákvæði héraðsdóms um málskostnað og gjafsóknarkostnað skulu vera óröskuð.

Málskostnaður fyrir Hæstarétti fellur niður.

Allur gjafsóknarkostnaður áfrýjanda, A, fyrir Hæstarétti greiðist úr ríkissjóði, þar með talin þóknun lögmanns hennar, 500.000 krónur.

Dómur Héraðsdóms Reykjavíkur 18. desember 2012.

Mál þetta, sem dómtekið var 22. nóvember síðastliðinn, var höfðað 18. febrúar 2011 af B, [...] og C, sama stað, fyrir hönd ólögráða dóttur sinnar, A, sama stað, gegn íslenska ríkinu, Sölvhólsgötu 7, Reykjavík, og Sjúkratryggingum Íslands, Laugavegi 114-118, Reykjavík,

Í málinu er þess aðallega krafist af hálfu stefnanda að stefndi, Sjúkratryggingar Íslands, verði dæmdur til að greiða stefnanda 3.270.751 krónu að viðbættum 4,50% vöxtum samkvæmt 16. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993, af 3.267.254 krónum frá 20. febrúar 2002 til 26. september 2009 og dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr., sbr. 9. gr. laga um vexti og verðtryggingu nr. 38/2001, af 3.267.254 krónum frá 26. september 2009 til 29. nóvember sama ár og af 3.270.751 krónu frá 30. nóvember 2009 til greiðsludags.

Þá krefst stefnandi þess að stefndi, íslenska ríkið, verði dæmt til að greiða stefnanda 658.654 krónur með dráttarvöxtum, samkvæmt 1. mgr. 6. gr., sbr. 9. gr. laga um vexti og verðtryggingu nr. 38/2001 frá 30. nóvember 2009 til greiðsludags.

Til vara er þess krafist af hálfu stefnanda að stefndi, íslenska ríkið, verði dæmt til að greiða stefnanda 3.929.405 krónur að viðbættum 4,50% vöxtum samkvæmt 16. gr. skaða­bóta­laga nr. 50/1993, af 3.267.254 krónum frá 20. febrúar 2002 til 26. september 2009 og dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr., sbr. 9. gr. laga um vexti og verð­tryggingu nr. 38/2001 af 3.267.254 krónum frá 26. september 2009 til 29. nóvember sama ár og af 3.929.405 krónum frá 30. nóvember s.á. til greiðsludags.

Í báðum tilfellum er krafist málskostnaðar að skaðlausu samkvæmt máls­kostnaðar­reikningi, eins og málið væri eigi gjafsóknarmál, auk virðisaukaskatts en stefnanda var veitt gjafsókn 14. janúar 2010.

Af hálfu stefnda, Sjúkratrygginga Íslands, er aðallega krafist sýknu af öllum kröfum stefnanda og málskostnaðar að skaðlausu samkvæmt málskostnaðarreikningi. Til vara er krafist lækkunar á dómkröfu stefnanda og að málskostnaður verði látinn falla niður.

Af hálfu stefnda, íslenska ríkisins, er aðallega krafist sýknu af öllum kröfum stefnanda og að stefnanda verði gert að greiða stefnda málskostnað að mati dómsins. Til vara er þess krafist að kröfur stefnanda á hendur stefnda, íslenska ríkinu, verði stórlega lækkaðar og að málskostnaður verði látinn niður falla.

Með ákvörðun dómsins 13. janúar 2012 var ákveðið með vísan til 1. mgr. 31. gr. laga nr. 91/1991 að skipta sakarefni málsins á þann veg að fyrst verði skorið úr því hvort bótaskylda stefnda, íslenska ríkisins, sé fyrir hendi hvað varðar tjón stefnanda, en aðrar kröfur verða látnar bíða um sinn. Er sá þáttur málsins hér til úrlausnar.

Í þessum þætti málsins krefst stefnandi þess að viðurkennd verði með dómi bótaskylda stefnda, íslenska ríkisins, vegna líkamstjóns stefnanda, A, er hún varð fyrir við meint læknamistök við meðferð hennar á Landspítala – háskólasjúkrahúsi 20. til 21. febrúar 2001. Einnig er krafist málskostnaðar að skað­lausu samkvæmt framlögðum málskostnaðarreikningi eins og málið væri ekki gjaf­sóknarmál. Jafnframt er krafist virðisaukaskatts á málskostnað.

Af hálfu stefnda, íslenska ríkisins, er í þessum þætti málsins krafist sýknu af kröfum stefnanda og málskostnaðar úr hendi stefnanda. Af hálfu stefnda er því mót­mælt að stefnandi fái greiddan annan málskostnað en þann sem varðar þennan þátt málsins sem hér er til úrlausnar.

Yfirlit málsatvika og ágreiningsefna

Hinn 20. febrúar 2001, þegar stefnandi var átta vikna gömul, var hún lögð inn á bráðamóttöku barna og síðar vökudeild Landspítala vegna alvarlegrar sýkingar. Við innlögn var ástand stefnanda mjög alvarlegt. Var hún m.a. með háan hita, skerta með­vitund, öndunarerfiðleika og lélega blóðrás. Ástandið bar öll merki alvarlegrar blóð­sýkingar með losti og blóðsýringu. Var henni gefinn vökvi í æð, sýklalyf og var hún sett í öndunarvél. Þar sem ekki tókst að setja upp slagæðalegg í úlnliðsæð stefnanda var tekin sú ákvörðun að setja æðalegg upp í slagæð í olnbogabót sem er meginæð til framhaldleggs og handar. Ástand stefnanda fór batnandi næstu klukku­stundirnar á eftir. Blóðrásar­truflanir urðu til hægri handar, sömu megin og slagæða­leggur var, og var æðaleggurinn fjarlægður eftir um sex klukkustundir og gefið heparín. Um þetta leyti sýndi stefnandi einkenni um víðtæka storkuröskun og var með húð­blæðingar svo og blæðingu í meltingarveg og öndunarveg, auk þess sem frávik voru í storku­mælingum. Blóðrás til handar fór versnandi á næsta hálfa sólarhring og komu fram örugg merki um blóðrásarþurrð. Framkvæmd var skurðaðgerð þar sem slagæðin var opnuð, segi sótaður úr og segalosandi lyf gefið beint í æðina til að takmarka umfang skaðans. Óafturkræfar vefjaskemmdir urðu á fingrum og missti stefnandi alla fingur hægri handar og fékk örvefsmyndun og kreppu um úlnlið.

Stefnandi var með útbreidda storkuröskun (DIC, blóðstorkusótt) sem greindist eftir að slagæðaleggurinn var fjarlægður. Þetta ástand jók á storkuhneigð og þá sérstaklega í smæstu slagæðum, eins og í fingrum. Storkuröskun sem þessi er þekktur fylgifiskur alvarlegra sýkinga. Auk þessara veikinda var stefnandi léttburi, vigtaðist 3,5 kg þegar veikindi hófust. Hún var til rannsókna vegna hjartagalla og síðar greindist hjá henni Williams heilkenni.

Stefnandi telur stefnda, íslenska ríkið, bera skaðabótaábyrgð á tjóni hennar. Af hálfu stefnanda er vísað til þess að ákvarðanir lækna um að setja upp æðalegg í oln­boga­bót, það hversu lengi æðaleggurinn var hafður í slagæðinni og tíminn sem leið frá því að blóðrásartruflanir komu upp í hendinni og þar til gripið var til skurðaðgerðar, hafi falið í sér mistök sem leiddu til þess að stefnandi varð fyrir alvarlegu líkamstjóni. Stefnandi telur að mistökin leiði til skaðabótaskyldu stefnda, íslenska ríkisins, og vísar til þess að sök sé sönnuð. Stefnandi vísar einnig til almennu sakar­reglunnar og megin­reglunnar um vinnuveitanda­ábyrgð.

Af hálfu stefnda, íslenska ríkisins, er skaðabótaskyldu mótmælt. Vísað er til þess að ekki hafi verið sýnt fram á saknæma eða ólögmæta háttsemi starfsmanna stefnda. Meðhöndlun stefnanda hafi verið erfið og flókin eins og gögn málsins sýni ótvírætt fram á. Hvergi sé með rökum eða gögnum sýnt fram á að annars konar meðferð eða að aðgerð, sem hefði verið framkvæmd fyrr, hefði komið í veg fyrir tjón. Því sé hvorki sýnt fram á sök né að skilyrði almennra bótareglna um orsakasamband eða sennilega afleiðingu séu fyrir hendi.

Málsástæður og lagarök stefnanda

Af hálfu stefnanda er málsatvikum lýst þannig að hún hafi verið lögð inn á sjúkrahús þegar hún var aðeins tveggja mánaða gömul vegna alvarlegrar sýkingar. Hún hafi fengið sýklalyf áður en ræktanir voru teknar og því hafi enginn sýkill ræktast úr blóði eða mænuvökva. Hins vegar hafi þótt ljóst með tilliti til sjúkdómsmyndar að um væri að ræða alvarlega bakteríusýkingu. Við komu hafi hún verið mjög veik, með lækkað sýrustig (metabolisk acidosa), skerta meðvitund, háan hita og lélega blóðrás. Hún hafi verið tengd öndunarvél og settar hafi verið upp nálar tengdar gjörgæslunni. Sett hafi verið nál í slagæð til að mæla blóðþrýsting og draga blóðsýni. Þar sem ekki hafi tekist að setja nál í framhandlegg hafi verið sett nál í slagæð rétt ofan við olnbogabót.

Almennt ástand stefnanda hafi lagast von bráðar en blóðrásartruflanir hafi komið í ljós til hægri handarinnar og hafi nálin verið fjarlægð eftir um sex klukkustundir. Þá hafi þótt sýnt að tappi hefði myndast í æðinni. Reynt hafi verið að meðhöndla hann með heparini og hafi blóðrásin fram í fingur virst lagast til að byrja með. Eftir að nálin var fjarlægð úr slagæðinni hafi blóðrás fram til handarinnar versnað og hafi þá orðið ljóst að í óefni stefndi. Almennt ástand stefnanda hafi á þeim tíma verið orðið mun betra en blóðrásarþurrðin hafi náð frá miðjum framhandlegg og fram í fingurgóma og ekki hafi fundist neinn slagæðasláttur. Skurðaðgerð hafi þá verið reynd til þess að opna slag­æðina í olnbogabótinni og reyna að soga blóðtappann út og gefa síðan sega­leysandi meðferð beint í æðina í lok aðgerðar. Tekist hafi að fjarlægja blóðtappa í æðinni og fara niður undir miðjan handlegg með segalosandi æðaleggi. Bandvefs­himna hafi verið opnuð bæði framan og aftan á handlegg til að losa um spennu.

Tæpum sólarhring síðar hafi höndin litið illa út og smám saman hafi komið í ljós að stefnandi myndi missa framan af fingrum. Niðurstaðan hafi orðið sú að stefnandi hafi misst hægri hönd af við úlnlið.

Krafa stefnanda á hendur stefnda, íslenska ríkinu, sé byggð á því að stefnda beri að bæta stefnanda að fullu það tjón sem ekki fáist bætt frá stefnda, Sjúkratryggingum Íslands. Gerð hafi verið mistök við meðferð stefnanda 20. febrúar 2001 sem stefndi, íslenska ríkið, beri ábyrgð á sem vinnuveitandi þeirra lækna sem komu að meðferð stefnanda á Landspítala – háskólasjúkrahúsi, sem leitt hafi til hins alvarlega líkams­tjóns stefnanda. Skilyrði sakarreglunnar um saknæma háttsemi séu uppfyllt auk þess sem tjón stefnanda sé sannað svo og orsakatengsl milli hinnar saknæmu háttsemi og tjónsins. Þá sé tjón hennar sennileg afleiðing hinnar saknæmu háttsemi. Stefndi beri skaðabótaábyrgð á saknæmri háttsemi þeirra lækna sem hafi meðhöndlað stefnanda á Landspítalanum á grundvelli reglna um vinnuveitanda­ábyrgð, en þeir hafi verið starfs­menn stefnda á árinu 2001 þegar hin bótaskyldu atvik áttu sér stað.

Stefnandi byggi á því að ekki hafi verið forsvaranlegt að setja æðalegg upp í slagæð í olnbogabót með þeim hætti sem gert var. Almennt sé forðast að setja upp leggi í æðar í olnbogabót. Um sé að ræða ókvíslaðar æðar og lokun þeirra geti verið mjög alvarleg fyrir þann útlim sem um ræði, eins og raunin hafi orðið í tilviki stefnanda. Þegar tekið sé tillit til þess að sterkur grunur hafi leikið á því að stefnandi hafi verið með hættulega blóðsýkingu sé það enn ámælisverðara að æðaleggurinn hafi verið settur upp á þessum stað, enda hættan á því að tappi gæti myndast yfirvofandi. Stefnandi telji að frekar hefði átt að setja hann upp í náraslagæð eða gera frekari tilraunir til þess að setja upp æðalegginn í úlnliðsæð. Hefði með þeim hætti verið hægt að komast hjá því tjóni sem stefnandi hafi orðið fyrir.

Þá er af hálfu stefnanda talið að ekki hafi verið forsvaranlegt að hafa æðalegginn svo lengi í slagæðinni sem raun bar vitni. Fljótlega eftir að hann hafi verið settur upp hafi klínískt ástand stefnanda batnað við vökvameðferð, sýklagjöf og meðferð með öndunarvél. Slagæðarlínan hafi verið í olnbogabót stefnanda í um sex klukkustundir. Á þeim klukku­stundum hafi stefnandi fengið ýmsa meðferð sem m.a. sé lýst í vottorði Atla Dagbjartssonar yfirlæknis 9. mars 2001. Í vottorðinu segi svo:

Meðferðin á næstu klukkustundum [eftir að nálin var sett upp] beindist að því að stabilisera blóðþrýstinginn og blóðrásina. Jafnframt var sýkingin meðhöndluð. Ástand stelpunnar lagaðist nú von bráðar, en þegar frá leið fóru að koma í ljós blóðrásartruflanir til hægri handarinnar, þeim megin sem nálin sat í arteria brachialis. Nálin var því fjarlægð eftir að hafa legið þar í um 6 klst. Telpan var þá komin úr hættulegasta ástandinu og blóðrásin orðin viðunandi.

Hönd stefnanda hafi verið orðin verulega köld viðkomu áður en nálin var fjar­lægð. Ekki hafi þurft að setja upp annan legg eftir að nálin var fjarlægð úr olnboga­bótinni þar sem ljóst hafi verið að ástand stefnanda færi batnandi. Því hljóti það að hafa verið orðið óþarft að hafa nálina í hendi stefnanda, annars hefði augljóslega verið sett upp nál annars staðar, til að mynda í nára. Miðað við augljósa áhættu þess að setja nálina upp í olnbogabót og það að ástand stefnanda hafi verið orðið nægilega gott einhverju áður, hefði átt að fjarlægja nálina mun fyrr en gert var. Hefði þannig verið hægt að komast hjá því stórfellda tjóni sem stefnandi hafi orðið fyrir í kjölfarið.

Stefnandi byggi loks á því að of langur tími hafi liðið frá því að blóðrásartruflanir komu í ljós í hendinni og þar til gripið var til skurð­aðgerðar þeirrar er notast var við til að leysa vandann. Stefnandi hafi lagst inn á barnadeild Landspítalans 20. febrúar 2001 um klukkan 13:00. Um klukkan 15:00 sama dag hafi nálin verið sett upp og hún hafi verið fjarlægð um klukkan 21:00. Það hafi síðan ekki verið fyrr en klukkan 14:30 daginn eftir, 21. febrúar 2001, að aðgerð hófst á stefnanda til að reyna að bjarga hendinni. Þannig hafi liðið 17 klukkustundir og 30 mínútur á milli þess sem upp komst um skert blóðflæði niður í hönd stefnanda og þar til aðgerð hófst til að reyna að bjarga hendinni. Stefnandi telji ljóst að hér hafi ekki verið brugðist nægilega hratt við. Um tíu klukkustundum eftir að æðaleggurinn var fjarlægður úr olnbogabót stefnanda hafi öllum verið ljóst hvert stefndi. Þó hafi enn liðið um 7 klukkustundir og 30 mínútur þar til aðgerð hófst á stefnanda. Fram komi að leitað hafi verið til ýmissa lækna, bæði hérlendis og erlendis, sem réttlæti þó ekki þann langa tíma sem þarna hafi liðið á milli. Bráð hætta hafi verið á því að stefnandi myndi verða fyrir því tjóni sem raun bar vitni og óásættanlegt að ráðagerðir þessar hafi tekið svo langan tíma. Allar tafir hafi verið stefnda í óhag. Tafirnar væru óút­skýrðar og ekki hafi verið skipulagt hvað ætti að gera færi allt á versta veg. Þarna hafi verið um stórkostlegt gáleysi að ræða af hálfu starfsmanna spítalans.

Um lagarök sé vísað til skaðabótalaga, einkum 1. gr. Stefnandi byggi kröfur sínar jafnframt á almennu sakarreglunni, reglunni um vinnuveitandaábyrgð og 2. mgr. 9. gr. læknalaga nr. 53/1988. Krafa um málskostnað byggi á 130. og 131. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála. Krafa um virðisaukaskatt á málflutnings­þóknun sé reist á lögum nr. 50/1988 um virðisaukaskatt. Um varnarþing sé vísað til 33. gr. laga um meðferð einkamála.

Málsástæður og lagarök stefnda

Af hálfu stefnda er því mótmælt að bótaskylda hafi stofnast vegna þeirra atvika er stefnandi vísi til. Af hálfu stefnanda hafi ekki verið sýnt fram á mistök sem leitt gætu til skaðabótaskyldu af hálfu stefnda samkvæmt reglum skaðabótaréttar. Allt hafi verið gert til að bjarga lífi stefnanda sem hafi komið mjög alvarlega veik á spítalann. Bótakrefjandi beri sönnunarbyrði fyrir því að um bótaskyld atvik hafi verið að ræða og hann verði að sýna fram á ákveðnar líkur fyrir því að önnur viðbrögð hefðu komið í veg fyrir tjón. Þetta sé ósannað í málinu.

Af hálfu stefnanda sé því haldið fram að ekki hafi verið forsvaranlegt að setja æðalegg upp í slagæð í oln­boga­bót með þeim hætti sem gert var. Þá sé því haldið fram af hálfu stefnanda að fremur hefði átt að setja legginn upp í náraslagæð eða gera frekari tilraunir með að setja hann upp í úlnliðsæð. Með þeim hætti hefði verið hægt að komast hjá því tjóni sem stefnandi hafi orðið fyrir. Stefndi mótmæli þessum mála­tilbúnaði og bendi á eftirfarandi:

Þessar fullyrðingar stefnanda séu engum sérfræðilegum rökum eða gögnum studdar. Þá liggi ekki fyrir sönnun þess að aðrar aðgerðir sem nefndar séu hefðu komið í veg fyrir tjón. Álitsgerðir sem liggi fyrir í málinu slái því föstu að réttilega hafi verið staðið að verki þegar æðaleggur var settur í olnbogabót og hafi aðrar að­ferðir síst verið betri eða þær hafi verið óraunhæfar. Nauðsynlegt og rétt hafi verið að hafa legginn í slagæð stefnanda og tryggja aðgang að slagæðarblóði eins og til hafi háttað um ástand hennar. Mat lækna og athafnir þeirra hafi verið réttar sem hafi í engu verið hnekkt af stefnanda hálfu.

Þá byggi stefnandi á því að ekki hafi verið forsvaranlegt að hafa æðalegginn svo lengi í slagæðinni sem raun beri vitni. Í stefnu séu dregnar ályktanir af því að höndin muni hafa verið orðin köld og að merki um bata hafi komið fram. Á þessum grundvelli sé því einnig haldið fram að það hafi verið orðið óþarft að hafa æðalegginn í hendi stefnanda. Annars hefði hann verið settur upp annars staðar, til að mynda í nára. Stefnandi haldi því fram að fjarlægja hefði átt æðalegginn mun fyrr en gert hafi verið og að þannig hefði verið hægt að komast hjá tjóni stefnanda. Stefndi mótmæli þessum fullyrðingum en þær séu engum gögnum eða sérfræðilegum rökum studdar. Leggurinn hafi alls ekki verið of lengi í æðinni. Við aðstæður sem þessar hafi verið nauðsynlegt að hafa aðgang að slagæðarblóði svo lengi sem þörf var á. Þótt áhætta fylgi því að setja nál í slagæð hafi það verið nauðsynlegt í tilviki stefnanda vegna hins lífshættulega ástands sem hún var í. Nálin hafi verið fjar­lægð þegar blóðrásartruflana hafi orðið vart í framhandlegg og hendi þótt æskilegt hefði verið að hafa aðgang að slagæðarblóði lengur. Hvergi komi fram vísbending eða sönnun þess að taka hefði átt nálina fyrr úr eða að það hefði komið í veg fyrir tjón.

Stefnandi byggi jafnframt á því að of langur tími hafi liðið frá því að blóðrásar­truflanir hafi komið í ljós í hendinni og þar til gripið var til skurðaðgerðar. Stefndi mótmæli þessu. Engin sönnun sé komin fram um að ástæða hafi verið til að gera aðgerð fyrr eða að það hefði breytt einhverju eða komast hefði mátt hjá tjóni. Þessi fullyrðing stefnanda sé engum sérfræðilegum gögnum eða rökum studd. Stefndi byggi á því að í reynd séu þessi atriði tæmd í áliti landlæknis og nefndar þeirrar sem um málið fjallaði. Aðgerðir eins og sú sem gerð hafi verið séu áhættusamar og erfiðar. Sé frekar tilhneiging til að bíða með slíka aðgerð en framkvæma hana fyrr. Réttara hafi verið að gefa blóðþynnandi og bíða frekar átekta. Ástandið hafi þá batnað, en síðan versnað og hafi þá verið lagt á ráðin um frekari úrræði. Aðgerðin hafi þá verið ákveðin og gerð samdægurs. Stefndi telji að rangt hefði verið að fara í aðgerðina fyrr og að það hefði ekki breytt neinu til batnaðar í tilviki stefnanda. Engri saknæmri háttsemi sé til að dreifa við þær aðstæður að læknar hafi tekið sér umþóttunartíma uns ákveðið var að gera slagæðarþræðingu á svo ungu barni.

Af öllu ofansögðu leiði að ekki hafi verið sýnt fram á saknæma eða ólögmæta háttsemi starfsmanna stefnda. Hvorki sé sýnt fram á sök né skilyrði almennra bóta­reglna um orsakasamband eða sennilega afleiðingu.

Stefndi vísi til þess að athafnir og aðgerðir starfsmanna stefnda hafi verið réttar, í samræmi við bestu þekkingu og hafi orðið til þess að bjarga lífi stefnanda. Ljóst sé að aðgerðir og athafnir starfsmanna stefnda hafi ekki aðeins haft að markmiði að bjarga lífi stefnanda heldur líka að takmarka skaða vegna sjúkdóms sem hafi verið mjög alvarlegur og þegar til kominn. Stefnanda hafi ekki aðeins verið bjargað úr bráðri lífshættu, heldur hafi verið komið í veg fyrir heilaskaða og útlit hafi verið fyrir að hún héldi hendinni. Stefndi vísi í álit landlæknis þar sem fram komi að læknar stefnanda hafi gert allt sem í þeirra valdi hafi staðið til þess að bjarga lífi hennar og hafi þeir brugðist við erfiðu fylgivandamáli á hárréttan, yfirvegaðan og ákveðinn hátt. Sé það einnig álit landlæknis að á engan hátt sé unnt að áfellast lækna stefnanda fyrir vanrækslu eða mistök í starfi. Þvert á móti hafi þeir sinnt stefnanda mjög vel.

Þá byggi stefndi á því að við mat á bótaskilyrðum sé óhjákvæmilegt að líta til þess að stefnandi hafi verið í bráðri lífshættu. Óraunhæft sé með öllu að fella sakarábyrgð á lækna eða starfsfólk stefnda við þessar aðstæður þegar leitað hafi verið allra úrræða til að bjarga lífi stefnanda. Ef litið yrði svo á að saknæmri háttsemi væri til að dreifa myndi það sjónarmið neyðarréttar gilda sem viðurkennt er í skaðabótarétti að bjarga verði meiri hagsmunum fyrir minni. Bæri því að sýkna einnig í því tilviki.

Stefndi vísi til þess að leitað hafi verið til nefndar um ágreiningsmál, samkvæmt þágildandi lögum 97/1990 um heilbrigðisþjónustu, en niðurstaða nefndarinnar hafi verið að ekki hefðu orðið mistök hjá læknum við meðferð stefnanda í febrúar 2001.  

Stefndi vísi til þess að bótaréttur á grundvelli laga um sjúklingatryggingar hafi ekki byggt á sök starfsmanna stefnda og afstaða meðstefnda, Sjúkratrygginga Íslands, til greiðslu bóta á þeim grundvelli hafi engin áhrif á málatilbúnað stefnda, íslenska ríkisins, í málinu.

Niðurstaða

Í gögnum málsins er því lýst að stefnandi, A, hafi komið mjög veik á Landspítalann 20. febrúar 2001. Hún var með skerta meðvitund, háan hita, öndunarerfiðleika og einkenni blóðsýkingar. Henni var gefið sýklalyf og vökvi og í framhaldi var hún lögð inn á Vökudeild um klukkan 13.30 og sett þar til meðferðar í einangrun. Um klukkan 15.00 var settur æðaleggur í slagæð rétt fyrir ofan olnbogabót hægri handar, eftir að gerðar höfðu verið ítrekaðar tilraunir til að stinga á úlnliðsslagæðum, sem er venjuleg staðsetning, og leitað hafði verið eftir slagæðum á fæti. Leggurinn þjónaði þeim tilgangi að gera meðferðaraðilum meðal annars kleift að fylgjast með blóðþrýstingi og taka blóð­sýni. Því er lýst í læknaskýrslum og einnig lýstu læknar því fyrir dóminum að stefnanda hafi vart verið hugað líf í byrjun með­ferðar. Húðblæðingar birtust síðar í ferlinu sem taldar voru einkenni um blóðsýkingu og storkuröskun. Sýklalyf voru gefin tafarlaust, vökvajafnvægi leiðrétt, blóðsýring leiðrétt með bíkarbónati og stefnandi var sett í öndunarvél. Síðar var einnig gefið blóð og heparín.

Krafa stefnanda í málinu er í fyrsta lagi byggð á því að ekki hafi verið forsvaran­legt að setja æðalegg upp í slagæð í olnbogabót. Þessi málsástæða stefnanda er studd þeim rökum að frekar hefði átt að setja æðalegginn upp í náraslagæð eða gera frekari tilraunir til þess að setja hann upp í úlnliðsæð. Með því hefði verið hægt að komast hjá því tjóni sem stefnandi varð fyrir.

Lokun meginæða til útlima hefur afdrifaríkari afleiðingar en lokun smærri slagæða í enda útlima en þar geta vararásir tekið við blóðflæði. Í gögnum málsins kemur fram að ítrekað var reynt að setja æðalegginn upp í úlnliðsslagæð en það tókst ekki. Dómurinn telur ótvírætt að þessi kostur hafi verið reyndur til þrautar. Þá verður að telja að sama hætta hefði fylgt því að setja legginn í æð í nára en blóðtappi, sem hætta var á að gæti myndast í sambandi við þann æðaaðgang, hefði á sama hátt getað framkallað hættu á blóðrásartruflunum til viðkomandi ganglims. Fram hefur komið að kannað var hvort unnt væri að setja æða­legg í fætur en svo reyndist ekki vera. Dómurinn telur ljóst af því sem fyrir liggur í málinu að nauðsynlegt hafi verið að hafa aðgengi í slagæð til þess að unnt væri að veita stúlkunni þá læknishjálp sem hún var í bráðri þörf fyrir í því lífshættulega ástandi sem hún var í. Fullreynt var að finna eða stinga í greinaðar slagæðar við úlnlið og rist og var læknum því nauðugur sá kostur að setja í ógreinaða meginslagæð, þrátt fyrir þekkta áhættu sem því myndi fylgja. Af þessu leiðir að hafna verður þeirri málsástæðu stefnanda að ekki hafi verið forsvaranlegt að setja æðalegg upp í slagæð í olnbogabót með þeim hætti sem gert var og að hægt hefði verið að komast hjá því líkamstjóni sem stefnandi varð fyrir.  

Í öðru lagi er krafa stefnanda byggð á því að ekki hafi verið forsvaranlegt að hafa æðalegginn svo lengi í æðinni sem raun bar vitni. Hönd stefnanda hafi verið orðin verulega köld viðkomu áður en nálin var fjar­lægð. Ekki hafi þurft að setja upp annan legg eftir að nálin var fjarlægð úr olnboga­bótinni en þá hafi verið ljóst að ástand stefnanda fór batnandi. Því hljóti að hafa verið óþarft að hafa nálina í hendi stefnanda, ella hefði verið sett upp nál annars staðar, til að mynda í nára. Miðað við augljósa áhættu af því að setja nálina upp í olnbogabót og það að ástand stefnanda hafi verið orðið nægilega gott einhverju áður, hefði átt að fjarlægja nálina mun fyrr en gert var. Stefnandi telur að þannig hefði verið hægt að komast hjá því stórfellda tjóni sem stefnandi varð fyrir í kjölfarið.

Við skýrslutökur fyrir dóminum kom fram að einkenni um byrjandi blóðrásar­truflanir sáust á meðan æðaleggurinn var enn í slagæðinni. Gunnlaugur Sigfússon barnahjartalæknir lýsti því fyrir dóminum að hann hefði talað um það við læknana sem meðhöndluðu stefnanda hvort ekki væri rétt að fjarlægja nálina, fyrst síðdegis og síðan aftur um kvöldið. Faðir stefnanda lýsti því að höndin hafi verið köld viðkomu um klukkan 18.00 til 19.00. Í dagnótu Sveins Kjartanssonar læknis kemur fram að góðir púlsar hafi þreifast fyrstu klukkutímana. Við þessar aðstæður er ljóst að taka þurfti ákvörðun um nauðsyn þess að hafa æðalegginn áfram og meta áhættu á móti ávinningi. Með slagæðalegg var unnt að hlífa stefnanda við stungum vegna töku blóðsýna, fá betri blóðsýni og fylgjast náið með blóðþrýstingi. Í gögnum málsins sést að klukkan 19.28 sýndi blóðsýni áfram hátt laktat gildi (Laktat 9,1, viðmið < 1,6 mmol/L, merki um sýringu vefja) og klukkan 18.02 var blóðleysi (Hemoglobin 81) og blóðgjöf að hefjast. Þetta sýnir að þörf var á áframhaldandi mælingum til eftirfylgdar. Þá var því lýst við vitnaleiðslur að um kvöldið hafi komið fram húðblæðingar og blóð í magasondu og barkatúbu sem einnig kallaði á eftirfylgd blóðrauða og storkuþátta. Þannig álykta hinir sérfróðu meðdómsmenn að þótt barninu sé lýst batnandi hafi enn verið umtalsverð veikindamerki og ekki rétt að áfellast lækna fyrir það mat að leggurinn gerði meira gagn en ógagn. Samskipti barnahjartalæknis og nýburalækna um æðalegginn vísa á meðvitaða ákvarðanatöku um að halda honum, jafnvel þótt vitað sé um áhættu honum tengda og teikn um blóðflæðisröskun. Það að fjarlægja æðalegginn áður en það var tímabært hefði í versta falli leitt til þarfar á að setja upp nýjan legg í aðra slagæð með hættu á sambærilegum aukaverkunum.

Hér verður að líta svo á að læknar sem báru ábyrgð á meðhöndlun stefnanda hafi tekið afstöðu til þess að ótímabært hafi verið að fjarlægja æðalegginn þegar ekki var fyllilega ljóst hvert stefndi og að það yrði ekki gert fyrr en ástand stefnanda væri orðið betra. Af gögnum málsins verður ráðið að það hafi ekki verið fyrr en um kvöldið þegar stefnandi var kominn yfir það versta og var æðaleggurinn þá fjarlægður klukkan 21.00. Með því að draga að fjarlægja æðalegginn var vissulega tekin áhætta en hana verður þó að telja minni en áhættuna sem hefði fylgt því að taka hann úr slagæðinni of fljótt. Þótt ekki hafi reynst nauðsynlegt að setja nýjan æðalegg í slagæð verður það ekki talið til marks um að leggurinn hafi verið hafður of lengi í slagæðinni í olnbogabótinni. Dómurinn telur að þarna hafi verið rétt að verki staðið og viðbrögð í samræmi við það sem við megi búast við slíkar aðstæður sem þarna voru. Ber með vísan til þess að hafna þeirri málsástæðu stefnanda að æðaleggurinn hafi verið hafður of lengi í slagæðinni þannig að metið verði læknum Landspítalans, sem með­höndluðu stefnanda, til sakar. 

Þá er í þriðja lagi byggt á því af hálfu stefnanda að of langur tími hafi liðið frá því að blóðrásartruflanir komu í ljós í hendinni og þar til gripið var til skurðaðgerðar til að leysa þann vanda sem upp var kominn. Liðið hafi 17 og hálf klukkustund frá því að upp komst um skert blóðflæði til handarinnar og þar til skurðaðgerðin byrjaði klukkan 14.30 næsta dag.

Í gögnum málsins kemur fram og því var jafnframt lýst ítarlega fyrir dóminum hvernig málin þróuðust frá því að blóðrásar­truflanir komu í ljós seinni hluta dags 20. febrúar 2001 þar til gripið var til skurðaðgerðar eftir hádegi næsta dag. Eftir að æðaleggurinn var fjarlægður um kvöldið fór ástand handarinnar fyrst á eftir batnandi en þá var gefið lyfið heparin til að varna frekari storkumyndun. Fylgst var með stefnanda um nóttina og í skráningu hjúkrunar á kvöldvakt er eftirfarandi lýst eftir að leggurinn var fjarlægður: „húðin er marmoreruð og köld en þó betra útlit en fyrst“. Skráning næturvaktar fjallar um að sett hafi verið heparíndreypi „þar sem h. hönd og fingur voru mjög illa perf. og fingur rauðbláir, háræðafylling var mjög léleg, virtist aðeins lagast við meðferðina en fingur áfram svipaðir“.

Þegar leið að morgni komu hins vegar fram enn alvarlegri einkenni um skert/upphafið blóðflæði til handarinnar. Í bréfi Atla Dagbjartssonar 9. mars 2001 er því lýst þannig: „þegar leið undir morgun daginn eftir óhappið, þ.e.a.s. um það bil 10 klukkustundum eftir að nálin var fjarlægð úr slagæðinni versnaði blóðrásin aftur fram til handarinnar og var sýnilegt að illa stefndi með líf í hendinni og fingrunum“. Var þá brugðist við og haft samráð við blóðmeina­sérfræðing um klukkan 8.30, meðal annars til að fá svar við spurningu um notkun segaleysandi lyfja og síðan myndgreiningar­lækni með fyrirspurn um mögulega æðaþræðingu og staðbundna segameðferð. Niðurstaðan af því varð sú að þessar aðferðir töldust annars vegar of áhættusamar vegna blæðingarhættu og hins vegar ekki tæknilega framkvæmanlegar vegna smæðar barnsins. Var þá talinn sá eini kostur mögulegur að draga úr skaða á hönd stefnanda með skurðaðgerð. Var þá haft sam­band við æðaskurðlækni sem brást fljótt við en það var samkvæmt því sem fram hefur komið milli klukkan 13.00 og 14.00. Læknarnir sem meðhöndluðu stefnanda, Sveinn Kjartans­son barnalæknir og Atli Dagbjartsson, yfirlæknir á vökudeild, báru báðir fyrir dóminum að almennt ástand stefnanda hafi verið það slæmt að ekki hafi komið til álita að hún færi í fulla svæfingu og skurðaðgerð fyrr en ástandið var orðið betra sem þeir töldu fyrst vera að morgni 21. febrúar.  

Dómurinn tekur undir það sjónarmið stefnanda að eðlilegt hefði verið að hafa fyrr samráð og upplýsa skurðlækni, þegar vakað er yfir fylgikvilla sem líklegur er til að krefjast aðgerðar, þannig að þegar sjúklingur er hæfur til aðgerðar sé hægt að bregðast skjótar við. Þannig dróst skurðaðgerðin án þess að slík töf hafi verið réttlætt, en varð þó ekki nema í mesta lagi fjórar til fimm klukkustundir, en ekki 17 og hálf klukkustund eins og stefnandi byggir á. Af gögnum málsins og framburði læknanna fyrir dóminum um ástand handarinnar þykir ljóst að mjög alvarleg einkenni um skert blóðflæði höfðu komið fram að morgni 21. febrúar með greinilegum litaskilum um miðjan framhandlegg og rauðbláa fingur. Hinir sérfróðu með­dóms­menn telja að umfang þess skaða sem um ræðir hafi þá verið orðið það mikið, að ekki hafi verið unnt að bjarga allri hendinni, þótt eðlilega hafi verið tekin ákvörðun um að grípa til allra mögulegra úrræða til þess að takmarka tjónið eins og hægt var. Ósannað verður því að telja að töf á skurðaðgerð um fjórar til fimm klukkustundir hefði breytt markvert endanlegri útkomu.

Stefnandi var með útbreidda blóðstorkusótt sem eðlilegt má telja að hafi átt með­virkandi þátt í gangi mála. Drep í fingrum er fylgikvilli þessa sjúkdóms svo og þeirrar nauðsynlegu meðferðar sem stefnandi fékk. Meðferðin er vandasöm og á tíðum verið að velja milli slæmra kosta, eins og að hafa hættulegan slagæðalegg eða engan, eða að gefa segalausn, gera aðgerð eða bíða átekta. Val á meðferðarúrræðum felur í sér að meta áhættu og ekki verður annað séð en að læknar, sem meðhöndluðu stefnanda á Landspítalanum, hafi fylgst með ástandi stefnanda og brugðist af yfirvegun við álita­málum um meðferð.

Að þessu virtu er ekki unnt að fallast á þau rök stefnanda að allt of langur tími hafi liðið þar til gripið var til skurðaðgerðar, einkum þegar litið er til þess að læknar treystu stefnanda ekki í slíka aðgerð fyrr en að morgni síðari dagsins. Ber því að hafna þeirri málsástæðu stefnanda að ekki hafi verið brugðist nægilega hratt við með því að of langur tími hafi liðið frá því að blóðrásartruflanir komu í ljós þar til gripið var til skurðaðgerðar.

Að fenginni þessari niðurstöðu er ekki unnt að fallast á að stefnandi hafi sýnt fram á að tjón stefnanda verði rakið til mistaka við læknismeðferð hennar á Landspítalanum 20. og 21. febrúar 2001. Skilyrði skaðabótaskyldu eru þar með ekki fyrir hendi og ber með vísan til þess að sýkna stefnda, íslenska ríkið, af kröfum stefnanda í þessum þætti málins um að bótaskylda stefnda verði viðurkennd með dómi.

Rétt þykir að málskostnaður í þessum þætti málsins falli niður.

Gjafsóknarkostnaður stefnanda greiðist úr ríkissjóð, þar með talin þóknun lögmanns hennar, Fanneyjar Birnu Jónsdóttur hdl., sem þykir hæfilega ákveðin í þessum þætti málsins 1.200.000 krónur án virðisaukaskatts, en útlagður kostnaður er samtals 715.401 króna.

Dóminn kvað upp Sigríður Ingvarsdóttir héraðsdómari ásamt meðdóms­mönnunum Gróu Björk Jóhannesdóttur barnalækni og Guðmundi Valtý Óskarssyni æðaskurðlækni.

D ó m s o r ð:

Stefnda, íslenska ríkið, er sýknað af kröfu stefnanda, A, um að viðurkennd verði skaðabótaskylda stefnda vegna líkamstjóns hennar við læknismeðferð á Landspítala – háskólasjúkrahúsi 20. til 21. febrúar 2001.

Málskostnaður fellur niður.

Gjafsóknarkostnaður stefnanda greiðist úr ríkissjóði, þar með talin þóknun lögmanns hennar, Fanneyjar Birnu Jónsdóttur hdl., 1.200.000 krónur án virðisauka­skatts og útlagður kostnaður að fjárhæð 715.401 króna.