Fimmtudaginn 8. júní 2006.
Nr. 47/2006.	Vilhjálmur Karl Jóhannsson (Logi Guðbrandsson hrl.) gegn Vátryggingafélagi Íslands hf. (Hákon Árnason hrl.)

 

Slysatrygging. Vátryggingasamningur.

V varð fyrir líkamstjóni þegar hann var að leik á sjávarströnd erlendis. Hann krafðist viðurkenningar á skyldu VÍ til að greiða honum vátryggingabætur í samræmi við slysatryggingar sem þá voru í gildi milli aðila. Óumdeilt var að með hugtakinu slys í vátryggingarskilmálum VÍ væri átt við skyndilegan, utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem vátryggður er og gerist án vilja hans. Talið var að misstig gæti ekki eitt og sér fallið undir skilgreininguna og að ósannað væri að misfella, skorningur eða hola undir yfirborði sjávar hefði valdið tjóni V. Var ekki talið sannað að óhapp V hefði orðið vegna skyndilegs utanaðkomandi atburðar í skilningi vátryggingarskilmála. Var VÍ sýknað af kröfu V.

 

Dómur Hæstaréttar.

Mál þetta dæma hæstaréttardómararnir Ólafur Börkur Þorvaldsson, Hjördís Hákonardóttir og Jón Steinar Gunnlaugsson.

Áfrýjandi skaut málinu til Hæstaréttar 20. janúar 2006. Hann krefst þess að viðurkennt verði með dómi að stefnda sé skylt að greiða honum vátryggingabætur vegna slyss, sem hann varð fyrir 9. ágúst 2004, samkvæmt ákvæðum vátryggingarskilmála og vátryggingarskírteinis slysatryggingarhluta F+ tryggingar og almennrar slysatryggingar sem þá voru í gildi milli aðila. Þá krefst hann málskostnaðar í héraði og fyrir Hæstarétti.

Stefndi krefst staðfestingar héraðsdóms og málskostnaðar fyrir Hæstarétti.

Með vísan til forsendna hins áfrýjaða dóms verður hann staðfestur.

Rétt þykir að málskostnaður fyrir Hæstarétti falli niður, sbr. 3. mgr. 130. gr. og 166. gr. með síðari breytingum laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála.

Dómsorð:

Hinn áfrýjaði dómur skal vera óraskaður.

Málskostnaður fyrir Hæstarétti fellur niður.

 

Dómur Héraðsdómi Reykjavíkur 30. nóvember 2005.

             Mál þetta, sem var dómtekið 22. nóvember 2005, er höfðað fyrir Héraðsdómi Reykjavíkur af Vilhjálmi Karli Jóhannssyni, Þrepi, Egilsstöðum, á hendur Vátryggingafélagi Íslands hf., Ármúla 3, Reykjavík, með stefnu birtri 1. september 2005.

             Dómkröfur stefnanda eru þær, að viðurkennt verði með dómi að stefnda sé skylt að greiða stefnanda samkvæmt ákvæðum vátryggingarskilmála og vátryggingarskírteinis slysatryggingarhluta F+ tryggingar og almennrar slysatryggingar, sem í gildi voru milli aðila þegar stefnandi varð fyrir slysi þann 9. ágúst 2004.

Þá er krafist málskostnaðar úr hendi stefnda, ásamt fjárhæð samsvarandi virðisauka-skatti af málskostnaði.

             Dómkröfur stefnda eru þær að hann verði sýknaður af kröfu stefnanda og honum dæmdur málskostnaður úr höndum stefnanda að mati dómsins.

Málavextir.

Þann 9. ágúst 2004 var stefnandi að leik á strönd í Svíþjóð. Varð hann fyrir óhappi, sem ágreiningur er um milli málsaðila hvernig nákvæmlega hafi átt sér stað, en hann fann til mikils sársauka í fæti. Stefnandi fór á læknavaktina í Trelleborg í Svíþjóð í fylgd kunningja síns, Magnúsar Ásgeirssonar, sem búsettur er í Svíþjóð. Læknisgreining var  vöðvatognun eða slit.

Hinn 19. ágúst snéri stefnandi aftur til Íslands og leitaði þá til heimilislæknis síns, Óttars Ármannssonar. Í læknisvottorði Óttars frá 16. september 2004 segir, að stefnandi hafi misstigið sig í Svíþjóð 9. ágúst 2004 á hægri fæti og hafi honum fundist sem sparkað væri aftan í kálfann á sér. Greindi heimilislæknirinn hásinarslit á stefnanda og var ákveðið að hann færi til bæklunarlæknis á Fjórðungssjúkrahúsinu á Akureyri.

Þann 23. ágúst 2004 fór stefnandi til Bjarka Karlssonar bæklunarlæknis á Akureyri og í læknisvottorði hans 18. júlí 2005 er slysinu lýst þannig að stefnandi hafi stigið á misfellu í sandinum og það hafi verið eins og hann hafi fengið spark aftan í hægri kálfa.  Var hann þá settur í gifs með spelku. Tveimur vikum síðar kom í ljós að sú meðferð bar ekki þann árangur sem vænst var og gekkst því stefnandi undir aðgerð 1. október 2004 þar sem hásinin var saumuð.

Þann 26. ágúst 2004 skilaði stefnandi undirritaðri tjónstilkynningu til stefnda. Þar segir að hann hafi verið að leik á strönd og hafi verið að hlaupa af stað í sjónum (fjöruborðinu) og fundið smell og mikinn sársauka. Hinn 8. september 2004 er stefnanda tjáð að ekki sé um bótaskyldu að ræða. Þann 20. október 2004 skilaði stefnandi sérstakri tilkynningu til stefnda þar sem hann segist hafa misstigið sig á misfellu eða steini.

Með bréfi stefnda 3. desember 2004 var bótaskyldu hafnað. Stefnandi skaut ákvörðun stefnda til tjónanefndar vátryggingafélaganna og var málið afgreitt á fundi nefndarinnar 4. janúar 2005. Var þar komist að þeirri niðurstöðu að ekki væri uppfyllt skilyrði vátryggingarskilmála að um utanaðkomandi atburð hafi verið að ræða, sem er skilyrði þess að um slys sé að ræða í skilningi vátryggingaréttar. Stefnandi skaut niðurstöðu tjónanefndar vátryggingafélaganna til úrskurðarnefndar í vátryggingamálum. Í úrskurði nr. 7/2005 komst nefndin að þeirri niðurstöðu að ekki hafi verið sýnt fram á að um slys hafi verið að ræða samkvæmt skilgreiningu slyss í vátryggingaskilmálum stefnda, þ.e. ósannað var að skyndilegur utanaðkomandi atburður hefði valdið áverkanum. Stefnandi höfðar síðan mál þetta í september 2005 og er hér fyrst og fremst deilt um það hvort um slys hafi verið að ræða sem uppfylli kröfur vátryggingarskilmála stefnda, þ.e. hvort um hafi verið að ræða utanaðkomandi skyndilegan atburð. 

Málsástæður og lagarök stefnanda.

Stefnandi byggir á því, að hann hafi orðið fyrir slysi í skilningi vátryggingarskilmála er í gildi voru milli aðila. Í 2. gr. V. kafla fjölskyldutryggingar hans og 1. gr. slysa-tryggingarinnar segir að með orðinu slys sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð, sem valdi meiðslum á líkama þess sem vátryggður er og gerist án vilja hans.

Stefnandi kveðst hafa verið að hlaupa í flæðarmáli í fjöru þegar fótur hans lenti á misfellu eða steini (sem hann sá ekki fyrir sjónum) og hann missteig sig illa. Þetta sagði hann heimilislækni sínum 20. ágúst og bæklunarlækni 23. ágúst og var ávallt samkvæmur sjálfum sér í framburði sínum, grunlaus um hvaða skilyrði þyrftu að vera uppfyllt til að hann öðlaðist rétt til greiðslu bóta úr slysatryggingu sinni. Framburður sænskumælandi vinar stefnanda á læknavakt í Svíþjóð eða skráning stefnda sjálfs á framburði hans 26. ágúst breytir engu að mati stefnanda.  Stefnandi telur því ljóst af framlögðum gögnum og skýrslum fyrir dómi, að um skyndilegan utanaðkomandi atburð hafi verið að ræða sem valdið hafi meiðslum á líkama hans og gerst án vilja hans. Atburðirnir gerðust mjög skyndilega, um var að ræða frávik í atburðarás og afleiðingarnar komu strax fram.

Af hálfu stefnda er því haldið fram, að ekki hafi verið um að ræða slys. Stefnandi hefur þess vegna aflað gagna frá heimilislækni sínum, en þar segir orðrétt: „Það vottast hér með að undirritaður hefur verið læknir Karls Jóhannssonar í 8 ár. Ég veit ekki til þess að hann hafi neinn sjúkdóm í hásinum eða hafi kennt sér þar meins áður. Einnig finn ég ekkert um þetta í skýrslum stöðvarinnar.“

Jafnframt óskaði stefnandi eftir læknisvottorði frá Bjarka Karlssyni, bæklunarlækni sem framkvæmdi á honum aðgerð. Í læknisvottorði hans er komum stefnanda og þeirri meðferð sem hann hlaut lýst ítarlega. Jafnframt var óskað eftir áliti Bjarka á því hvort áverkar stefnanda hefðu orsakast af fyrirfram veiklun eða hrörnun eða höggi eða óheppilegri álagsdreifingu á sinarnar. Um það atriði segir hann orðrétt: „Að áliti undirritaðs er um að ræða 47 ára gamlan einstakling sem samkvæmt lýsingu í viðtölum við mig hefur engan þekktan bandvefssjúkdóm og engin óþægindi frá hægri hásin fyrir téðan atburð í Svíþjóð. Þar sem að ekki eru þekktar orsakir fyrir hásinarsliti (þar sem ekki er um að ræða áðurnefnda undirliggjandi bandvefssjúkdóma eða einkenni að minnsta kosti frá hásin fyrir) telur undirritaður að ljóst sé um að ræða afar óheppilega álagsdreifingu á sinina við það að misstíga sig. Undirritaður getur ekki verið sammála því áliti að undirliggjandi sjúkdómur í sininni hafi legið til grundvallar, annars vegar hefur það ekki verið sýnt fram á með neinum rannsóknum á sininni enda hefði verið þýðingarlaust að mati undirritaðs að senda sýni til meinafræðings svo löngu eftir óhappið að það hefði gefið ótvíræða niðurstöðu um hrörnunarbreytingar í sininni. Að mati undirritaðs er einnig það að þó að sýnt væri fram á einhverju hrörnunarbreytingu í sininni þá myndi vera alls óvíst hvort að það væri undirliggjandi orsök slitsins frekar heldur en áverkinn sem slíkur sem hann hlýtur af því að misstíga sig.

Það er hins vegar ljóst að ef hægt hefði verið að benda á einhvern bandvefssjúkdóm hjá Vilhjálmi að þá gætu málin legið öðruvísi við og gætu þá möguleg orsök fyrir skyndilegu sliti á sininni.“

Stefnandi telur ljóst af framburði þessara tveggja lækna, að hann hafi ekki búið við, svo neinum væri kunnugt um, sjúklegt ástand á hásin fyrir slysið. Hann hafði heldur aldrei haft nein óþægindi frá hásin. Telur stefnandi að honum hafi með framlögðum gögnum tekist full sönnun þess að um óheppilega álagsdreifingu við það að misstíga sig og þ.a.l. utanaðkomandi atvik hafi verið að ræða sem hafi orsakað áverka hans, en ekki aðrar aðstæður. Verði ekki fallist á það telur stefnandi að hann hafi í öllu falli gert það svo líklegt að sönnunarbyrði um annað hvíli á stefnda.

Stefnandi mótmælir því harðlega að hann hafi orðið fyrir slysi í ölæði, eins og stefndi hélt fram í bréfi til hans. Stefnandi neitaði því strax við skýrslutöku hjá starfsmanni stefnda, en ekki virðist tekið mark á skýrri neitun en aðeins öðrum atriðum sem ekki voru nefnd og starfsmaðurinn skráði niður. Stefnandi hugðist aka bifreið þennan dag og hafði því ekki neitt áfengis. Það hafði vinur hans, sem kom fram fyrir hans hönd á læknavaktinni í Svíþjóð, aftur á móti gert, þó ekki væri í miklum mæli. Verði ekki talið sannað að stefnandi hafi ekki drukkið neitt áfengi er því engu að síður harðlega mótmælt að um einhvers konar ölæði hafi verið að ræða, enda stefnandi í fjölskylduferð og að leik á strönd með börnum sínum og ekkert í gögnum málsins sem bendir til að svo hafi verið.

Í ljósi alls framangreinds telur stefnandi að stefnda beri að greiða sér það tjón sem hann varð fyrir vegna slyssins, í samræmi við vátryggingarskilmála og lög nr. 20/1954 um vátryggingarsamninga. Tjón stefnanda hefur ekki verið metið á þessum tímapunkti, en stefnandi telur sig hafa lögvarða hagsmuni af því að fá dóm um viðurkenningu bótaskyldunnar, en í framhaldinu treystir hann á að málið fari í eðlilegan farveg hjá stefnda. Samkomulag er eins og áður sagði milli stefnanda og stefnda um að hafa dómkröfur með þeim hætti.

Varðandi málskostnað er þess krafist að höfð verði hliðsjón af vinnuyfirliti lögmanns stefnanda og varðandi lagarök vísað til 130. gr. laga nr. 91/1991 og um virðisaukaskatt af málskostnaði til laga nr. 50/1988.

Málsástæður og lagarök stefnda.

Stefndi hafnar bótaábyrgð í málinu. Stefndi aflaði læknisvottorðs frá Svíþjóð og hann telur að stefnandi hafi gefið sambærilega lýsingu þar og hann gaf í fyrstu tjónstilkynningunni til stefnda.  Eftir að stefndi hafði móttekið tjónstilkynningu stefnanda og vottorðið frá Svíþjóð var ljóst að ekki var um slys að ræða í skilningi vátryggingaréttar og í skilningi vátryggingarskilmála stefnda og því atvikið ekki bótaskylt af hálfu stefnda. Stefnanda var tilkynnt sú ákvörðun símleiðis.

Í vottorði frá læknavaktinni í Trelleborg kemur fram að stefnandi hafi verið drukkinn þegar hann kom þangað. Af þeirri ástæðu ber sömuleiðis að hafna kröfu stefnanda um bætur sbr. 5. töl. 8. gr. V. kafla vátryggingarskilmála stefnda.

Þann 20. október 2004 skilaði stefnandi inn viðbótartjónslýsingu þar sem hann getur þess að hann hafi misstigið sig á misfellu eða steini með fyrrgreindum afleiðingum. Stefndi telur að af augljósum ástæðum geti hann ekki byggt bótaákvörðun sína á síðar tilkominni tjónstilkynningu þar sem stefnandi breytir frásögn sinni og lagar hana að vátryggingarskilmálum stefnda.

Í 2. gr. V. kafla skilmála F+ tryggingar stefnda er hugtakið ,,slys“ skilgreint. Þar er tilgreint hvaða atriði þurfa að vera fyrir hendi svo að um slys sé að ræða í skilningi vátryggingarskilmála stefnda. Í greininni segir: ,,Með orðinu slys er átt við skyndilegan, utanaðkomandi atburð, sem veldur meiðslum á líkama þess sem vátryggður er og gerist án vilja hans.“  Framangreind skilgreining á slysi í vátryggingarskilmálum stefnda er hin hefðbundna skilgreining slysahugtaksins í vátryggingarétti, sbr. Hæstaréttardóm nr. 37/2005. Slys sem verður vegna eigin hreyfingar þess sem slasast, svo sem er í máli því sem hér um ræðir, uppfyllir ekki þær kröfur sem fyrrgreint ákvæði gerir um að utanaðkomandi atburðir valdi slysinu.

Stefndi telur að framangreind skilgreining á hugtakinu slys hafi verið staðfest af Hæstarétti Íslands og Hæstarétti Danmerkur í mörgum dómum.

Stefndi telur að annað hafi ekki verið sannað en að tjón stefnanda hafi hlotist af eigin hreyfingu hans og eru því ekki uppfyllt skilyrði til að greiða stefnanda bætur úr slysatryggingu hans hjá stefnda, samanber dómaframkvæmd Hæstaréttar Íslands og Hæstaréttar Danmerkur. Úrskurðarnefnd í vátryggingamálum hefur sömuleiðis staðfest framangreinda skilgreiningu á hugtakinu ,,slys“, m.a. í úrskurðum nr. 138/2003 og 187/2003.

Stefndi mótmælir því að meint misstig stefnanda geti talist sannað með læknisvottorði sem gefið var tæpu ári eftir meiðsl stefnanda. Í nefndu vottorði telur Bjarki Karlsson bæklunarlæknir að meiðsl stefnanda hafi hlotist við ,,afar óheppilega álagsdreifingu á sinina við það að misstíga sig“. Í vottorðinu er ekkert getið um að stefnandi hafi stigið á stein eða misfellu. Misstig eitt og sér felur í sér meiðsl sem verða vegna eigin hreyfingar þess sem misstígur sig. Þegar slíkt gerist er engin utanaðkomandi atburður sem veldur misstiginu og því telst misstig eitt og sér ekki slys í skilningi vátryggingaréttar og vátryggingarskilmála stefnda. Með vísan til þessa hefur stefnanda ekki tekist sönnun með vottorði Bjarka Karlssonar um að hann hafi stigið á stein eða misfellu.

Stefnandi gerir kröfu um málskostnað og styður þá kröfu við 1. mgr. 130. gr. um meðferð einkamála nr. 91/1991.

Forsendur og niðurstaða.

Ágreiningur aðila er um það, hvort stefnandi eigi rétt á greiðslum samkvæmt ákvæðum slysatryggingarhluta F+ tryggingar og almennrar slysatryggingar hjá stefnda, vegna óhapps er hann varð fyrir  9. ágúst 2004.  Ágreiningslaust er með aðilum að með hugtakinu slys í skilmálum stefnda sé átt við skyndilegan, utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama þess sem vátryggður er og gerist án vilja hans.

Í fyrstu tilkynningu stefnanda til stefnda frá 26. ágúst 2004 lýsti stefnandi óhappinu á þann veg, að hann hefði verið að hlaupa af stað í sjónum þegar hann fann smell og mikinn sársauka. Þessi lýsing kemur heim og saman við lýsingu í læknisvottorði frá Svíþjóð. Í viðbótarlýsingu stefnanda frá 20. október 2004 til stefnda tekur stefnandi fram, að hann hafi misstigið sig á misfellu eða steini með þeim afleiðingum sem greindi í upphaflegu skýrslunni. Í vottorði heimilislæknis stefnanda kemur fram, að stefnandi kvaðst hafi misstigið sig á hægra fæti og fundist eins og sparkað hafi verið aftan í kálfann. Í vottorði frá bæklunarlækninum kemur fram, að stefnandi hafi lýst slysinu þannig að hann hafi stigið á misfellu og það hafi verið eins og hann hafi fengið spark aftan á hægri kálfann. Fyrir dómi sagði stefnandi, að atvikinu hafi verið þannig háttað að hann hafi verið að vaða út í kaldan sjóinn og vinir hans þá ætlað að hrekkja hann og skvett á hann. Hann segist hafa hlaupið undan skvettunum um fjóra til fimm metra og þá hafi hann lent í skorningi eða holu eða einhverju í sjónum þar sem hann misstigi sig og detti í sjóinn. Í skýrslu Magnúsar Ásgeirssonar fyrir dómi kom fram, að þeir hafi ætlað að fara út í sjóinn og stefnandi hafi verið eitthvað seinn og Magnús hafi þá skvett á hann og stefnandi hlaupið út í vatnið og síðan hafi fleiri blandast í leikinn en skyndilega hafi stefnandi „hrúgast niður“ í vatnið.  Hann kvað stefnanda hafa sagt, að hann hafi misstigið sig svakalega. Stefnandi hafi legið í sjónum og vitnið dregið hann á land.

Eins og óhapp þetta bar að, verður að mati dómsins ekki talið að um skyndilegan utanaðkomandi atburð hafi verið að ræða í greint sinn, sem hafi valdið því að stefnandi varð fyrir óhappinu. Að mati dómsins fellur misstig eitt sér ekki undir skilgreiningu vátryggingar-skilmálanna um skyndilegan utanaðkomandi atburð og allt er ósannað um misfellu, skorning eða holu undir yfirboði vatnsins. Dómurinn telur því, að stefnanda hafi ekki tekist að sanna að óhapp hans hafi orðið vegna skyndilegs utanaðkomandi atburðar.  Ber af þeim sökum að sýkna stefnda af öllum kröfum stefnanda, en eftir atvikum er rétt að málskostnaður falli niður.

Sigrún Guðmundsdóttir héraðsdómari kvað um dóm þennan.

DÓMSORÐ

Stefndi, Vátryggingafélag Íslands hf., skal vera sýkn af kröfum stefnanda, Vilhjálms Karls Jóhannssonar.

Málskostnaður milli aðila fellur niður.