Ákvörðun Hæstaréttar

Samkvæmt 4. mgr. 16. gr. laga nr. 50/2016 um dómstóla standa að ákvörðun þessari hæstaréttardómararnir Benedikt Bogason, Ingveldur Einarsdóttir og Sigurður Tómas Magnússon.

Með beiðni 9. desember 2020 leitar Vörður tryggingar hf. leyfis Hæstaréttar til að áfrýja dómi Landsréttar 20. nóvember sama ár í málinu nr. 825/2019: A gegn Verði tryggingum hf., á grundvelli 1. mgr. 176. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála.

Mál þetta lýtur að uppgjöri bóta úr slysatryggingu launþega hjá leyfisbeiðanda vegna afleiðinga slyss sem gagnaðili varð fyrir þegar hann féll af reiðhjóli á leið heim úr vinnu árið 2015. Skilmálar slysatryggingarinnar kváðu á um að meta skyldi örorku í hundraðshlutum samkvæmt töflum örorkunefndar um miskastig. Örorka gæti aldrei talist meiri en 100%. Í matsgerð Ragnars Jónssonar læknis 26. júní 2018, sem aðilar öfluðu sameiginlega, var varanleg læknisfræðileg örorka (miski) gagnaðila metin 45% en 37% væri tekið tillit til svokallaðar hlutfallsreglu. Ágreiningur aðila lýtur að því hvort leggja beri til grundvallar við bótauppgjörið að varanleg örorka gagnaðila sé 45%, það er samtala miskastiga þeirra áverka sem hann hlaut í slysinu, eða lægra hlutfall með því að beitt sé fyrrgreindri hlutfallsreglu. Í dómi Landsréttar var vísað til þess að í skilmálum tryggingarinnar hefði ekki verið að finna heimild til að skerða bætur fyrir varanlega læknisfræðilega örorku með beitingu hlutfallsreglu og slíka heimild hefði heldur ekki verið að finna í miskatöflu örorkunefndar sem í gildi hefði verið á slysdegi. Þá hefðu lög nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga ekki að geyma heimild fyrir skerðingu bóta fyrir varanlega læknisfræðilega örorku með hlutfallsreglu. Voru kröfur gagnaðila því teknar til greina.

Leyfisbeiðandi byggir á því að með dómi Landsréttar sé komin upp óvissa um beitingu miskataflna örorkunefndar og að dómurinn sé bersýnilega rangur að formi og efni. Hann kveður hlutfallsregluna reiknireglu í tengslum við læknisfræðilegt mat á fjöláverkum eftir að þeir hafa verið heimfærðir undir ákvæði miskataflna. Reglan byggi á því að einföld samlagning á miska vegna einstakra áverka feli í sér ofmat á heildarafleiðingum. Ekki geti talist um skerðingu á bótum að ræða. Leyfisbeiðandi byggir á því að niðurstaða Landsréttar sé á skjön við langa framkvæmd, þar á meðal af hálfu Sjúkratrygginga Íslands, um ákvörðun varanlegrar örorku og miska á grundvelli miskataflna örorkunefndar. Um tilvist reglunnar vísar leyfisbeiðandi meðal annars til dóms Hæstaréttar 17. maí 2018 í máli nr. 488/2017, úrskurðar úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 277/2017 og umfjöllunar umboðsmanns Alþingis í bréfi 16. apríl 2018. Að mati leyfisbeiðanda hafi úrslit málsins verulegt almennt gildi.

Gagnaðili leggst gegn beiðninni. Hann telur niðurstöðu Landsréttar í samræmi við meginreglur vátrygginga- og samningaréttar um túlkun vátryggingarskilmála. Þá telur hann framkvæmd Sjúkratrygginga Íslands varðandi mat á læknisfræðilegri örorku enga þýðinu hafa í málinu.

Að virtum gögnum málsins verður að líta svo á að dómur í því geti meðal annars haft fordæmisgildi um mat á örorku samkvæmt miskatöflu örorkunefndar þegar um fjöláverka er að ræða. Beiðnin verður því tekin til greina.