Fimmtudaginn 6. febrúar 2014.
Nr. 599/2013.	Líftryggingamiðstöðin hf. (Hjörleifur B. Kvaran hrl.) gegn A (Steingrímur Þormóðsson hrl.)

Vátryggingarsamningur. Sjúkdómatrygging. Málsástæða. Gjafsókn.

A höfðaði mál gegn L hf. og krafðist bóta úr sjúkdómatryggingu vegna hjartaáfalls. Talið var að komið hefðu fram öll skilyrði vátryggingaatburðar sem lýst væri í vátryggingarskilmálum sjúkdómatryggingar L hf. Vegna upplýsinga í sjúkraskrá A um niðurstöður mælinga á blóðfitu sem framkvæmdar voru áður en vátryggingasamningur komst á var ekki talið að A yrði látinn gjalda fyrir að hafa ekki gert L hf. grein fyrir atriðum sem honum var sjálfum ekki kunnugt um þá. Fyrir Hæstarétti byggði L hf. einnig á því að A hefði vanrækt að geta þess að faðir hans hefði fengið kransæðasjúkdóm og gengist undir hjartaaðgerð. Þar sem ekki var byggt þessari málsástæðu í héraði komst hún ekki að með vísan til 2. mgr. 163. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála. Á hinn bóginn var talið að A hefði ekki verið rétt að neita því að hafa leitað til læknis vegna þunglyndis eða kvíða. Þar sem L hf. hafði ekki fært fram rök um að upplýsingar um þunglyndi og kvíða hefðu þýðingu við mat á áhættu L hf. við að tryggja A við þeim sjúkdómum sem sjúkdómatryggingin tók til varð ekki litið svo á að þessi vanræksla A ylli því að ábyrgð L hf. félli niður. Ekki var fallist á með L hf. að A hefði verið heilsuveill og leynt þeim upplýsingum er vátryggingasamningur um sjúkdómatryggingu komst á milli aðila. Var fjárkrafa A því tekin til greina.

Dómur Hæstaréttar

Mál þetta dæma hæstaréttardómararnir Eiríkur Tómasson og Benedikt Bogason og Ingveldur Einarsdóttir settur hæstaréttardómari. 

Áfrýjandi skaut málinu til Hæstaréttar 13. september 2013. Hann krefst sýknu af kröfu stefnda og málskostnaðar í héraði og fyrir Hæstarétti.

Stefndi krefst staðfestingar héraðsdóms og málskostnaðar fyrir Hæstarétti eins og málið væri ekki gjafsóknarmál.

Fyrir Hæstarétti heldur áfrýjandi því meðal annars fram til stuðnings sýknukröfu sinni að stefndi hafi vanrækt upplýsingaskyldu sína við töku líf- og sjúkdómatryggingar hjá áfrýjanda með því að láta þess ekki getið að faðir sinn hafi fengið kransæðasjúkdóm og gengist undir hjartaaðgerð. Ekki verður séð að á þessari málsástæðu hafi verið byggt í héraði og kemst hún því ekki að hér fyrir dómi, sbr. 2. mgr. 163. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála.

Þá hefur áfrýjandi lagt fram bréf Jóns Þórs Sverrissonar, sérfræðings í lyflækningum og hjartasjúkdómum, sem aflað var eftir að hinn áfrýjaði dómur var kveðinn upp. Í þessu bréfi er dregin önnur ályktun af vottorði læknisins sjálfs 9. janúar 2012 en héraðsdómur gerði. Þetta álit fær ekki breytt þeirri niðurstöðu hins fjölskipaða dóms, sem skipaður var sérfróðum meðdómanda í hjartalækningum, að fyrir hafi legið hækkun á hjartaensímum hjá stefnda áður en hann gekkst undir kransæðaþræðingu á Landspítala 19. febrúar 2010. Að þessu virtu, en að öðru leyti með vísan til forsendna hins áfrýjaða dóms verður hann staðfestur.

Eftir þessum málsúrslitum verður áfrýjandi dæmdur til að greiða stefnda 400.000 krónur í málskostnað fyrir Hæstarétti og rennur hann í ríkissjóð. Um gjafsóknarkostnað stefnda fyrir Hæstarétti fer samkvæmt því sem nánar greinir í dómsorði.

Dómsorð:

Hinn áfrýjaði dómur skal vera óraskaður.

Áfrýjandi, Líftryggingamiðstöðin hf., greiði 400.000 krónur í málskostnað fyrir Hæstarétti sem renni í ríkissjóð. Allur gjafsóknarkostnaður stefnda, A, fyrir Hæstarétti greiðist úr ríkissjóði, þar með talin málflutningsþóknun lögmanns hans, 400.000 krónur.

Dómur Héraðsdóms Reykjavíkur 21. júní 2013.

I.

         Mál þetta, sem var dómtekið 7. júní sl., er höfðað 4. janúar 2013 af A, [...] [...], gegn Líftryggingamiðstöðinni hf., Síðumúla 24 í Reykjavík.

         Stefnandi gerir þá dómkröfu að hið stefnda félag verði dæmt til að greiða sér 3.161.995 krónur með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá 19. mars 2010 til greiðsludags.

         Stefndi krefst sýknu af kröfum stefnanda auk málskostnaðar.

II.

         Málsatvik eru í stuttu máli á þá leið að 21. janúar 2006 sótti stefnandi um vátryggingu hjá stefnda. Umsóknina fyllti hann út á eyðublað frá stefnda. Þar sótti hann annars vegar um líftryggingu að tiltekinni fjárhæð og hins vegar um sjúkdómatryggingu að annarri fjárhæð. Á umsókninni kom fram að tryggingarnar myndu taka gildi 1. apríl 2006. Þá gaf stefnandi þar umbeðnar upplýsingar um heilsufar sitt með því að merkja í viðeigandi reiti á eyðublaðinu. Á leiðbeiningum efst á eyðublaðinu kom fram að mikilvægt væri að svara öllum spurningunum. Léki vafi á því hvort einstök atriði skiptu máli skyldu þau engu að síður tilgreind á umsókninni eða á fylgiblöðum. Stefnandi upplýsti á þennan hátt að hann reykti, en svaraði neitandi öllum spurningum um hvort hann væri með eða hefði verið með nánar tilgreinda sjúkdóma eða sjúkdómseinkenni eða leitað læknis vegna þeirra. Meðal sjúkdóma sem þar um ræddi voru hjarta- og æðasjúkdómar, auk þess sem hann svaraði því neitandi að hafa fengið óeðlilegar niðurstöður blóðrannsóknar, t.d. hækkun blóðfitu eða blóðsykurs. Þá merkti hann „nei“ við „þunglyndi, kvíða eða aðra geðræna sjúkdóma“. Jafnframt merkti hann „já“ við fullyrðingu um að hann væri „fullkomlega heilsuhraustur og vinnufær“.

         Umsóknin var samþykkt af stefnda. Samkvæmt framlögðu vátryggingarskírteini giltu skilmálar stefnda nr. 332 um sjúkdómatrygginguna, en skilmálar nr. 333 um líftrygginguna.

         Í málinu liggja fyrir gögn er sýna að stefnandi hafi alloft komið á [...]á árunum 1993 til 2012 vegna ýmissa heilsufarsvandamála. Af þessum gögnum má ráða að á árinu 2008 hafi farið að bera á verkjum hjá stefnanda í brjóstkassa. Munu þessir verkir hafa verið raktir til stoðkerfisvandamála. Hinn 15. febrúar 2010 leitaði stefnandi þangað á ný vegna brjóstverkja. Var hann þá sendur með sjúkrabíl á Fjórðungssjúkrahúsið á Akureyri (FSA) þar sem hann var lagður inn yfir nótt. Daginn eftir fór stefnandi á Landspítalann í Reykjavík í kransæðakvikmyndun. Samkvæmt aðgerðarlýsingu varð niðurstaða rannsóknarinnar eftirfarandi: „Tveggja æða kransæðasjúkdómur með lokun á Cx sem virkar gömul. Krítísk þrenging er í LAD.“ Ákveðið var að framkvæma „kransæðavíkkun á LAD og diagonal grein“ sem fór fram 19. febrúar 2010.

         Með tjónstilkynningu, dags. 13. september 2010, tilkynnti stefnandi hinu stefnda félagi að hann hefði fengið kransæðastíflu og hjartaskemmd. Með bréfi 14. desember sama ár hafnaði stefndi bótaskyldu þar sem ekki yrði séð að veikindi stefnanda féllu undir skilgreiningu í skilmálum sjúkdómatryggingarinnar.

         Stefnandi bar málið undir úrskurðarnefnd í vátryggingamálum með bréfi 11. maí 2012. Með áliti nefndarinnar 26. júní 2012 var komist að þeirri niðurstöðu að bótaskylda væri ekki fyrir hendi.

III.

1. Málsástæður og lagarök stefnanda

         Stefnandi byggir kröfu sína á hendur stefnda á því að hann telur sig eiga rétt á bótum samkvæmt fyrrgreindri sjúkdómatryggingu á grundvelli vátryggingarsamnings aðila. Einn af þeim sjúkdómum sem stefnandi hafi verið tryggður fyrir hafi verið hjartaáfall og kransæðastífla, sbr. grein 7.1 í skilmálum tryggingarinnar. Hafi stefnandi verið greindur með þessa sjúkdóma í febrúar 2010. Samkvæmt vátryggingarskírteini fyrir tímabilið 1. október 2009 til 30. september 2010 hafi vátryggingarfjárhæð sjúkdómatryggingarinnar numið 3.161.995 krónum, sem sé stefnufjárhæðin í málinu.

         Af hálfu stefnanda er á því byggt að þegar hann hafi fengið hjartaáfall og kransæðastíflu í febrúar 2010 hafi orðið vátryggingaratburður í skilningi vátryggingarréttar, sbr. lög nr. 30/2004. Hafi vátryggingaratburður orðið í skilningi g-liðar 1. mgr. 62. gr. laganna, sbr. f-lið 1. mgr. 2. gr. laganna og II. hluta þeirra um persónutryggingar. Stefnandi byggir einnig á þeirri skilgreiningu sem finna megi í upphafi 7. gr. í skilmálum tryggingarinnar þar sem fram komi að vátryggingaratburður teljist „einungis verða ef vátryggður greinist með einhvern þeirra sjúkdóma, gengst undir einhverja þeirra aðgerða eða hann hendi eitthvert þeirra tilvika, sem talin eru og skilgreind“ þar á eftir.

         Stefnandi telur sig hafa fært sönnur á að atvik málsins falli undir gildissvið vátryggingarinnar. Þar með hafi hið stefnda félag sönnunarbyrði um að vátryggingaratburðurinn leiði ekki til bótaskyldu og að þau ákvæði skilmálans, sem hið stefnda félag byggi á, feli í sér slíka undanþágu, að bótaskylda sé ekki fyrir hendi.

         Stefnandi tekur fram að dæmigerðir hjartakveisuverkir, nýjar breytingar á hjartalínuriti og hækkun á hjartaensímum séu skilyrði greinar 7.1 í vátryggingarskilmálunum. Í synjun stefnda á bótaskyldu sé því haldið fram að hjartaensím hafi ekki hækkað. Í vottorði Jóns Þórs Sverrissonar, sérfræðings í lyflækningum og hjartasjúkdómum og yfirlæknis á FSA, sé því haldið fram að örlítil hækkun á hjartaensímum hafi komið fram hjá stefnanda og hann hafi því verið sendur á Landspítalann í hjartaþræðingu. Með vísan til þessa vottorðs telur stefnandi að skilyrði greinar 7.1 í vátryggingarskilmálunum hafi verið uppfyllt og bótaréttur stefnda sé því fyrir hendi. Annars hafi stefndi sönnunarbyrði um að bótaréttur sé ekki til staðar.

         Stefnandi tekur fram að stefndi hafi hafnað bótarétti einnig á þeim grundvelli að stefnandi hafi ekki undirgengist opna skurðaðgerð vegna hjartaáfallsins/kransæðastíflunnar. Stefnandi bendir á að læknavísindin hafi þróast á þann vega að ekki þurfi lengur opna skurðaaðgerð til þess að lagfæra hjartaáfall eða kransæðastíflu, eins og verið hafi þegar skilmálarnir hafi verið samdir. Stefnandi hafi sannanlega gengist undir skurðaðgerð, þar sem komist hafi verið að hjartanu og hjartaáfallið/kransæðastíflan verið lagfærð. Brjóti túlkun stefnda á ákvæði skilmálanna á opinni hjartaaðgerð gegn meginreglum laga nr. 30/2004. Hafi stefnda ekki verið heimilt að hafa í skilmálum sínum ákvæði sem ekki samræmist þróun læknavísindanna og túlka ákvæði þeirra á svo þröngan hátt að áhættusamar aðgerðir gegn kvillum, sem komi fram í vátryggingarskilmálum, falli utan vátryggingarsamnings stefnanda við stefnda. Leiki vafi á túlkun á orðalagi og merkingu vátryggingarskilmálans beri að skýra það neytandanum í hag samkvæmt meginreglum laga nr. 30/2004 og 36. gr. b laga nr. 7/1936 um samningsgerð, umboð og ógilda löggerninga.væði ﷽﷽﷽﷽framansögðu telur stefnandi að stefnda beri að færa sönnur nsæðasjerið eimilt að hafa i veirð að hjartanu og hjarta

         Stefndi telur að samkvæmt sjúkraskrá [...] og vottorði Sigurjóns Kristinssonar geti ekki leikið vafi á því að í ágúst 2008 og í desember 2009 hafi stefnandi verið að fá hjartaáfall/kransæðastíflu. Í aðgerð á Landspítalanum hafi síðan komið fram að ákveðin æð í hjartanu hafi verið lokuð og hefði sú lokun orðið fyrir um það bil tveimur árum. Þessar tímasetningar samræmist þeim verkjum sem stefnandi hafi fundið fyrir og hafi verið ástæða læknisheimsókna. Þetta komi einnig fram í innlagnarbeiðni stefnanda á Reykjalund, þar sem segir eftirfarandi: „Maður sem greindist með kransæðasjúkdóm í febrúar 2010. Líklega fengið multiple infarcta yfir langan tíma vegna tafa á greiningu.“ Með vísan til þessarar sjúkrasögu telur stefnandi sannað að vátryggingaratburður hafi orðið.

         Samkvæmt framansögðu telur stefnandi að stefnda beri að færa sönnur á að undanþáguákvæði vátryggingasamnings eigi við. Í þessu sambandi áréttar stefnandi að hækkun hafi orðið á hjartaensímum við mælingu á FSA og því verði að telja að skilyrði c-liðar greinar 7.1 í skilmálum sjúkdómatryggingarinnar hafi verið uppfyllt. Sama komi fram í vottorði Sigurpáls S. Schevings frá 14. febrúar 2012. Þar er einnig fullyrt að stefnandi hafi hlotið kransæðastíflu og skemmd á hjartavöðva. Fram komi í vottorðinu að dæmigerð hækkun á hjartaensímum haldist í 10 daga frá því að kransæðastífla hafi átt sér stað. Hafi kransæðastífla stefnanda orðið töluvert áður en aðgerð vegna hennar hafi farið fram og sjúkdómurinn greindur. Telur Sigurpáll líklegast að hún hafi myndast um 10 dögum fyrir aðgerðina, t.d. þegar stefnandi æfði reykköfun í ársbyrjun 2010. Því sé upplýst að hækkun hafi orðið á hjartaensímum, þannig að fyrrgreint skilyrði skilmálanna hafi verið uppfyllt, þó að hjartaensím hafi ekki hækkað á aðgerðardegi.

         Stefnandi áréttar að skýra beri vafa um túlkun á orðalagi vátryggingarskilmálanna sér í hag. Fyrir liggi að ein meginæðin hafi verið stífluð hjá stefnanda og telur stefnandi að ekki hafi verið hægt að lagfæra hana nema með opinni skurðaðgerð, eins og haldið er fram í stefnu. Kransæðastíflan hafi hins vegar verið lagfærð með lasertækni, en ekki með dæmigerðri kransæðavíkkun. Ekki beri að láta stefnanda bera hallann af þróun læknavísindanna.

         Stefnandi telur að stefndi hafi ekki sýnt fram á að undanþáguákvæði, sem komi fram í greinum 7.1 og 7.2 í vátryggingarskilmálum stefnda, eigi við. Af þeim sökum verði að viðurkenna bótarétt stefnanda á hendur stefnda. Þá byggir stefnandi á því að 63. gr. laga nr. 30/2004 leggi bann við því að víkja frá ákvæðum II. hluta laga nr. 30/2004 um persónutryggingar í skilmálum um trygginguna, en aðalatriði samningsins eigi að koma fram í vátryggingarskírteini. Í þeim vátryggingaskírteinum, sem lögð hafi verið fram, komi engar takmarkanir fram á gildissviði tryggingarinnar. Að mati stefnanda leiði það til þess að takmarkanir á bótaskyldu hins stefnda félags í skilmálunum hafi ekki gildi og geti því ekki leitt til takmörkunar á bótaskyldu félagsins.

         Stefnandi skírskotar til meginreglna vátryggingaréttar máli sínu til stuðnings, þ. á m. reglna um vátryggingaskírteini og þeirrar áherslu sem lögð sé á vátryggingarskírteini í vátryggingarétti við afmörkun á efni þess tryggingasamnings sem gildi um viðkomandi vátryggingu. Þá skírskotar stefnandi til laga nr. 30/2004 um vátryggingasamninga, einkum II. hluta laganna um persónutryggingar. Sérstaklega sé vísað til 63. gr. og 70. gr. laganna um það sem koma þurfi fram í vátryggingarskírteini. Þá vísar stefnandi til 36. gr. b laga nr. 7/1936 um samningsgerð, umboð og ógilda löggerninga. Stefnandi bendir á að ekki sé beinlínis fjallað um sjúkdómatryggingu í lögum nr. 30/2004. Þannig sé um nokkuð sérstæða persónutryggingu að ræða. Stefnandi vísar einnig til 99. gr. sem og 4. mgr. 121. gr. í eldri lögum um vátryggingarsamninga, nr. 20/1954.

         Stefnandi kveðst byggja aðild hins stefnda félags á samningi milli aðila sem gilt hafi til september 2027, sbr. framlögð vátryggingarskírteini og 2. gr. skilmála tryggingarinnar, en hið stefnda félag hljóti að hafa leyfi til sjúkdómatrygginga samkvæmt lögum um vátryggingastarfsemi. Ekki verði séð hvernig tryggingin tengist launavernd Landsbankans, sem sagður sé vátryggingartaki í skilmálum félagsins. Í öllu falli sé stefnandi vátryggður hjá hinu stefnda félagi í skilningi laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga.

2. Málsástæður og lagarök stefnda

         Stefndi reisir sýknukröfu sína í fyrsta lagi á því að stefnandi hafi vísvitandi leynt upplýsingum sem hann hafi vitað eða mátt vita að hefðu verulega þýðingu við afgreiðslu stefnda á umsókninni um líf- og sjúkdómatryggingu. Um þetta atriði vísar stefndi til greinar 5.1 í skilmálum um sjúkdómatrygginguna, þar sem fram komi að ábyrgð félagsins falli niður í heild eða hluta, sbr. 83. gr. vátryggingarsamningalaga, hafi vátryggingartaki eða vátryggður vanrækt skyldu sína til að veita félaginu upplýsingar um atvik, sem haft geti þýðingu fyrir mat þess á áhættunni við gerð vátryggingarsamnings eða endurnýjun hans.

         Stefndi heldur því fram að útfylling stefnanda á umsókninni um líf- og sjúkdómatryggingu hafi verið í veigamiklum atriðum í andstöðu við framlagða sjúkraskrá stefnanda. Stefndi telur hafið yfir allan vafa að stefnandi hafi vísvitandi leynt upplýsingum sem hann hafi vitað eða mátti vita að hefðu verulega þýðingu við afgreiðslu umsóknarinnar. Þá byggir stefndi á því að stefnandi hafi með sviksamlegum hætti vanrækt verulega upplýsingaskyldu sína við töku líf- og sjúkdómatryggingarinnar. Hefðu réttar upplýsingar legið fyrir við töku tryggingarinnar, m.a. um vandamál tengd áhættuþáttum hjartasjúkdóma og þunglyndis og kvíða, heldur stefndi því fram að umsókn um líf- og sjúkdómatryggingu hefði verið hafnað í samræmi við skýrar áhættumatsreglur stefnda við afgreiðslu slíkra umsókna.

         Stefndi vísar til 30. gr. laga nr. 7/1936 um áhrif sviksamlegrar vanrækslu á upplýsingagjöf við samningsgerð. Réttaráhrifin séu þau að löggerningur skuldbindi ekki þann sem gerði samninginn hafi hann verið fenginn til þess með svikum og sá sem við löggerningnum tók hafi sjálfur beitt svikum. Af þessu leiði að vátryggingasamningur stefnanda við stefnda sé ekki skuldbindandi fyrir stefnda. Því geti stefnandi ekki reist neinn rétt á þeim samningi.            

         Jafnframt vísar stefndi til XIII. kafla laga nr. 30/2004, sbr. 82., 83. og 84. gr. laganna, en líf- og sjúkdómatryggingar falli í flokk  persónutrygginga. Í slíkum vátryggingum hafi upplýsingagjöf mikla þýðingu, enda séu upplýsingar um heilsufar og almennt líkamlegt ástand vátryggðs forsenda þess að vátryggingafélag geti metið áhættu sína og tekið ákvörðun um útgáfu vátryggingar og ákvarðað iðgjald. Sú skylda hvíli á stefnanda að veita réttar upplýsingar um heilsufar sitt og vanræksla á þeirri skyldu hafi að sjálfsögðu áhrif á rétt stefnanda til bóta úr líf- og sjúkdómatryggingunni. Stefnandi hafi verið heilsuveill þegar hann hafi keypt vátrygginguna og hafi leynt þeim upplýsingum. Leiði rangar upplýsingar við samningsgerð til missis bótaréttar eins og dómafordæmi séu fyrir.

         Stefndir reisir sýknukröfu sína í öðru lagi á því að sjúkdómur stefnanda falli ekki undir skilmála vátryggingarsamningsins. Af gögnum málsins megi ráða að stefnandi hafi greinst með kransæðastíflu og gengist undir aðgerð á Landspítala sem hafi falist í því að víkka tilteknar æðar sem liggi til hjartans. Í 7. gr. vátryggingarskilmálanna sé vátryggingaratburður skilgreindur þannig: „Vátryggingaratburður telst einungis verða, ef vátryggður greinist með einhvern þeirra sjúkdóma, gengst undir einhverja þeirra aðgerða eða hann hendi eitthvert þeirra tilvika sem talin eru upp og skilgreind hér á eftir:

         7.1.Hjartaáfall/kransæðastífla (myocardial infarction)

         Drep í hluta hjartavöðvans sem afleiðing ónógs blóðflæðis. Skilyrði eru að þrjú eftirtalin atriði séu öll til staðar:

a.       dæmigerðir hjartakveisuverkir (brjóstverkir),

b.       nýjar breytingar á hjartalínuriti,

c.        hækkun á hjartaensímum.

         Greiningin skal staðfest af sérfræðingi í hjartasjúkdómum.“

         Stefndi gerir grein fyrir þeim læknabréfum og vottorðum sem liggi fyrir í málinu, þar sem fram komi að hjartaensím hafi ekki mælst hækkuð, og það túlkað svo að lokunin í kransæðinni hafi verið gömul. Því sé skilyrðum greinar 7.1 í vátryggingarskilmálunum ekki fullnægt. Þá vísar stefndi til greinar 7.2 í skilmálunum, þar sem mælt sé fyrir um að kransæðaskurðaðgerð falli undir trygginguna (coronary bypass), en „ekki aðrar aðgerðir eins og kransæðavíkkun eða blásning (angioplasty) eða aðgerðir með leysitækni (laser)“. Stefndi telur liggja fyrir að stefnandi hafi ekki farið í kransæðaskurðaðgerð (coronary bypass). Því sé skilyrðum greinar 7.2 í skilmálunum ekki fullnægt.

         Stefndi dregur þá ályktun af fyrirliggjandi lýsingum lækna, sem annast hafi stefnanda, að hann hafi áður fengið kransæðastíflu, hugsanlega tveimur árum áður, sbr. álit Karls Konráðs Andersen. Stefnandi hafi undirgengist aðgerð, hjartaþræðingu, og hafi tilgreindar æðar verið víkkaðar og fóðraðar. Um hafi verið að ræða fyrirbyggjandi aðgerð til þess að koma í veg fyrir hugsanlegt hjartaáfall og þar með auka lífslíkur stefnanda. Skilmálar þeir sem um vátryggingu stefnanda gildi kveði á um að sjúkdómur stefnanda og eftirfarandi meðferð falli utan vátryggingarinnar. Hið stefnda félag sé því ekki bótaskylt. Hafi þessi niðurstaða þegar verið staðfest af úrskurðarnefnd í vátryggingamálum.

          Stefndi tekur fram að í 70. gr. laga nr. 30/2004 sé kveðið á um að þegar samningur um persónutryggingu hafi verið gerður og ákveðið hafi verið hvaða skilmálar gildi um vátrygginguna skuli félagið afhenda vátryggingartaka skírteini til staðfestingar á því að samningur sé á kominn og vísa til skilmála hans. Auk skírteinisins skuli félagið afhenda vátryggingartaka skilmálana. Í vátryggingarskírteini stefnanda sé kveðið á um að auk skírteinisins gildi skilmálar stefnda nr. 322 um trygginguna svo og upplýsingar þær sem komi fram í vátryggingarbeiðninni og fylgiskjölum.

         Stefndi kveðst hafa sýnt fram á að atburður sá, sem stefnandi telur bótaskyldan, falli ekki undir vátryggingarskilmála þá, sem um vátrygginguna gildi. Þá hafi stefndi í hvívetna uppfyllt skyldur sínar gagnvart stefnanda. Að öllu framgreindu virtu telur stefndi að sýkna beri hann af öllum kröfum stefnanda í máli þessu.

         Stefndi vísar máli sínu til stuðnings til laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga sem og almennra reglna kröfuréttar. Málskostnaðarkrafa stefnda sé reist á 130. gr., sbr. 129. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála.

IV.

         Í máli þessu krefur stefnandi stefnda um bætur úr sjúkdómatryggingu hjá hinu stefnda félagi. Stefndi hafnaði upphaflega bótaskyldu sinni á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir að veikindi stefnanda féllu undir þær skilgreiningar sem kæmu fram vátryggingarskilmála tryggingarinnar. Eftir að fyrir lágu ítarlegri sjúkragögn um stefnanda hefur stefndi jafnframt borið því við að stefnandi hafi vanrækt upplýsingaskyldu sína þegar hann sótti um líf- og sjúkdómatryggingu hjá stefnda.

         Samkvæmt vátryggingarskilmálum sjúkdómatryggingarinnar er hið stefnda félag bótaskylt gagnvart stefnanda á grundvelli vátryggingarsamnings aðila ef fyrir liggur staðfesting sérfræðings í hjartasjúkdómum um að tiltekin atriði hafi komið fram sem eru til marks um að hann hafi fengið hjartaáfall/kransæðastíflu. Þar er hjartaáfall/kransæðastífla skilgreind sem drep í hluta hjartavöðvans sem leitt hefur af ónógu blóðflæði. Fyrrgreind atriði, sem í skilmálunum segir að þurfi öll að liggja fyrir, eru í fyrsta lagi dæmigerðir hjartakveisuverkir, í öðru lagi nýjar breytingar á hjartalínuriti og í þriðja lagi hækkun á hjartaensímum.

         Ýmis gögn, sem stafa frá þeim læknum sem hafa meðhöndlað stefnanda, liggja fyrir um veikindi hans í umrætt sinn. Samkvæmt sjúkraskrá stefnanda hjá [...] kom hann á stofnunina 15. febrúar 2010 og kvartaði undan brjóstverk sem komið hefði er hann var að moka snjó. Greindi hann frá því að hann hefði einnig fengið sams konar verk við æfingu í [...] 17. desember 2009 og af og til síðan þá. Að teknu tilliti til þess sem síðar kom í ljós við frekari rannsóknir og læknisaðgerðir er ótvírætt að stefnandi hafi haft dæmigerða hjartakveisuverki sem hafi líklega byrjað 17. desember 2009.

         Á FSA var stefnandi rannsakaður af Jóni Þór Sverrissyni sérfræðingi í lyflækningum og hjartasjúkdómum. Í læknisvottorði hans kemur fram við við komu hans 15. febrúar 2010 hafi stefnandi verið verkjalaus. Línurit hafi sýnt „sínustakt 65 slög og ófullkomið hægra greinrof“. Þá kemur þar fram að hjá stefnanda hafi verið „viðsnúin T í V4 yfir í V6 og einnig í I og AVL“. Ljóst er af þessu að mælingar sýndu breytingar á hjartalínuriti sem ganga verður út frá að hafi verið nýjar. Í sama vottorði segir að við mælingu á hjartaensímum hafi svokallað TnT verið 0,03 við komu, en það verið komið niður í 0,02 morguninn eftir. Jón Þór metur það svo að hér sé „mögulega um örlitla hækkun í TnT að ræða“. Síðar í sama vottorði segir hann að vegna „mikilla línuritsbreytinga og örlítillar hækkunar í TnT“ hafi stefnandi verið sendur á Landspítala til hjartaþræðingar. Sérfróður meðdómandi er ekki í vafa um að þessar mælingar á TnT hjá stefnanda gefi til kynna að fyrir hafi legið hækkun á hjartaensímum þó að sú hækkun hafi ekki verið mikil. Líkur megi leiða að því að við mælinguna 15. febrúar 2010 hafi TnT verið á leiðinni niður eftir að hafa áður verið hærra, en það kemur heim og saman við að mælingin daginn eftir sýndi lægra gildi á TnT.

         Ýmis gögn liggja fyrir í málinu um þá aðgerð sem stefnandi gekkst undir á Landspítalanum. Áður er getið að þar hafi komið í ljós að kransæð, sem kölluð er Circumflexa eða Cx í gögnum málsins, hafi verið alveg lokuð. Einnig kom í ljós alvarleg þrenging í æð sem kölluð er LAD eða framveggsæð. Fram kemur í vottorði Sigurpáls S. Schevings hjartalæknis, sem hann jafnframt staðfesti fyrir dómi, en hann hefur haft eftirlit með stefnanda, sem og í aðgerðarlýsingu á aðgerðinni á Landspítalanum, að ekki hafi þótt rétt að reyna að enduropna þá kransæð sem hafi verið alveg lokuð. Yrði metið hvort hjáveituaðgerð væri fýsileg í ljósi lífvænleika hjartavöðva á því svæði sem kransæðin tengdist. Í aðgerðinni 20. febrúar 2010 var því einungis gerð víkkun á LAD sem virðist hafa heppnast vel. Af gögnum málsins og vætti Sigurður fyrir dómi má ráða að í síðari rannsókn hafi komið í ljós veruleg samdráttarskerðing og útbreidd skemmd á hjartavöðva á því svæði sem tengist Circumflexa, en þar var kominn örvefur í stað vöðvavefs. Vegna þessara miklu skemmda á hjartavöðvanum virðist hjáveituaðgerð ekki hafa komið til álita. Gögn málsins gefa samkvæmt framansögðu skýrt til kynna að stefnandi hafi fengið kransæðastíflu sem hafi valdið drepi í hluta hjartavöðvans er hlaust af ónógu blóðflæði. Miðað við einkenni stefnanda er líklegast að kransæðin hafi verið að lokast endanlega í lok árs 2009 eða byrjun árs 2010. Hafi hjartaensím á þeim tíma að öllum líkindum verið mun hærra en við mælinguna 15. febrúar 2010. Miðað við þróun sjúkdómsins var enn fremur eðlilegt að hjartaensím mældust innan eðlilegra marka er mæling fór fram á Landspítalanum 20. febrúar 2010.

         Í ljósi þess sem að framan er rakið þykir í ljós leitt að öll skilyrði vátryggingaratburðar, sem lýst er í grein 7.1 í vátryggingarskilmálunum og giltu um sjúkdómatryggingu stefnanda, hafi komið fram og verið staðfestir af sérfræðingum í hjartasjúkdómum. 

         Kemur þá til álita hvort stefnandi hafi fyrirgert rétti sínum til greiðslu bóta samkvæmt vátryggingarsamningi aðila sökum rangrar eða ófullnægjandi upplýsingagjafar við töku tryggingarinnar, eins og stefndi byggir á. Stefndi hefur hvað þetta varðar annars vegar vísað til þess að stefnandi hafi ekki upplýst að hann hafi mælst með of háa blóðfitu (kólesteról) og hins vegar til þess að hann hafi merkt við „nei“ þegar hann hafi verið spurður út í þunglyndi, kvíða og aðra geðræna sjúkdóma.

         Í sjúkraskrá stefnanda hjá [...] koma fram niðurstöður mælingar á blóðfitu stefnanda í nóvember 2002, en þá mældist hún 7,35 mmól/L, og í desember 2004, er hún mældist 6,33 mmól/L. Mælingarnar sýna hærra heildarkólesterólgildi en æskilegt getur talist og á það sérstaklega við um fyrri mælinguna. Að mati vitnis, Sigurpáls Scheving, hjartalæknis voru þessi frávik ekki svo mikil að meðferðar væri þörf á þeim tíma. Stefnandi greindi svo frá fyrir dómi að honum hafi ekki verið gerð grein fyrir niðurstöðu þessara mælinga eða annarra blóðrannsókna sem óskað hafði verið eftir af læknum heilbrigðisstofnunarinnar. Í sjúkraskránni er ekki heldur getið um að stefnandi hafi verið upplýstur um þessar mælingar á blóðfitu, en öll viðtöl, sem læknar stofnunarinnar áttu við stefnanda, virðast þar tilgreind. Gegn andmælum stefnanda hafa ekki verið færðar sönnur á að hann hafi vitað af því í janúar 2006, er hann fyllti út umsókn um líf- og sjúkdómatryggingu, að blóðfita hans hafi mælst of há 2002 og 2004. Verður stefnandi ekki látinn gjalda þess að hafa ekki gert grein fyrir atriðum sem honum var ekki kunnugt um við gerð vátryggingarsamningsins við stefnda. Ekki er því fallist á með stefnda að fyrir liggi að stefnandi hafi að þessu leyti vanrækt upplýsingaskyldu sína.

         Í sömu sjúkraskrá er fyrst getið um andlega vanlíðan stefnanda í nóvember 2002. Þá lýsti hann einkennum sínum þannig að hann hafi verið þreyttur og slappur síðan í sumar og verið framtakslaus. Var talið að stefnandi hefði ýmis þunglyndiseinkenni og fékk hann ávísað þunglyndislyfi sem hann virðist hafa tekið út desember 2002. Ári síðar lýsir hann svipuðum einkennum og fær í framhaldinu ávísað þremur mismunandi tegundum geðdeyfðarlyfja. Af sjúkraskránni má helst ráða að hann hafi verið á slíkum lyfjum fram á vor 2004. Vorið 2005 leitar hann á ný til heilbrigðisstofnunarinnar vegna svefntruflana og fær ávísað svefnlyfjum um tíma. Í janúar 2006 fékk hann sama lyf er hann greindi lækni frá vanlíðan og óróleika vegna veikinda barnsmóður sinnar, en hún hafði þá nýlega greinst með lungnakrabbamein. Í framhaldinu fær stefnandi í nokkur skipti á því ári ávísað kvíðastillandi lyfjum ásamt sömu geðdeyfðarlyfjum og hann hafði fengið árið 2004.

         Ljóst er af framangreindu að stefnandi hafði átt við kvíða og geðdeyfð að stríða um skeið, m.a. vegna áfalla, þegar hann gaf upplýsingar um heilsufar sitt við töku líf- og sjúkdómatryggingarinnar hjá stefnda. Af þeim sökum, og með vísan til ábendinga á eyðublaðinu, þess efnis að ef vafi léki á því hvort einstök atriði skiptu máli skyldu þau engu að síður tilgreind, verður að líta svo á að stefnanda hafi ekki verið rétt að neita því að hafa leitað til læknis vegna þunglyndis eða kvíða. Hér verður þó að líta til þess að umsókn stefnanda var bæði um líf- og sjúkdómatryggingu, sem eru tvær aðskildar tryggingar, en um þær gilda mismunandi skilmálar. Sjúkdómatryggingin tekur ekki til neinna geðrænna sjúkdóma, eins og þunglyndis eða kvíða, heldur ýmissa hjartasjúkdóma, heilablóðfalls, krabbameina og taugasjúkdóma af ýmsum toga, auk alvarlegra brunasára, útlimamissis og blindu. Hefur stefndi ekki fært rök fyrir því að upplýsingagjöf um þunglyndi og kvíða geti hafa haft nokkra þýðingu við mat á áhættu stefnda við að tryggja stefnanda fyrir þessum sjúkdómum. Af þessum sökum og með vísan til 2. og 3. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004 um vátryggingasamninga verður ekki litið svo á að vanræksla stefnanda að þessu leyti eigi að valda því að ábyrgð hins stefnda félags falli niður.

         Upplýsingar í sjúkraskrá stefnanda til janúar 2006, er hann fyllti út eyðublaðið fyrir líf- og sjúkdómatrygginguna, gefur ekki tilefni til annarrar ályktunar en að stefnandi hafi fram að því verið almennt við sæmilega heilsu. Lúta heimsóknir hans til læknis að ýmsum óhöppum og tilfallandi sjúkdómum, auk kvíða og geðdeyfðar sem áður er getið. Ekki er því fallist á með hinu stefnda félagi að stefnandi hafi verið heilsuveill og leynt þeim upplýsingum er vátryggingasamningur um sjúkdómatryggingu komst á milli aðila.

         Samkvæmt því sem að framan er rakið hefur stefnandi fært sönnur á að hann hafi fengið sjúkdóm sem samkvæmt skilmálum sjúkdómatryggingarinnar leiða til bótaskyldu af hálfu hins stefnda félags. Þá hefur ekki verið leitt í ljós af hálfu hins stefnda félags að vanræksla stefnanda á upplýsingaskyldu sinni eigi að valda því að ábyrgð félagsins falli niður. Ber því að taka fjárkröfu stefnanda til greina, en ekki er ágreiningur um fjárhæð vátryggingarinnar.

         Stefnandi hefur ekki fært rök fyrir því að hann geti átt kröfu um dráttarvexti af tryggingabótunum frá 19. mars 2010, mánuði eftir aðgerðina. Í samræmi við 3. mgr. 5. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu verður krafan látin bera dráttarvexti frá því að mánuður var liðinn frá því að tjónstilkynning stefnanda barst stefnda, sem var 14. september 2010. Krafan ber því dráttarvexti samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 frá 14. október 2010 til greiðsludags. Í ljósi framangreindrar niðurstöðu og með vísan til 1. mgr. 130. gr. laga nr. 91/1991 verður stefndi dæmdur til að greiða stefnanda málskostnað sem þykir hæfilega ákveðinn 1.000.000 króna.

         Héraðsdómararnir Ásmundur Helgason og Halldór Björnsson ásamt Halldóru Björnsdóttur hjartalækni kveða upp dóm þennan.

D Ó M S O R Ð :

         Stefndi, Líftryggingamiðstöðin hf., greiði stefnanda, A, 3.161.995 krónur með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 frá 14. október 2010 til greiðsludags.

         Stefndi greiði stefnanda 1.000.000 króna í málskostnað.