Fimmtudaginn 20. mars 2003.
Nr. 327/2001.	Hringur Hilmarsson (Páll Arnór Pálsson hrl.) gegn íslenska ríkinu (Skarphéðinn Þórisson hrl.)

 

Sjúkrahús. Læknar. Börn. Örorka. Læknaráð.

Krafist var skaðabóta vegna mistaka starfsmanna L við fæðingu H. Eins og mál þetta lá fyrir Hæstarétti var talið sannað með vísan til læknisfræðilegra álitsgerða að við fæðingu H hefði komið upp svokallað axlarklemmutilvik og H orðið fyrir togáverka sem örorka hans stafaði af. Væru yfirgnæfandi líkur fyrir því að of mikið hefði verið togað í höfuð barnsins til þess að losa um klemmuna en þegar fyrirstaðan uppgötvaðist hefði hins vegar enn verið tími til þess að kalla til fæðingarlækni og gera spangarskurð samhliða öðrum handbrögðum. Þegar allt sem fram væri komið í málinu, væri virt yrði við svo búið að leggja á Í að sýna fram á að þrátt fyrir tilhlýðilega aðgæslu hefði ekki verið unnt að koma í veg fyrir skaða H. Þar sem það hafði ekki verið gert var Í látinn bera fébótaábyrgð á því örorkutjóni sem H varð fyrir.

 

Dómur Hæstaréttar.

Mál þetta dæma hæstaréttardómararnir Guðrún Erlendsdóttir, Garðar Gíslason, Haraldur Henrysson, Hrafn Bragason og Pétur Kr. Hafstein.

Áfrýjandi skaut máli þessu til Hæstaréttar 3. september 2001. Hann krefst þess að stefndi greiði sér 12.611.757 krónur með vöxtum samkvæmt 7. gr. vaxtalaga nr. 25/1987 frá 31. maí 1993 til 15. janúar 1999, en dráttarvöxtum samkvæmt III. kafla sömu laga frá þeim degi til 1. júlí 2001, en samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá þeim degi til greiðsludags. Þá krefst hann málskostnaðar í héraði og fyrir Hæstarétti.

Stefndi krefst staðfestingar héraðsdóms og málskostnaðar fyrir Hæstarétti.

I.

Áfrýjandi varð í fæðingu 31. maí 1993 fyrir skaða á hálstaugafléttu (plexus brachialis), það er svonefndri Erb´s-lömun. Hefur honum af þessum völdum verið metin 40% örorka. Fæðingin fór fram á Landspítala og að henni komu ljósmæðurnar Ingibjörg Eiríksdóttir og Hildur Nielsen og aðstoðarlæknirinn Adolf Þráinsson. Vakthafandi læknir var Reynir Tómas Geirsson yfirlæknir, en hann var ekki kallaður til á síðasta stigi fæðingar. Ljósmóðirin Ingibjörg Eiríksdóttir, sem tók á móti áfrýjanda, skráir um fæðingu hans í mæðraskýrslu að kl. 12.41 hafi fæðst „drengur með hnakka fram og bak vinstri“, fyrst hafi fæðst höfuð og síðan hafi verið erfitt að ná fram fremri öxl, þeirri hægri, en þegar hún hafi náðst fram eftir tæplega eina mínútu hafi sú aftari komið auðveldlega. Hann hafi andað strax og hjartsláttur verið góður, sogað hafi verið úr vitum tært legvatn, súrefni hafi verið lagt að vitum hans meðan hann hafi verið að jafna sig. Hann hafi grátið kröftuglega eftir tvær mínútur. Lífsmörk eða APGAR hafi verið 6 og 9. Kl. 12.58 skráir hún meðal annars að móður líði vel að fæðingu lokinni, en barn hreyfi ekki hægri handlegg. Adolf Þráinsson aðstoðarlæknir skráir um sama atburð í barnaskrá að um eðlilega fæðingu hafi verið að ræða, „en svolítil fyrirstaða þegar axlir fæðast”. Fæðst hafi drengur sem verið hafi svolítið slappur til að byrja með en hresst fljótlega. Síðan er skráð: „Hægri handl. hreyfist minna en sá vi.“

II.

Foreldrar áfrýjanda halda því fram að hann hafi lent í svokallaðri axlarklemmu eftir að höfuðið var komið út úr fæðingarveginum. Telja þau að starfsmönnum á Landspítalanum hafi orðið á mistök við fæðingarhjálp bæði með aðgerðum sínum og aðgerðarleysi, en þeir hafi haft nægan tíma til að bregðast rétt við axlarklemmunni, en í fljótfærni beitt röngum aðferðum. Segja þau að ljósmóðirin gefi í skráningunni engar útskýringar á því hvernig hún losaði öxl drengsins, en ljóst sé að hún hafi togað svo í höfuð hans að taugarnar slitnuðu. Móðirin skrifaði Reyni Tómasi Geirssyni yfirlækni á fæðingardeild Landspítalans 23. mars 1994 og kvartaði undan afleiðingum fæðingarhjálparinnar og jafnframt að tilkynningarblað um fæðingu væri ranglega útfyllt en þar væri fæðingin talin eðlileg. Yfirlæknirinn svarar þessu bréfi 30. mars 1994. Segir þar að vaninn sé í fæðingafræðinni að kalla það “partus normalis” fæðist barn um fæðingarveg án þess að töng, sog klukka eða öðrum viðlíka fæðingaraðgerðum sé beitt. Ljósmóðirin skrifi tilkynninguna skömmu eftir fæðinguna en að sjálfsögðu hefði átt að bæta við hana að axlarklemma hefði verið greind. Kynnir læknirinn leiðréttingu á tilkynningunni, en þar hafi verið innfært til viðbótar „þungburi plexus brach. skaði“. Auk þessa sagði í svarinu: „Okkur er sem fagmönnum að sjálfsögðu ljóst við hvað er átt með þessari greiningu og að hún má flokkast sem slys.“ Með bréfinu sendi hann móðurinni grein fimm lækna úr Læknablaðinu frá 1989. Segir í greininni meðal annars að mörkin milli eðlilegrar fæðingar og afbrigðilegrar þar sem standi á öxlum sé óljós. Nýleg skilgreining á axlarklemmu sé þannig: „Ef fremri öxlin fæðist ekki sjálfkrafa eða með léttu togi, eftir að höfuð er fætt, er um axlarklemmu að ræða”. Í greininni er jafnframt sagt að skjót og örugg viðbrögð séu nauðsynleg þegar axlarklemma verði. Ekkert komi þá í stað þekkingar og þjálfunar þeirra sem veita fæðingarhjálpina. Ef meðalátak á kollinn ásamt spangarskurði og mestu beygju í mjaðmarlið dugi ekki eigi að reyna að þrýsta niður á öxlina rétt ofan við lífbein og ýta aftari öxl upp að bringu barnsins. Við það færist axlir í skávídd. Of mikið tog á kollinn og þar með hálsinn valdi skaða á hálsflækju.

Móðirin ritaði landlækni 22. ágúst 1994 og kvartaði undan fæðingarhjálpinni. Landlæknir leitaði álits Konráðs Lúðvíkssonar yfirlæknis fæðingardeildar Sjúkrahúss Suðurnesja og gaf síðan það svar að brugðist hefði verið rétt við afbrigðilegri fæðingu. Af áliti Konráðs þykir mega ráða að hann hafi talið að brugðist hafi verið við ástandi sem ekki varð séð fyrir og hafi orðið að ná barninu strax svo að það skaddaðist ekki af völdum súrefnisskorts. Segir í áliti hans að samkvæmt því sem skráð sé í mæðraskrá virðist sem átak það sem beitt var á höfuð barnsins hafi ekki verið verulegt og að þessi áverki hafi komið mönnum á óvart. Þegar staðið sé frammi fyrir slæmri axlarklemmu geti það tekið verulega á taugar þeirra sem taka á móti barni. Í byrjun sé reynt að toga í höfuðið, enda gagni það oftast vel að ná fram öxl með þessu móti. Við slíkar aðstæður sé reynt að beygja mjaðmir móður eins og hægt sé og gjarnan ýta á lífbein til þess að ná fram öxlinni. Dugi slík ráð ekki sé gjarnan reynt að leysa aftari öxl barnsins og falli þá sú fremri gjarnan undan lífbeini. Sjálfur segist læknirinn aðhyllast seinni aðferðina því oft geti verið erfitt að meta hversu mikið má toga í höfuð barns án þess að illa fari. Hann segir að lokum að hann geti á engan hátt séð að ranglega hafi verið brugðist við í umræddri fæðingu.

Móðirin sætti sig ekki við þetta svar landlæknis og beindi 24. febrúar 1997 kvörtun til nefndar um ágreiningsmál samkvæmt lögum nr. 97/1990 um heilbrigðisþjónustu, sem skipuð er lögfræðingi, lækni og hjúkrunarfræðingi. Í greinargerð ríkisspítalanna fyrir nefndinni sem samin er af yfirlækni kvennadeildar Landspítalans Reyni Tómasi Geirssyni segir, að í raun hafi ekki verið ástæða til að búast við neinum sérstökum erfiðleikum við fæðingu áfrýjanda. Helst hefði mátt merkja það á tiltölulega hægum gangi fæðingarinnar en á móti því hafi komið að undir lokin hafi fæðingin gengið mun hraðar og hafi ekki liðið nema 21 mínúta frá útvíkkun og þar til fæðingu lauk. Af fæðingarlýsingum verði ekki ráðið hvort réttum aðgerðum eða tökum var beitt þegar axlarklemman varð. Spöngin hafi ekki verið klippt, sem þó sé oftast æskilegt, en sennilega hafi ekki verið ástæða til þess þar sem fæðingin gekk svo hratt undir lokin og fæðingin hafði verið eðlileg fram að þessu.

Áður en nefndin lét í ljósi álit sitt óskaði hún eftir umsögn fagnefndar Félags íslenskra kvensjúkdómalækna. Umsögnin er undirrituð af Arnari Haukssyni yfirlækni. Segir þar að viðbrögð við axlarklemmu séu greind í kennslubókum. Það fari nokkuð eftir löndum hver viðbrögðin séu og móti hver deild sín viðbrögð. Frumreglan sé að gera stóran spangarskurð, losa fyrst aftari handlegg og reyna síðan að losa um hinn fremri. Samhliða þessu séu fætur móður sveigðir aftur sem mest má og þrýst á eftir barninu með þéttri hendi ofan við lífbein móður. Ljósmæður og læknar læri þessa tækni í námi sínu en misjafnt sé hversu mikla reynslu menn hafi þar sem þetta sé ekki algeng uppákoma. Engin tvö atvik séu líka eins svo að jafnframt verði að spila af fingrum fram í mörgum tilvikum. Axlarklemman uppgötvist óvænt á síðustu stigum fæðingar og sé þá ekki aftur snúið. Barnið hafi um það bil 5 mínútna þol, en talið sé best að losa og ná barni vel innan þess tíma svo að ekki hljótist af andlegir áverkar. Hins vegar sé ekki alltaf hægt að komast hjá taugaskaða á öxlum og handleggjum. Að þessu áliti og fleiri gögnum fengnum komst nefndin að þeirri niðurstöðu 25. júní 1998 að ekki lægi fyrir að fullyrða mætti að mistök hefðu orðið hjá starfsfólki sjúkrahússins við fæðingu sonar álitsbeiðanda og því væri ekki um að ræða bótaskyldu hjá ríkisspítölunum. Nefndin taldi hins vegar ámælisvert að ekki skyldi vera betur skráð hjá sjúkrahúsinu hvernig brugðist var við þegar axlarklemman átti sér stað.

Foreldrar áfrýjanda höfðuðu 29. júní 2000 skaðabótamál í hans nafni á hendur íslenska ríkinu fyrir Héraðsdómi Reykjavíkur. Í dómi réttarins 27. mars 2001, sem skipaður var embættisdómara ásamt tveimur sérfróðum meðdómendum, er kröfum þeirra hafnað. Það var álit hinna sérfróðu meðdómenda að ekki yrði talið að í umræddri fæðingu hafi verið um beina axlarklemmu að ræða í þrengstu skilgreiningu þess hugtaks, þar sem fram sé komið í málinu að fremri öxl áfrýjanda hafi ekki verið föst bak við lífbeinið. Innan við ein mínúta hafi liðið frá fæðingu höfuðsins, uns barnið fæddist. Eftir fæðingu höfuðsins hafi axlir verið í skávídd og fyrirstaða við að ná fram réttum snúningi þannig að fremri (hægri) öxlin færi undir lífbein (snerist í langvídd framan við lífbeinið). Þetta hafi tekist með því að láta móðurina beygja kröftuglega í mjöðmum með aðstoð tveggja hjálparmanna (McRoberts aðferð). Vegna þessa hafi ljósmóðirin í raun metið fæðinguna eðlilega og fallast þeir ekki á það með ágreiningsnefndinni að ámælisvert væri að ekki hafi verið betur skráð hvernig brugðist var við axlarklemmunni.

Fyrir Hæstarétt hefur verið lögð skýrsla Thomas Carlstedt taugaskurðlæknis 30. september 2001, sem gert hefur aðgerðir á áfrýjanda til að reyna að bæta úr áverka þeim sem hann hlaut við fæðinguna. Í skýrslunni er eftirfarandi lýsing á áverkanum og orsökum hans, sem hljóðar svo í íslenskri þýðingu: „Armtaugaflækjan er líffærafræðilega mynduð úr 5 mænutaugum, hálstaugum C5, C6, C7, C8 og brjósttaug Th l, sem ganga frá neðsta hluta háls út í holhönd. Armtaugaflækjan stýrir þannig starfsemi handleggjar. Efri hluti armtaugaflækjunnar ítaugar efri hluta handleggjar og öxl, og neðri hlutinn, þ.e. C8 og Th l ítauga höndina. Að því er Hring varðar, vitum við að skortur á starfshæfni er aðallega í efri hluta handleggjar með nokkurri skerðingu í framhandlegg og úlnlið. Hann varð fyrir C5-C7 toglöskun. Fæðingarlömun eða fæðingaráverki á armtaugaflækjuna er staðsettur á þessu svæði armtaugaflækjunnar, sem er nálægt hálshryggnum. Til eru tvær tegundir af slíkum áverka; alger löskun eða löskun að hluta. Löskun á armtaugaflækjunni að hluta verður á C5, C6 og stundum einnig C7 og er venjulega ekki eins alvarlegs eðlis og alger löskun. Algengasta orsök toglöskunar sem verður við fæðingu er axlanauð, sem þýðir að axlirnar festast við fæðingu og toga þarf í höfuð barnsins til að ljúka fæðingunni. Í rannsókn á andvana fæddum börnum þurfti að beita um það bil 40 kg afli til að framkalla slit á armtaugaflækjunni. (Metaizeau, J.P. et al, Les lesions obstetricales du plexus brachial. Chir. Pediatr. 1979, 20, 159-163). Í sjaldgæfum tilvikum hefur einnig verið lýst armtaugaflækjulömun án axlarnauðar eða án þess að togað sé í barnið við fæðingu, svokölluð meðfædd armtaugaflækjulöskun. Í þeim tilvikum er hins vegar um einhvern afbrigðileika að ræða, svo sem meðfædd bönd sem herða að, eða óeðlileg hlutföll legs, eða tvíbura. Frá slíku hefur ekki verið greint í tilviki Hrings. Skurðaðgerðin sem framkvæmd var gefur okkur vissu um að armtaugaflækja hans hafði verið rifin og að hann hafi augsýnilega orðið fyrir togáverka.“

III.

Málið var flutt fyrir Hæstarétti 23. janúar 2002. Af gögnum málsins og málflutningi varð ekki annað ráðið en að áfrýjandi hefði orðið fyrir alvarlegum togáverka á hálstaugafléttu við fæðingu og foreldrar barnsins, en faðirinn var viðstaddur fæðinguna, héldu því fram að ljósmóðirin hefði beitt afli á höfuð barnsins til þess að ná því úr axlarnauð. Dómurum Hæstaréttar þótti erfitt að gera sér grein fyrir því af framlögðum gögnum, hvað í raun hefði orsakað skaða áfrýjanda og hvernig álit framangreindra sérfræðinga yrði samræmt. Þótti því með heimild í 104. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála, sbr. 166. gr. sömu laga, rétt að endurupptaka málið og beina því til lögmanna aðila að aflað yrði vitnisburðar aðstoðarlæknisins Adolfs Þráinssonar um fæðingarferlið, frekari gagna um starfsreynslu ljósmóðurinnar Ingibjargar Eiríksdóttur fyrir 31. maí 1993, þágildandi fyrirmæla til starfsfólks fæðingarstofu um hvenær eigi að kalla til vakthafandi sérfræðing og hvernig skuli sérstaklega haga sér við axlarklemmutilvik. Adolf Þráinsson læknir mundi ekkert eftir fæðingu áfrýjanda. Fram kom að Ingibjörg Eiríksdóttir ljósmóðir hafði lokið prófi árið 1987 og unnið á fæðingardeildinni síðan. Hún hafði þó á þessum tíma lokið BS prófi í hjúkrun frá Háskóla Íslands en hún útskrifaðist 1985 frá Hjúkrunarskóla Íslands. Umbeðin fyrirmæli liggja nú fyrir réttinum og eru þau frá nóvember 1991. Segir þar að axlarklemma sé það nefnt, þegar fremri öxl kemur ekki undan náraboga með hefðbundnum handtökum, þegar höfuð barns er fætt. Tíðni er talin 1% af fæðingum í höfuðstöðu, en sé barn stærra en 4000 gr. í 1-2% tilvika. Axlarklemma er þar talin alvarleg uppákoma, sem geri ekki boð á undan sér og krefjist skjótra og réttra viðbragða ljósmóður. Þetta ástand geti skaðað barnið vari það lengur en 5 mínútur, þar sem pH stig í slagæðum barnsins lækki um 0,04 einingar á mínútu. Barn sem sé þegar undir álagi þoli þetta ástand í skemmri tíma. Síðan er þess getið hvenær ljósmóðir megi helst búast við axlarklemmu og sagt hvaða atriði sé þá rétt að hafa í huga. Sérstaklega er varað við því að toga með afli í höfuð barnsins. Þá eru næst talin fyrirmæli um meðferð sem miðar að því að losa um fastsitjandi axlir á sem skjótastan og hættuminnstan hátt fyrir móður og barn. Á þá fyrst að grípa til þess að lækka höfðalag og beygja fætur konunnar upp með kvið. Afstaða lífbeins breytist og stundum losni öxlin einungis við þetta. Dugi þetta ekki eru frekari fyrirmæli gefin og á þá fyrst að ýta þétt yfir lífbeinið og niður á við, en dugi það ekki skal næst gera spangarskurð. Þetta síðara er þó talið umdeilanlegt. Síðan eru enn frekari fyrirmæli gefin hafi ekki tekist að losa um axlirnar.

Eftir að framangreindra upplýsinga hafði verið aflað þótti rétt, áður en málið yrði flutt að nýju fyrir Hæstarétti, með vísan til 1. og 2. mgr. 2. gr., 1. mgr. 4. gr. og 4. mgr. 6. gr. laga nr. 14/1942 um læknaráð, að leggja fyrir aðila að æskja þess, að læknaráð léti í té rökstutt álit um nokkur atriði. Álit læknaráðs kemur fram af bréfi landlæknis 18. desember 2002 sem lagt var fyrir Hæstarétt. Var það byggt á áliti réttarmáladeildar þess og er spurningum réttarins þar svarað með eftirgreindum hætti:

„1. Mátti starfsfólk fæðingardeildar gera sér fyrirfram grein fyrir því að hætta gæti orðið á axlarnauð við fæðingu áfrýjanda?

Svar: Nei, ekki voru fyrir hendi nein þau teikn, sem hafi haft forspárgildi um að til axlarklemmu kæmi í fæðingunni nema það að konan hafði áður átt barn, sem þurfti sogklukku og var fremur stórt en þær upplýsingar nægja ekki til viðvörunar um það sem gerðist í fæðingu Hrings Hilmarssonar.

2. Var miðað við aðstæður eðlilegt að fæðingarlæknir væri viðstaddur síðasta stig fæðingarinnar?

Svar: Nei, svo sem fram kemur í svari við spurningu 1 voru ekki talin nein merki á lofti um að neitt óeðlilegt væri í aðsigi um gang fæðingarinnar og samkvæmt verklagsreglum fæðingardeildarinnar er þá ekki tali þörf á að hafa fæðingarlækni viðstaddan síðasta stig fæðingarinnar.

3. Átti ljósmóðirin að kalla til sérfræðilækni þegar stóð á öxlum barnsins í fæðingunni?

Svar: Já, en eftir að útvíkkun var lokið fæddist barnið á um það bil einni mínútu [svo] og lítið svigrúm gafst til þess að kalla til lækni. [Barnið fæðist einni mínútu eftir að höfuð var komið og 21 mínútu eftir að útvíkkun var lokið, sbr niðurstöðu héraðsdóms.]

4. Var rétt að beita spangarskurði í viðkomandi tilviki jafnframt því sem gert var?     Vakin er athygli á bls 88, hægra dálki, í framlagðri grein úr Læknablaðinu 1989.

Svar: Já. læknaráð telur að rétt hefði verið að gera spangarskurð til þess að losa um aftari (vinstri) öxlina og freista þess þar með að létta á klemmunni.

5. Geta áverkar áfrýjanda hafa orðið af öðru en of miklu togi? Ef svo er, af hverju? Vakin er athygli á niðurlagi álits Thomas Carlstedt og framangreindri lýsingu í Læknablaðinu.

Svar: Já, þekkt er að sköddun getur orðið á taugum til handleggs án þess að til komi axlarklemma, jafnvel við töku barns með keisaraskurði, en það þykir ekki eiga við í þessu tilfelli þar sem fyrir liggur að um axlarklemmu hafi verið að ræða (sbr. það að viðhaft var tog og McRoberts manouver)”.

Í bréfi landlæknis kemur fram að réttarmáladeild ráðsins fékk sér til fulltingis Vilhjálm Andrésson fæðinga- og kvensjúkadómalækni, en enginn með slíka sérfræðimenntun mun eiga sæti í læknaráði.

IV.

Ljósmóðirin, sem sá um fæðingarhjálpina, sagði fyrir dómi að höfuð barnsins hefði fæðst mjög ljúflega. Hnakki barnsins hafi vitað upp eins og börn fæðist venjulega og axlirnar hafi verið í skávídd, eins og alltaf og því þurfi að snúa þeim. Hún hafi byrjað á því að reyna að snúa höfði barnsins til að fá axlirnar til að snúast og hafi þá fundið að á því var fyrirstaða. Því hafi hún og ljósmóðirin Hildur Nielsen, sem var til aðstoðar, beðið móðurina að beygja fæturna vel upp, við það hafi axlirnar losnað og hafi hún þá getað snúið öxlunum. Það hafi ekki verið fyrirstaða undir lífbeininu. Það hafi verið fyrirstaða að snúa öxlunum rétt. Þetta hafi allt tekið um það bil mínútu. Hún sagði aðspurð að spöngin hefði verið mjúk og fín, mjög eftirgefanleg og engin fyrirstaða. Átakið sem hún beitti á höfuð barnsins hefði ekki verið mikið eða eins og í eðlilegri fæðingu. Hún kvaðst ekki hafa talið að um hættuástand væri að ræða og hafi ekki skilgreint þetta sem axlarklemmu þar sem axlirnar losnuðu við það að konan beygði fæturna en það sé mjög algengt í eðlilegri fæðingu og venjulega losni um axlirnar við það. Hún hafi ekki talið ástæðu til að kalla á fæðingarlækni þar sem þetta var skammur tími og axlirnar losnuðu við þetta, en hefði þurft að fara að ýta fyrir ofan lífbeinið eða gera meiri ráðstafanir hefði hún að sjálfsögðu gert það. Hún kvaðst hafa orðið mjög undrandi þegar hún varð skaðans á barninu vör og hafi hún engar skýringar á honum.

Ljósmóðirin, sem var til aðstoðar, mundu ekki eftir fæðingunni sjálfri, en staðfesti að skaðinn á barninu hefði eftir á vakið undrun.

V.

Eins og að framan greinir skilgreindi ljósmóðirin fæðinguna sem eðlilega og  skráði ekki axlarklemmu í skýrslu sína. Héraðsdómur taldi hana hafa metið það réttilega að ekki hafi verið um eiginlega axlarklemmu að ræða.

Eins og mál þetta liggur fyrir Hæstarétti verður hins vegar að telja sannað, að við fæðingu áfrýjanda hafi komið upp svokallað axlarklemmutilvik og hann orðið fyrir togáverka, sem örorka hans stafar af. Er þar einkum vísað til álita dr. Thomas Carlstedt 30. september 2001 og læknaráðs 16. desember 2002 auk framburðar Reynis Tómasar Geirssonar yfirlæknis fyrir héraðsdómi og greinargerðar sem hann vann fyrir ríkisspítala 26. mars 1997. Jafnframt má nefna að fæðingartilkynning ljósmóður var leiðrétt síðar og bætt á hana orðunum „þungburi plexus brach. skaði“. 

Ljóst er af framburði þeirra, sem viðstaddir voru fæðingu áfrýjanda og um það hafa borið, að ljósmóðirin greip til þess ráðs þegar fyrirstaða varð á öxlum barnsins að lækka höfðalagið og beygja fætur móðurinnar upp með kvið eða beita hinni svonefndu McRoberts aðferð. Samkvæmt áðurgreindum leiðbeiningum fæðingardeildar til ljósmæðra um axlarklemmu var þetta það fyrsta sem hún átti að gera. Dygði það ekki til skyldi næst ýta þétt yfir lífbeinið og niður á við en þar á eftir gera spangarskurð. Eins og áður er fram komið taldi læknaráð hins vegar að rétt hefði verið að gera spangarskurð jafnhliða því sem gert var í því skyni að losa um aftari (vinstri) öxlina og freista þess þar með að létta á klemmunni. Hið sama verður ráðið af áðurnefndu bréfi Arnars Haukssonar fyrir hönd fagnefndar Félags íslenskra kvensjúkdómalækna til nefndar um ágreiningsmál samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu 18. maí 1998. Þar segir um viðbrögð við axlarklemmu, að frumreglan sé að gera stóran spangarskurð, losa fyrst aftari handlegg og reyna síðan að losa um hinn fremri, en samhliða þessu séu fætur móður sveigðir aftur sem mest má og þrýst á eftir barni með þéttri hendi ofan við lífbein móður. Í greinargerð Reynis Tómasar Geirssonar fyrir ríkisspítala kemur fram, eins og áður greinir, að oftast sé æskilegt að klippa spöngina þegar axlarklemma verður, en sennilega hafi ekki verið ástæða til þess umrætt sinn með tilliti til þess hve fæðingin hafði gengið hratt undir lokin og ekki hafi verið búist við sérstökum erfiðleikum, þar sem fæðingin fram að öxlum hafi verið eðlileg. Þá kemur fram í áðurnefndri grein fimm lækna í Læknablaðinu 1989 að dugi ekki meðalátak á kollinn ásamt spangarskurði og mestu beygju (flexio) í mjaðmarlið eigi að reyna að þrýsta niður á öxlina rétt ofan við lífbein og ýta aftari öxl upp að bringu barnsins, en of mikið tog á kollinn og þar með hálsinn valdi skaða á hálsflækju.

            Af gögnum málsins verður örugglega ráðið að við axlarklemmu í fæðingu barns sé mikil hætta á skaða á hálstaugafléttu, eins og áfrýjandi varð fyrir, sé togað of mikið í höfuð barnsins vegna fyrirstöðunnar, og er sérstaklega varað við því í leiðbeiningum á fæðingardeild. Með hliðsjón af því sem fram er komið verður að telja að það hafi ekki verið rétt mat ljósmóður að ekki hafi verið um axlarklemmu að ræða. Hún greip ekki til þess ráðs að klippa á spöngina, sem hefði að áliti læknaráðs getað létt á klemmunni. Ljósmóðirin kvaðst hins vegar hafa togað í höfuð barnsins en átakið hafi ekki verið mikið, fremur eins og í eðlilegri fæðingu. Foreldrar barnsins hafa á hinn bóginn haldið því fram, að hún hafi togað kröftuglega í höfuð þess.  

Eins og fram kom í framburði Reynis Tómasar Geirssonar fyrir héraðsdómi má ganga út frá því að verulegt tog sé komið á hálsflækjuna og festingarnar á taugunum, þar sem þær liggja út úr mænunni, þegar axlarklemma verður og þurfi ekki mikið viðbótartog til þess að þær geti slitnað frá og valdið varanlegum skaða. Samkvæmt þessu og með hliðsjón af áliti læknaráðs og dr. Thomas Carlstedt auk annarra gagna málsins eru yfirgnæfandi líkur fyrir því að of mikið hafi verið togað í höfuð áfrýjanda til þess að losa um klemmuna. Þegar fyrirstaðan uppgötvaðist var enn tími til þess að kalla til fæðingarlækni og gera spangarskurð samhliða öðrum handbrögðum. Þegar allt framangreint er virt verður við svo búið að leggja á stefnda að sýna fram á að þrátt fyrir tilhlýðilega aðgæslu hefði ekki verið unnt að koma í veg fyrir skaða áfrýjanda. Þar sem það hefur ekki verið gert verður stefndi látinn bera fébótaábyrgð á því örorkutjóni, sem áfrýjandi hefur orðið fyrir.

VI.

Áfrýjandi sundurliðar bótakröfu sína á þann hátt, að 9.341.500 krónur séu bætur fyrir varanlega örorku samkvæmt útreikningi, 560.500 krónur vegna tapaðra lífeyrisréttinda og 4.000.000 krónur séu miskabætur. Frá eigi að dragast 1.290.293 króna greiðsla frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt sjúklingatryggingu, sem greidd hafi verið sem eingreiðsla í nóvember 1996.

Atli Þór Ólafsson bæklunarlæknir mat varanlega örorku áfrýjanda 40% frá fæðingu og hefur mat hans ekki sætt andmælum. Á grundvelli þessa örorkumats reiknaði Jón Erlingur Þorláksson tryggingafræðingur út örorkutjón áfrýjanda og verðmæti tapaðra lífeyrisréttinda. Er krafa um bætur fyrir varanlega örorku hans reist á þeim útreikningi. Áfrýjandi varð fyrir tjóni sínu fyrir gildistöku skaðabótalaga nr. 50/1993 og var því tjón hans reiknað út miðað við dómvenju samkvæmt eldra réttarástandi. Miskabæturnar eru reistar á því að áfrýjandi hafi orðið fyrir líkamlegum þjáningum vegna skaðans og eigi enn eftir að þjást og að á líkama hans séu veruleg lýti. Hann hafi orðið að gangast undir sársaukafullar aðgerðir og handleggur hans sé máttlítill og eigi eftir að vera það alla ævi hans.

Stefndi mótmælir tölulegri kröfugerð og vaxtakröfum í heild. Bendir hann á að ekki sé tekið tillit til eingreiðslusjónarmiða og skattfrelsis bóta. Þá telur hann miskabætur of háar og ekki í samræmi við dómvenju.

Að teknu tilliti til eingreiðslu og skattfrelsis bóta þykja bætur til áfrýjanda vegna varanlegrar örorku hæfilega metnar 7.473.200 krónur. Við það bætast 560.500 krónur vegna tapaðra lífeyrisréttinda og miskabætur sem þykja hæfilegar ákveðnar 500.000 krónur. Samtals gerir þetta 8.533.700 krónur en frá því dragast 1.290.293 króna greiðsla frá Tryggingastofnun ríkisins, þannig að stefnda ber að greiða 7.243.407 krónur með ársvöxtum samkvæmt 7. gr. vaxtalaga nr. 25/1987 frá 7. september 1995 til  7. október 1999, en með dráttarvöxtum samkvæmt III. kafla sömu laga frá þeim degi til 1. júlí 2001, en samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá þeim degi til greiðsludags.

Samkvæmt þessari niðurstöðu skal stefndi greiða áfrýjanda málskostnað í héraði og fyrir Hæstarétti.

 

                                                  Dómsorð:

Stefndi, íslenska ríkið, greiði áfrýjanda, Hring Hilmarssyni, 7.243.407 krónur með ársvöxtum samkvæmt 7. gr. vaxtalaga nr. 25/1987 frá 7. september 1995 til 7. október 1999, en með dráttarvöxtum samkvæmt III. kafla sömu laga frá þeim degi til 1. júlí 2001, en samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá þeim degi til greiðsludags og 1.200.000 krónur í málskostnað í héraði og fyrir Hæstarétti.

 

 

Dómur Héraðsdóms Reykjavíkur 27. mars 2001.

Mál þetta, sem dómtekið var 28. febrúar síðastliðinn, er höfðað með stefnu, þingfestri 26. júní 2000, af Sigríði Logadóttur, kt. 150962-4479, og Hilmari Vilhjálmssyni, kt. 130264-2719, Markarflöt 21, Garðabæ, vegna ófjárráða sonar þeirra, Hrings Hilmarssonar, kt. 310593-2739. Telst Hringur stefnandi málsins, en samkvæmt 3. mgr. 17. gr. laga nr. 91/1991 fara ofangreindir foreldrar stefnanda með forræði málsins sökum skorts hans á málflutningshæfi fyrir æsku sakir.

Stefndi er íslenska ríkið.

Dómkröfur stefnanda eru þær, að stefndi verði dæmdur til að greiða stefnanda bætur að fjárhæð 12.611.757 krónur, ásamt vöxtum samkvæmt 7. gr. vaxtalaga nr. 25/1987 frá 31. maí 1993 til 15. janúar 1999, en dráttarvöxtum samkvæmt III. kafla sömu laga frá þeim degi til greiðsludags, auk málskostnaðar að skaðlausu, þar með töldum kostnaði við öflun gagna um tjón stefnanda.

Stefndi krefst aðallega sýknu af kröfum stefnenda og krefst í því tilviki málskostnaðar samkvæmt mati réttarins. Til vara krefst stefndi þess, að dómkröfur stefnenda verði lækkaðar og málskostnaður þá látinn niður falla.

I.

Málsatvik

Þann 31. maí 1993 ól Sigríður Logadóttir, kt. 150962-4479, stefnanda máls þessa  á fæðingardeild Landspítala Íslands. Var aðdragandi fæðingarinnar með þeim hætti, að hríðir byrjuðu skömmu eftir miðnætti aðfaranótt 31. maí 1993. Er Sigríður kom á fæðingardeild Landspítalans kl. 2.30 ásamt eiginmanni sínum, Hilmari Vilhjálmssyni,  sem viðstaddur var fæðinguna, var legvatnið farið. Útvíkkun gekk fremur hægt fyrir sig fram eftir nóttu og undir morgun duttu hríðir alveg niður um tíma. Lauk útvíkkun ekki fyrr en  kl. 12.20 á hádegi 31. maí. Hófst þá fæðingin og lauk kl. 12.41. Í fæðingunni lenti stefnandi í svokallaðri axlarklemmu, sem lýsir sér í því, að á öxlum stendur, eftir að höfuðið er komið út úr fæðingarveginum. Kemur fram í mæðraskýrslu ljósmóður, að erfitt hafi verið að ná fram fremri öxl, ­en það tekist eftir tæplega mínútu. Viðstödd fæðinguna voru faðir stefnanda, Ingibjörg Eiríksdóttir, ljósmóðir, Hildur Nielsen, ljósmóðir og Adolf Þráinsson, aðstoðarlæknir. Lífsmörk stefnanda, mæld í svokölluðum APGAR, voru eðlileg að lokinni fæðingu, eða 6 stig eftir 1 mínútu og 9 stig eftir 5 mínútur. Að lokinni fæðingu var ljóst, að stefnandi hafði orðið fyrir skaða, þar sem hægri handleggurinn var máttlaus. Var hann útskrifaður af fæðingardeildinni með skaða á armtaugaflækju (plexus brachialis), það er svonefnda Erb's - lömun. Stefnandi var til eftirlits á göngudeild Landspítalans hjá Gesti Pálssyni, barnalækni, vegna þessa, auk þess sem hann hóf sjúkraþjálfun mánaðar gamall, sem hann er enn í. Ástandið hélst óbreytt þar til um tveggja mánaða aldur, að örlítill máttur kom til baka. Þegar stefnandi var 6 mánaða var ljóst, að um varanlegan skaða var að ræða og því afráðið, í samráði við barnalæknana Gest Pálsson og Pétur Lúðvígsson, en sá síðarnefndi er sérfræðingur í heila- og taugasjúkdómum barna, að stefnandi gengist undir taugaskurðaðgerð hjá sænska tauga- og bæklunarskurðlækninum Thomas Carlstedt. Aðgerðin var framkvæmd á Landspítalanum þann 11. febrúar 1994. Fólst aðgerð í því, að taugar frá kálfa (nervus suralis) voru fluttar og tengdar í armtaugaflækju til hægri handleggs. Í aðgerðar-lýsingu skurðlæknisins kom fram, að drengurinn gat ekki lyft hendi út frá líkamanum eða snúið henni út á við. Læknirinn taldi V. og VI. hálstaugarót hafa skaðast og voru aðfluttar taugar tengdar á þetta svæði. Eftir aðgerðina var stefnandi undir eftirliti Péturs Lúðvígssonar á göngudeild Landspítalans. Árangur af aðgerðinni var nokkur þótt hægt færi. Á árinu 1996 sóttu foreldrar stefnanda um bætur úr sjúklingatryggingu almanna­trygginga samkvæmt 5. mgr. 29. gr. gr. laga nr. 117/1993. Í örorkumati Ingibjargar Georgs­dóttur, barnalæknis hjá Tryggingastofnun ríkisins, dagsettu 9. október 1996, gerðu í tilefni af umsókninni, kemur fram, að við skoðun sé skert hreyfing í öxl, olnboga og úlnlið og herðablað sé á lofti. Drengurinn geti ekki framkvæmt neina hreyfingu um öxlina, hvorki fráfærslu, aðfærslu né rétt handlegg fram og aftur. Hreyfing um olnboga sé lítillega skert, sömuleiðis um úlnlið, en hreyfing handar og fingra og skynjun virðist eðlileg. Ingibjörg taldi ekki, að vænta væri frekari bata og mat varanlega örorku 40%. Í lok nóvember 1996 fengu foreldrar stefnanda greiddar 1.290.293 krónur fyrir hans hönd úr sjúklingatryggingu almannatrygginga. Þann 19. september 1997 var framkvæmd önnur aðgerð á stefnanda á Barnaspítala Land­spítalans af þeim Rolf Birch og áðurnefndum Thomas Carlstedt, tauga- og bæklunarlæknum við The Royal Orthopaedic Hospital í London, Rafni Ragnarssyni, lýtalækni og Ara Ólafssyni, bæklunarskurðlækni við Fjórðungssjúkrahúsið á Akureyri. Í aðgerðinni var beinhorn, eða svokölluð krummahyrna (processus coracoideus) við hægri öxl, stytt, en hún rakst í upphandleggshöfuð, þegar handlegg var snúið út á við.

Í örorkumati Atla Þórs Ólasonar dr. med., dagsettu 28. maí 1999, er varanleg örorka stefnanda vegna áverkans talin vera 40%, eða sama og Ingibjörg Georgs­dóttir, barnalæknir, hafði áður metið. Í mati Atla kemur fram, að greinileg rýrnum sé á hægri axlarvöðvum og vöðvum hægri handleggs. Hægri handleggur sé sýnilega styttri en sá vinstri og muni um 3 cm á þeim. Drengurinn sé með 3 aðgerðarör framan á hægri öxl og hálsi. Eitt framan á öxl, 4 cm, og V-laga ör, 8 cm frá öxl niður á brjóstvöðva og þaðan upp á háls 12 cm. Hann geti hreyft hægri handlegg fram og út og upp á við, rúmlega í lárétta stöðu, þegar hann haldi ekki á neinu. Kraftar við axlarhreyfingar séu verulega minnkaðir. Beygjugeta í hægri olnboga sé mjög lítil, en góður réttikraftur um olnboga. Hreyfiferlar í hægri úlnlið séu innan eðlilegra marka, en kraftur við allar hreyfingar sé minnkaður, svo og við hreyfingu fingra, en hreyfiferlar séu innan eðlilegra marka. Drengurinn leggi hægri úlnlið á bogið hné og skorði þannig handlegginn þegar hann handleiki hluti með hægri hendi. Á hægri kálfa aftanverðum sé 21 cm langt ör, nokkuð upphleypt og áberandi. Kraftar í ganglimum virðist eðlilegir og hreyfiferlar í mjöðmum, hnjám, ökklum og táliðum séu eðlilegir.

Móðir stefnanda ritaði Landlækni bréf 22. ágúst 1994 og kvartaði undan fæðingarhjálpinni. Svar landlæknis barst með bréfi 9. nóvember 1994. Taldi hann ekki, að um slys hefði verið að ræða, heldur hefði verið brugðist rétt við afbrigðilegri fæðingu. Þann 24. febrúar 1997 sendi Sigríður nefnd um ágreiningsmál, samkvæmt lögum nr. 97/1990 um heilbrigðisþjónustu, kvörtun vegna fæðingarinnar. Er álitsgerð hennar dagsett 25. júní 1998. Komst nefndin að þeirri niðurstöðu, að eins og tilvik þetta lægi fyrir, væri ekki hægt að fullyrða, að mistök hefðu orðið hjá starfsfólki sjúkrahússins við fæðingu stefnanda og því sé ekki um að ræða bótaskyldu hjá Ríkisspítölunum. Nefndin taldi hins vegar ámælisvert, að ekki skyldi vera betur skráð hjá sjúkrahúsinu, hvernig brugðist var við axlarklemmunni.

Með bréfi til embættis Ríkislögmanns, dagsettu 15. desember 1998, lýstu  foreldrar stefnanda þeirri skoðun sinni, að Ríkisspít­alar bæru bótaábyrgð á tjóni stefnanda og óskuðu eftir viðræðum um lausn málsins. Með bréfi Ríkislögmanns 30. desember 1998 var bótaskyldu hafnað, en þó lýst yfir vilja til að ræða málið. Báru þær viðræður ekki árangur. Með bréfi lögmanns stefnenda 7. september 1999 var þess aftur freistað að ná samkomu­lagi um lausn málsins, en án árangurs.

II.

Málsástæður og lagarök stefnanda

Af hálfu stefnanda er því haldið fram, að stefndi sé bótaskyldur vegna þeirra áverka, sem stefnandi hlaut í fæðingu á fæðingardeild Landspítalans 31. maí 1993 og leiddu til örorku hans. Hafi starfsmönnum stefnda á spítalanum orðið á mistök við fæðingarhjálp, bæði með aðgerðum sínum og aðgerðar­leysi. Hafi starfsmennirnir átt að hafa nægan tíma til að bregðast rétt við axlar­­klemmunni, en í stað þess hafi í fljótfærni verið beitt röngum aðferðum. Leiði slík mistök til bótaábyrgðar samkvæmt reglum íslensks réttar um bótaábyrgð utan samninga. Er af hálfu stefnanda byggt á almennu skaðabótareglunni. Er því og haldið fram, að sönnunarbyrðin sé öfug, þ.e. að íslenska ríkinu, sem eiganda og rekstraraðila Landspítalans, beri að sýna fram á, að starfsmenn þess hafi í einu öllu framkvæmt starfa sinn, eins og þeim var framast unnt, og allur nauðsynlegur aðbúnaður hafi verið til staðar við fæðinguna. Hins vegar skorti verulega á, að upplýsingar um fæðinguna hafi verið færðar í sjúkraskrá og íslenska ríkið, sem rekstraraðili sjúkra­hússins, beri hallann af þeim sönnunarskorti. Í þessu sambandi sé bent á, að nefnd um ágreiningsmál skv. lögum nr. 97/1990 hafi talið ámælisvert, að ekki skyldi vera betur skráð hjá sjúkrahúsinu, hvernig brugðist var við axlarklemmunni.

Stefnandi byggir á því, að aðgerðir ljósmóðurinnar í fæðingunni hafi ekki verið nauðsynlegar, heldur flausturskenndar og rangar. Á engan hátt sé hægt að fullyrða, að afleiðingarnar af axlarklemmunni, þ.e. svokallaður Brachial Plexus skaði, sem stefnandi hafi hlotið á taugum C-5 og C-6, hafi verið óumflýjanlegar, þar sem fórnað hafi verið minni hagsmunum fyrir meiri. Svokallað APGAR barnsins, þ.e. lífsmörk í fæðingu, hafi verið með ágætum. Hafi ekkert bent til fósturstreitu, er réttlætt hafi þá harkalegu fæðingarhjálp, sem ljósmóðirin hafi beitt. Hafi ljósmóðirin skráð í fæðingarskýrsluna, að hjartsláttur barnsins hafi jafnað sig vel á milli hríða og hún því haft nægan tíma til umhugsunar um, hvaða aðferðir væru bestar í stöðunni. Þá hafi hún ekki kallað til fæðingarlækni, en yfirlæknirinn hafi verið á vakt á fæðingar­deildinni á þessum tíma.

Þá er því haldið fram, að yfirmenn og starfsmenn sjúkrahússins hafi brugðist í stjórnun og undirbúningi fyrir fæðinguna. Í fæðingunni hafi ljósmóðirin ekki reynt að losa öxl stefnanda. Sigríður hafi þó verið látin beygja fæturna samkvæmt svokallaðri McRoberts aðferð. Dugi sú aðferð ekki, nema fætur séu settir snöggt upp að eyrum. Og dugi ekki að setja fætur móður upp að eyrum, verði ljósmóðirin að kunna aðrar lausnir, losa um axlirnar, þannig að þvermál þeirra minnki. Hafi ljósmóðurinni og öðru starfsfólki fæðingardeildar átt að vera kunnugt um aðferðir þær og viðbrögð, sem viðhafa átti í axlarklemmutilvikum, en ljósmóðirin þvert á móti viðhaft röng viðbrögð, aðstoðarlæknir ekkert aðhafst og fæðingarlæknir ekki verið kallaður til. Er því haldið fram af stefnanda, að röng viðbrögð vegna þekkingarskorts séu á ábyrgð stefnda. Því er einnig haldið fram, að hætta á axlar­klemmu eigi að vera hverjum manni ljós, sem fæst við fæðingar og að viðhafa skuli sérstaka aðgát, þegar togað er í höfuð barns í fæðingu. Þá hafi aðgerðir í fæðingarstofunni við fæðingu Hrings einkennst af óþarfa streitu og óðagoti. Hafi ljósmóðirin togað í höfuð stefnanda og án þess að það væri í takt við, hvernig móðirin rembdist eða hríðirnar voru, en það hafi verið nauðsyn­legt. Hefði verið unnt að komast hjá skaðanum með yfirveguðum og vönduðum vinnubrögðum.

Ennfremur er á því byggt, að fullljóst hafi verið við komu Sigríðar á fæðingardeildina um nóttina, að hún var með stórt barn. Sé talið af sérfróðum, að þegar þyngd barna fari yfir 4.000 g stóraukist líkurnar á axlarklemmu og verði meiri, þegar mæðurnar eru lágvaxnar. Hafi Hringur verið 4.290 g að þyngd við fæðingu. Hafi fæðingarsaga móður átt að gefa starfsfólki sjúkrahússins tilefni til að vera vel á verði. Móðirin sé smávaxin og fyrsta barn hennar verið 16 merkur og þá þurft að beita klukku við fæðingu. Þá hafi svonefnd 2. stigs fæðing verið langdregin, þannig að sá, er veitti fæðingarhjálp, hafi mátt búast við stóru barni. Hafi viðbúnaður og viðbrögð ekki verið til samræmis við þessar upplýsingar.

Að auki er málsókn á því byggð, að starfsmenn Landspítala hafi ekki farið eftir almennt viður­kenndum reglum á stærri sjúkrahúsum um viðveru fæðingarlæknis á síðasta stigi fæðingar og að stefndi hafi sönnunarbyrði fyrir því, að viðveran hefði engu skipt um framgang fæð­ingarinnar og hvort líkamstjón hefði hlotist eður ei.

Stefnandi hafi orðið fyrir verulegu líkamstjóni. Hafi Jón Erlingur Þorláksson, tryggingastærðfræðingur, reiknað út örorkutjónið á grundvelli örorkumats Atla Þórs Ólasonar, bæklunarlæknis, sem stefnukrafa byggist á, en bætur skv. 5. mgr. 29. gr. laga nr. 117/1993 í lok nóvember 1996, að fjárhæð 1.290.293 krónur, komi til frádráttar. Þá hafi stefnandi orðið fyrir verulegu miskatjóni, þar sem hann hafi þurft og eigi eftir að líða líkamlegar þjáningar vegna skaðans og á líkama hans séu veruleg lýti. Þá hafi hann þurft að gangast undir sársaukafullar aðgerðir og eigi sennilega eftir að gangast undir fleiri. Geti hann ekki gert það sama og önnur börn og máttlítill handleggurinn eigi eftir að há honum alla ævi. Vegna skaðans sé aukin hætta á hryggskekkju á fullorðins­árum. Þá þurfi hann á stöðugri sjúkraþjálfun að halda vegna þess að handleggurinn stirðni, sé ekki teygt á honum reglulega. Hái handleggurinn honum í leikjum og íþróttum og hann nánast útilokaður frá öllum helstu keppnisíþróttum, svo sem boltaleikjum og sundi. Ennfremur leyni sér ekki í útliti, að hann er öðruvísi en aðrir, þar sem önnur öxlin sé rýrari en hin og annar handleggurinn styttri en hinn og líkams­hreyfingar hans öðruvísi, þar sem hann þurfi að beita líkamanum á sérstakan hátt til þess að hreyfa handlegginn. Stór ör séu á öxl og fæti eftir aðgerðir, sem séu til mikilla lýta.

Bótakrafan sundurliðast sem hér segir:

1. Bætur fyrir varanlega örorku skv. útreikningi	9.341.500 kr.
2. Bætur vegna tapaðra lífeyrisréttinda	560.500 kr.
3. Miskabætur	4.000.000 kr.
	13.902.000 kr.
Frá bótakröfu dregst eingreiðsla frá TR, sjúklingatrygging nóv. 1996	1.290.293 kr.
Alls	12.611.757 kr.

 

Stefnendur hafi greitt kostnað við örorkumat, 47.200 krónur, og kostnað við útreikning, 18.675 krónur, eða samtals 65.875 krónur, sem teljist til málskostnaðar.

III.

Málsástæður og lagarök stefnda

Stefndi mótmælir öllum málsástæðum stefnanda, sem byggja á meintum bótaskyldum mistökum starfsfólks Landspítala. Jafnframt er því mótmælt, að öfug sönnunar­byrði eigi við í þessu tilviki. Regla þessi sé undantekningarregla og sé henni ekki beitt nema í undantekningartilvikum. Þær aðstæður séu ekki fyrir hendi í þessu máli. Eigi almenna skaðabótareglan hér við og verði stefnandi því að sanna fullyrðingar um bótaskylt tjón á grundvelli hennar. Sé ekkert í skjölum máls þessa, sem styðji fullyrðingar um mistök starfsmanna fæðingardeildarinnar. Séu  fullyrðingar í þá veru hvorki studdar sérfræðilegum né öðrum hlutlausum sönnunargögnum og því lögfræðilega órökstuddar og ósannaðar. Beri að sýkna stefnda þegar af þessari ástæðu.

Nokkrir fæðingalæknar og aðrir læknar hafi tjáð sig í máli þessu um fæðingu stefnanda og meintar fullyrðingar um mistök. Beri fyrstan að nefna Konráð Lúðvíksson, yfirlækni fæðingardeildar Sjúkrahúss Suðurness. Muni landlæknis­embættið hafa falið lækninum að rannsaka málið á árinu 1994 með tilliti til fullyrðinga um mistök starfsmanna fæðingardeildar Landspítalans. Í greinargerð sérfræðingsins segi:

,,Í þessu umrædda tilfelli er um að ræða eðlil. fæðingu þar sem gangur fæðingarinnar, þó að hann sé nokkuð hægfar[a] fyrir fjölbyrju, má þó teljast góður. Samkvæmt því sem skráð hefur verið í mæðraskrá virðist manni ekki átak það sem beitt var á höfuð barns hafi verið verulegt og hefur maður á tilfinningunni að þessi áverki hafi komið mönnum í nokkuð opna skjöldu. Þegar að staðið er frammi fyrir slæmri axlarklemmu getur það tekið verulega á taugar þeirra sem taka á móti barni. Menn reyna í byrjun að toga í höfuðið, enda gengur það oftast vel að ná fram öxl með þessu móti. Við slíkar aðstæður þá reyna menn að beygja mjaðmir móður eins og hægt er og gjarnan ýta á lífbein til þess að ná öxlinni. Ef slík ráð duga ekki er gjarnan reynt að leysa aftari öxl barnsins og fellur þá sú fremri gjarnan undan lífbeini [...]

Ég get á engan hátt séð að ranglega hafi verið brugðist við í umræddri fæðingu. Það var brugðist við ástandi sem ekki varð séð fyrir um. Menn verða að velja á milli þess að ná barni út án þess að það skaddist vegna súrefnisskorts.”

Í vottorði landlæknisembættisins segi þáverandi landlæknir:

,,Samkvæmt því sem fram kemur í mæðraskrá virðist ekki að átak það sem beitt var á höfuð barnsins hafi verið verulegt.

Landlæknir telur því að hér sé ekki um slys að ræða. Þvert á móti hafi verið brugðist rétt við afbrigðilegri fæðingu.”

Eins og fram komi í málinu hafi verið óskað eftir því við landlæknisembættið á núliðnu sumri, að það færi aftur yfir mál þetta. Í svarbréfum landlæknis komi fram, að ekki væru efni til að fara yfir málið að nýju, þar sem engin ný gögn hefðu komið fram í málinu sem breytt gætu fyrri niðurstöðu.

Í greinargerð Reynis T. Geirssonar, prófessors og yfirlæknis kvennadeildar Land­spítalans, segi í niðurstöðukafla greinargerðarinnar:

,,Ég get því ekki séð að óeðlilega hafi verið staðið að þessari barnsfæðingu á neinn hátt þó ég geti ekki alveg dæmt um hvort rétt handtök hafi verið notuð í fæðingunni eftir að axlarklemman kom til. Þess skal þó getið að ljósmóðirin sem tók á móti barninu er reynd og hefur fyllsta traust mitt og annarra yfirmanna stofnunarinnar í störfum sínum hér á deildinni.”

Í álitsgerð nefndar um ágreiningsmál skv. lögum 97/1990 um heilbrigðisþjónustu, dags. 25. júní 1998, segi svo:

,,Eins og þetta tilvik liggur fyrir telur nefndin að ekki sé hægt að fullyrða að um hafi verið að ræða mistök hjá starfsfólki sjúkrahússins við fæðinguna og því sé ekki um að ræða bótaskyldu hjá sjúkrahúsinu. Axlarklemma er þekkt bæði hér á landi og erlendis og ekki er hægt að fullyrða að um mistök sé að ræða í öllum þeim tilvikum þar sem skaði verður í fæðingu.”

Er á því byggt af hálfu stefnda, að axlarklemma við fæðingu barna sé sjaldgæf og geri ekki boð á undan sér. Hafi ekkert verið í meðgöngu stefnanda, sem benti til þess, að slíkt gæti komið upp. Eftirlit með stefnanda á meðgöngu hafi verið hefðbundið og að venju ítarlegt, eins og fram komi í skjölum málins. Þá hafi viðbúnaður við fæðinguna einnig verið hefðbundinn og viðstödd hana verið reynslumikil ljósmóðir og aðstoðar­læknir. Hafi verið brugðist hefðbundið við því mikla vandamáli, sem upp kom, og viðbrögðin verið rétt.

IV.

Forsendur og niðurstaða

Axlarklemma (shoulder dystocia) er alvarlegt, en sjaldgæft ástand, sem oftast kemur upp fyrirvaralaust. Skráð tíðni axlarklemmu er 0.2% til 2.1%, sem að einhverju leyti ræðst af mismundi skilgreiningu hugtaksins. Axlarklemmu má skilgreina þannig, að fremri öxl barns fæðist ekki sjálfkrafa eða með léttu togi, eftir að höfuðið er fætt. Einnig hefur verið skilgreint, að um axlarklemmu sé að ræða, þegar meira en 60 sekúndur líða frá fæðingu höfuðs til fæðingar búksins, eða það ástand, þegar fremri öxl festist ofan við lífbeinið. Við venjulega fæðingu þarf ljósmóðirin stundum að beita töluverðu togi á höfuð, til að axlir og búkur fylgi á eftir og er það gert í tengslum við samdrætti í leginu og rembing. Mörkin milli eðlilegrar fæðingar og axlarklemmu fæðingar geta því verið óljós. Orsökum axlarklemmu er yfirleitt lýst þannig, að axlirnar hafi ekki snúist í þverstöðu og gengið inn í grindarinnganginn við fæðingu höfuðsins og þannig hafi fremri öxlin fest ofan við lífbeinið. Eru óeðlilega stórar axlir, miðað við höfuð barnsins, líklegri til að ganga ekki inn í grindarinnganginn og leiða til axlarklemmu. Helstu áhættuþættir fyrir axlarklemmu eru mjög stórt barn, offita eða mikil þyngdaraukning móður, sykursýki, fæðing eftir 42 vikna meðgöngu, eldri móðir, fyrri axlarklemma, áður stórt barn, óeðlilega löguð grind, langdregin fæðing (fyrsta og/eða annað stig), notkun samdráttarhvetjandi lyfja í fæðingu og tangar- eða sogklukkufæðingar á höfuð hátt í grind (háar áhaldafæðingar). Hins vegar eru þessir þættir svo algengir, að almennt er ekki talið verjandi, þó að einn eða fleiri áhættuþátta séu fyrir hendi, að þessi börn séu tekin með keisaraskurði, nema þá helst þegar saga er um fyrri axlarklemmu og í því tilviki er kona með sykursýki gengur með stórt barn. Þá er þess að geta, að þó að líkurnar á axlarklemmu aukist með meiri fæðingarþyngd, verður helmingur axlarklemma hjá börnum, sem vega minna en 4 kg. Aðalhættan við axlarklemmu er, að barnið náist seint eða ekki og skaðist/deyi vegna súefnisskorts, sökum þess að naflastrengurinn klemmist og barnið nær ekki að anda. Fer barnið að þjást af súrefnisskorti eftir um 5 mínútur. Líkur á andvana fæðingu hafa verið áætlaðar 8% og slæmum súrefnisskorti 4%. Hins vegar geta aðgerðir til að losa barnið valdið áverka á hálstaugafléttu (brachial plexus) og beinbrotum.

Bregðast má við axlarklemmu á nokkra vegu. McRoberts aðferð er sú aðferð, er flestir mæla með sem fyrstu aðgerð og skilar fullum árangri í stórum hluta tilvika. Þá eru neðri útlimir, með aðstoð tveggja hjálparmanna, beygðir um mjaðmir, eins og hægt er. Breytist þá afstaða axlanna í grindinni og fremri öxlin losnar við vægt tog. Margir beita þessari aðferð við fæðingar, ef barn er stórt eða axlir koma seint, án þess að eiginleg axlarklemma sé greind. Gerður er spangarskurður, ef spöng er talin hindra framgang og til að auðvelda frekari inngrip, sem miða að því að ýta eða snúa fremri öxlinni undan lífbeininu. Þrýsta má ofan lífbeins niður á öxlina, ná fram aftari handlegg eða þrýsta á aftari öxl til að minnka ummál axlanna og snúa axlargrindinni. Ef tekst að brjóta viðbein, minnkar fyrirferð axlanna. Yfirleitt er mælt á móti þrýstingi á efsta hluta legbolsins (fundus).

Í framhaldi af axlarklemmu greinist hálstaugafléttu vanstarfsemi - HTFV  (brachial plexus palsy) í 8 - 23% tilvika. Þegar öll tilvik HTFV eru skoðuð, hefur axlarklemma á hinn bóginn einungis verið greind í um helmingi þeirra. HTFV er þekkt, þó að engum áhættuþáttum sé til að dreifa og má sem dæmi nefna, að HTFV hefur greinst eftir venjulegan keisaraskurð með barn í höfuðstöðu, í aftari handlegg við venjulega fæðingu og í tengslum við aðra taugavanstarfsemi. Þá eru þekkt tilvik, staðfest með lífeðlisfræðilegum aðferðum, þar sem taugaskaði hefur orðið fyrir fæðingu og önnur, þar sem hálstaugaflækja hefur skaðast í fæðingu, án þess að togað hafi verið í höfuð. Ennfremur má benda á, að í þeim tilvikum, sem HTFV er ekki tengd axlarklemmu, gengur lömunin til baka í 60% tilvika, en í 90% tilvika, þar sem axlarklemma hefur verið greind. Þykja framangreind atriði styðja þá kenningu, að aðrir þættir en tog í fæðingu geti valdið HTFV. Þá gæti afbrigðileg lega fósturs í leginu verið orsök HTFV. Einnig hafa verið færð rök fyrir því, að þegar höfuðið gengur niður fæðingarveginn, en axlirnar fylgja ekki á venjulegan hátt, verði mikið tog og snúningur á hálsinn og að sá togkraftur sé ekki minni en tog þess, sem stendur að fæðingu. Af framansögðu er ljóst, að mun fleiri orsakir geta verið fyrir skaða á hálstaugaflækju en of harkalegt tog í höfuð barns.

Það er álit hinna sérfróðu meðdómenda, að ekki verði talið, að í umræddri fæðingu hafi verið um beina axlarklemmu að ræða í þrengstu skilgreiningu þess hugtaks, þar sem fram er komið í málinu, að fremri öxl stefnanda var ekki föst bak við lífbeinið. Innan við ein mínúta leið frá fæðingu höfuðs, uns barnið fæddist. Eftir fæðingu höfuðs, voru axlir í skávídd og fyrirstaða við að ná fram réttum snúningi, þannig að fremri (hægri) öxlin færi undir lífbein (snerist í langvídd framan við lífbeinið). Tókst það með því að láta móðurina beygja kröftuglega í mjöðmum með aðstoð tveggja hjálparmanna (McRoberts aðferð). Eftir það fæddist (kom) fremri öxlin átakalaust, þá sú aftari og að lokum barnið allt. Stóð þannig ekki á öxlum ofan við lífbeinið og frekari aðgerðir, en viðhafðar voru, því óþarfar til að fæða barnið. Verður þannig að telja, að ljósmóðirin, Ingibjörg Eiríksdóttir, hafi metið réttilega, að ekki væri um eiginlega axlarklemmu að ræða. Var því ekki ástæða að kveðja til sérfræðing, enda verður ekki séð, að koma hans hefði einhverju breytt, þar sem aðeins um ein mínúta leið frá fæðingu höfuðs, uns barnið fæddist. Er það mat hinna sérfróðu meðdómenda, að miðað við aðstæður hafi réttri aðferð verið beitt við fæðingu barnsins (McRoberts aðferð). Jafnframt þykir ekkert fram komið í málinu, sem styður þá málsástæðu fyrirsvarsmanna stefnanda, að óeðlilega hafi verið togað í höfuð barnsins.

Í framburði ljósmóðurinnar kom fram, að hún hefði í raun metið fæðinguna eðlilega og ástand á handlegg barnsins eftir á komið henni verulega á óvart, miðað við það átak, sem beitt hefði verið. Sá hún þannig ekki ástæðu til að lýsa fæðingunni frekar í smáatriðum, en gerði hins vegar fullnægjandi grein fyrir þeirri fyrirstöðu, sem upp kom. Skráði hún þar af leiðandi fæðinguna sem eðlilega framan á fæðingaskrá. Í ljósi þessa telur dómurinn, að álit nefndar um ágreiningsmál samkvæmt lögum nr 97/1990, þar sem segir, að ámælisvert sé, að ekki skyldi vera betur skráð hjá sjúkrahúsinu, hvernig brugðist var við axlarklemmunni, eigi ekki við rök að styðjast.

Ekki verður fallist á með stefnanda, að yfirmenn og starfsmenn sjúkrahússins hafi brugðist í stjórnun og undirbúningi fyrir fæðinguna. Um var að ræða fjölbyrju í annarri meðgöngu. Meðgöngueftirlitið var í umsjá reynds fæðingarlæknis og engar athugasemdir voru gerðar í mæðraskrá á meðgöngunni.  Legvaxtarrit sýndi eðlilegan fósturvöxt rétt fyrir ofan meðaltal (innan 1.5 staðalfrávika frá meðaltali). Fæðingin fór sjálfkrafa af stað á réttum tíma og vakthafandi fæðingarlæknir, sem leit til og skoðaði konuna að morgni fæðingadags, gerði enga athugasemd í mæðraskrá varðandi hugsanlega áhættu í fæðingunni, umfram það sem venjulegt getur talist.

Ekki verður heldur tekið undir þá málsástæðu stefnanda, að fullljóst hafi verið við komu móðurinnar á fæðingardeildina, að hún gengi með stórt barn og því hefði átt að hafa meiri aðgát vegna hættu á axlarklemmu. Fyrra barn hennar vóg 4000 g, eða 16 merkur, og þurfti að beita útgangssogklukku við fæðinguna, en að öðru leyti var hún eðlileg. Við upphaf fæðingar barnsins, var fæðingarþyngd þess metin samkvæmt mæðraskrá 3800 g, eða rúmar 15 merkur. Barnið vóg hins vegar 4290 g við fæðingu, eða rúmar 17 merkur. Er þetta frávik, upp á 2 merkur, innan eðlilegra skekkjumarka við mat á fæðingarþyngd í lok meðgöngu og upphafi fæðingar. Samkvæmt fæðingarriti (partogrammi) var hér um eðlilega fjölbyrjufæðingu að ræða, bæði hvað varðar útvíkkun, framgang fósturs í grind og tímalengd annars stigs fæðingarinnar, sem tók einungis 21 mínútu. Í ljósi fyrrgreindra staðreynda var þannig ólíklegt, að axlarklemma kæmi upp í fæðingunni, enda var sóttin mjög góð á lokastigi hennar.

Að lokum verður ekki talið, að starfsmenn sjúkrahússins hafi ekki farið eftir almennt viðurkenndum reglum á stærri sjúkrahúsum um viðveru fæðingarlæknis á síðasta stigi fæðingar. Í fyrsta lagi þekkist ekki á sambærilegum spítaladeildum í nágrannalöndum okkar, að sérfræðingur sé ávallt viðstaddur á síðasta stigi fæðingar. Er hann einungis viðstaddur, ef hann sjálfur, að undangenginni eigin athugun, metur ástandið alvarlegt, eða er tilkvaddur af vakthafandi undirlækni sínum eða viðkomandi ljósmóður. Við fæðingu barnsins var engum vísbendingum fyrir að fara í þá átt, að viðvera vakthafandi sérfræðings á lokastigi fæðingarinnar væri nauðsynleg. Þá voru við fæðingu barnsins tvær reynslumiklar ljósmæður, auk aðstoðarlæknis, sem telja verður, að brugðist hafi rétt við ófyrirsjáanlegu ástandi í lok fæðingarinnar, er varði einungis tæplega eina mínútu. Hefði tilkvaðning eða viðvera sérfræðings á því tímamarki engu breytt að áliti dómsins, svo sem áður greinir.

Samkvæmt öllu framansögðu ber að sýkna stefnda af kröfum stefnanda í máli þessu, en eftir atvikum er rétt, að málskostnaður milli þeirra falli niður.

Dóminn kváðu upp Helgi I. Jónsson héraðsdómari, sem dómsformaður, og meðdómendurnir Alexander Kr. Smárason og Benedikt Ó. Sveinsson, sérfræðingar í kvensjúkdómum og fæðingarhjálp.

Dómsorð:

Stefndi, íslenska ríkið, er sýkn af kröfum stefnanda, Hrings Hilmarssonar, í máli þessu.

Málskostnaður fellur niður.