Fimmtudaginn 31. janúar 2008.
Nr. 225/2007.	Gísli Matthíasson (Steingrímur Þormóðsson hrl.) gegn Líftryggingafélagi Íslands hf. (Hákon Árnason hrl.)

 

Vátryggingarsamningur.

G samdi við L hf. um sjúkdómatryggingu í október 2002 með tryggingafjárhæðinni 6.000.000 krónur. Af nánar tilgreindum ástæðum gaf L hf. út tvö vátryggingarskírteini, hið fyrra í október 2002 með vátryggingarfjárhæðinni 2.000.000 krónur en hið síðara í janúar 2003 þar sem fjárhæðin var hækkuð í 6.000.000 krónur. Sonur G greindist í mars 2003 með sjúkdóm sem tryggingin tók til. Ágreiningur reis um hvort áskilinn þriggja mánaða biðtími samkvæmt vátryggingaskilmálum hefði verið liðinn varðandi hækkun líftryggingarinnar þegar sonur G greindist með sjúkdóminn. L hf. taldi að nýr þriggja mánaða frestur hefði byrjað að líða vegna 4.000.000 króna 1. febrúar 2003 samkvæmt seinna vátryggingaskírteininu og að biðtíminn hefði því ekki verið liðinn á þessu tímamarki. G hélt því hins vegar fram að þessi biðtími hefði liðið undir lok þremur mánuðum eftir að gildistöku fyrra vátryggingaskírteinisins. Ósannað var að G hefði við undirritun beiðni um trygginguna verið gerð grein fyrir þeim forsendum er L hf. taldi að ætti að leiða til þess að nýr biðtími hæfist við hækkun vátryggingafjárhæðarinnar. Af orðum greinarinnar í vátryggingaskilmálunum var ekki talið ljóst að nýr biðtími ætti að hefjast á því tímamarki. Þar sem skilmálarnir voru einhliða samdir af L hf. og honum til hagsbóta varð félagið að bera halla af skorti á skýrleika þeirra og á því að ósannað væri að G hefði verið gerð grein fyrir þessum tvískipta biðtíma. Var fallist á kröfu G um greiðslu 4.000.000 króna úr sjúkdómatryggingunni en hafnað kröfu hans um lögmannsþóknun vegna aðstoðar áður en til málsóknar kom.

 

Dómur Hæstaréttar.

Mál þetta dæma hæstaréttardómararnir Ólafur Börkur Þorvaldsson, Hjördís Hákonardóttir og Páll Hreinsson.

Áfrýjandi skaut málinu til Hæstaréttar 27. apríl 2007. Hann krefst þess að stefndi greiði sér 4.169.764 krónur með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá 10. júní 2003 til greiðsludags. Þá krefst hann málskostnaðar í héraði og fyrir Hæstarétti.

Stefndi krefst staðfestingar héraðsdóms og málskostnaðar fyrir Hæstarétti.

Áfrýjandi undirritaði beiðni um sjúkdómatryggingu ásamt sölumanni stefnda 2. október 2002. Tryggingarfjárhæð er þar tilgreind 6.000.000 krónur og handskrifað við fjárhæðina orðin „mismunur í gang strax“. Á beiðninni kemur fram að áfrýjandi sé með sjúkdómatryggingu hjá Alþjóða líftryggingarfélaginu hf. að fjárhæð 4.000.000 krónur, sem eigi að ógildast. Þá segir að áfrýjandi hafi kynnt sér skilmála umbeðinnar tryggingar og samþykki þá. Stefndi gaf út tvö vátryggingarskírteini. Hið fyrra nr. 41168 dagsett 17. október 2002 með gildistökudegi 15. október 2002 og vátryggingarfjárhæð 2.000.000 krónur, en hið síðara nr. 41167 dagsett 24. janúar 2003 með gildistökudegi 1. febrúar 2003 og vátryggingarfjárhæð 6.000.000 krónur. Í 11. tölulið 6. gr. vátryggingarskilmála þeirra sem hér eiga við segir: „Ekki eru greiddar bætur vegna krabbameins sem greinist á fyrstu þremur mánuðunum eftir töku vátryggingarinnar.“ Tryggingin tók einnig til barna tryggingartaka og hinn 17. mars 2003 greindist sonur áfrýjanda fæddur 1996 með hvítblæði.

Ágreiningur aðila snýst um áskilinn þriggja mánaða biðtíma samkvæmt 11. tölulið 6. gr. vátryggingarskilmála stefnda. Áfrýjandi byggir á því að biðtími tryggingarinnar í heild hafi verið liðinn 15. janúar 2003, en stefndi heldur því fram að það eigi aðeins við um hluta tryggingarinnar eða 2.000.000 krónur, sem tók gildi 15. október 2002. Nýr þriggja mánaða frestur hafi byrjað að líða vegna 4.000.000 króna 1. febrúar 2003 samkvæmt 6.000.000 króna vátryggingartryggingarskírteininu. Á sama tíma hafi vátryggingarskírteini nr. 41168 um tryggingu að fjárhæð 2.000.000 krónur fallið niður. Stefndi heldur því hins vegar fram að áfrýjandi hafi ætlað að hækka trygginguna úr 4.000.000 krónum í 6.000.000 krónur og fella niður tryggingu sína hjá Alþjóða líftryggingarfélaginu hf. sem hafi gilt til 1. maí 2003, og gera þetta á þann hátt að þess væri gætt, að tryggingin hjá Alþjóða líftryggingarfélaginu hf. héldi gildi sínu á meðan seinni þriggja mánaða biðtíminn væri að líða. Fram kom hjá stefnda að einu gilti hvort um væri að ræða nýja tryggingu eða hækkun vátryggingarfjárhæðar, nýr biðtími hæfist í báðum tilvikum við breytingu á fjárhæð sjúkdómatryggingar til hækkunar. Réðist þetta af endurtryggingu stefnda. Áfrýjandi ætti af þessari ástæðu ekki rétt á greiðslu úr 4.000.000 króna hluta tryggingarinnar vegna veikinda sonarins, þar sem biðtími vegna þeirrar fjárhæðar hefði ekki verið liðinn þegar barnið greindist með hvítblæði.

Áfrýjandi undirritaði beiðni um greinda sjúkdómatryggingu 2. október 2002, sem staðfest er af sölumanni stefnda. Ósannað er að áfrýjanda hafi þá verið gerð sérstaklega grein fyrir þeim forsendum stefnda sem hér að framan er lýst. Af orðum 11. töluliðar 6. gr. vátryggingarskilmálanna „eftir töku vátryggingarinnar“ er ekki ljóst, að nýr þriggja mánaða biðtími hafi átt að hefjast þegar vátryggingarfjárhæðin hækkaði 1. febrúar 2003. Tryggingarskilmálarnir eru einhliða samdir af stefnda og honum til hagsbóta, verður hann því að bera halla af skorti á skýrleika þeirra og á því að ósannað er að áfrýjanda hafi verið gerð grein fyrir þessum tvískipta biðtíma.

Staðfest er niðurstaða héraðsdóms um kröfu til lögmannsþóknunar. Hún á sér ekki stoð í vártryggingarskilmálunum, og atvik voru ekki með þeim hætti að sú fjárhæð sem greidd var, og lögmannsþóknunin tekur mið af, væri umdeild.

Samkvæmt þessari niðurstöðu er fallist á kröfu áfrýjanda að því er varðar greiðslu úr sjúkdómatryggingu að fjárhæð 4.000.000 krónur ásamt dráttarvöxtum eins og greinir í dómsorði.

Með vísan til 1. mgr. 130. gr., sbr. 166. gr., laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála er stefndi dæmdur til að greiða áfrýjanda málskostnað í héraði og fyrir Hæstarétti eins og í dómsorði greinir. 

Dómsorð:

Stefndi, Líftryggingafélag Íslands hf., greiði áfrýjanda, Gísla Matthíassyni, 4.000.000 krónur með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá 10. júní 2003 til greiðsludags.

Stefndi greiði áfrýjanda samtals 1.200.000 krónur í málskostnað í héraði og fyrir Hæstarétti.

         

 

 

Dómur Héraðsdóms Reykjavíkur 30. mars 2007.

Mál þetta, sem dómtekið var 20. mars 2007, er höfðað fyrir Héraðsdómi Reykjavíkur af Gísla Matthíassyni, kt. 280462-6599, Lönguhlíð 5, Bíldudal, á hendur Vátryggingafélagi Íslands hf., kt. 690689, Ármúla 3, Reykjavík, með stefnu sem birt var 25. nóvember 2005.

Með yfirlýsingu sem lögð var fram á dómþingi 23. febrúar 2006 var samþykkt af lögmanni stefnanda fyrir hönd stefnanda og Guðríði A. Kristjánsdóttur hdl. fyrir hönd Vátryggingafélags Íslands hf. og Líftryggingafélagi Íslands hf. að málið væri höfðað á hendur Líftryggingafélagi Íslands hf. og stefndi í málinu væri Líftryggingafélag Íslands hf.

Dómkröfur stefnanda eru að stefnda verði gert að greiða stefnanda 4.169.764 krónur ásamt dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá 10. júní 2003 til greiðsludags.  Þá er þess krafist að stefnda verði gert að greiða stefnanda málskostnað að skaðlausu að mati dómsins.

Dómkröfur stefnda eru að hann verði sýknaður af öllum kröfum stefnanda og honum tildæmdur málskostnaður að mati dómsins.

Helstu málavextir eru að stefnandi og maki stefnanda, Lára Þorkelsdóttir, sóttu um vátryggingu hjá stefnda með beiðnum dags. 2. október 2002.  Um var að ræða áhættu-líftryggingu og sjúkdómatryggingu.  Af hálfu stefnda segir að beiðnirnar hafi verið skoðaðar af ráðgefandi lækni stefnda og samþykktar.  Þá liggur fyrir að Líftrygginga-félag Íslands hf. gaf út vátryggingarskírteini 17. október 2002, er laut að sjúkdóma-tryggingu þeirra hjóna, þar sem stefnandi, sem vátryggingartaki, og maki hans eru vátryggð að tryggingarfjárhæð 2.000.000 kr. hvort um sig.  Gildistökudagur tryggingarinnar var tilgreindur 15. október 2002.

Í umræddum beiðnum um vátryggingu er þess getið að hjónin séu með sjúkdómatryggingu hjá Alþjóða líftryggingafélaginu að tryggingarfjárhæð 4.000.000 kr.  Er þar merkt í spurningareit að eldra skírteini eigi að ógilda, en af hálfu stefnda er haldið fram að að beiðni stefnanda og maka hans hafi vátryggingarfjárhæð sjúkdómatryggingar verið ákveðin 2.000.000 kr. enda myndi sjúkdómatrygging hjá Alþjóða líftrygginga-félaginu halda gildi sínu til 1. maí 2003.  Hafi því samanlögð vátryggingarfjárhæð beggja sjúkdómatrygginga stefnanda og maka hans numið 6.000.000 kr. frá og með 15. október 2002.

Aðilum ber saman um að í október 2002 hafi verið samið um að tryggingin myndi hækka 1. febrúar 2003.  Og af hálfu stefnda segir að ákveðið hafi verið að vátryggingarfjárhæð sjúkdómatryggingar hjá stefnda myndi hækka í 6.000.000 kr. þann dag með útgáfu nýrrar vátryggingar, þ.e. þremur mánuðum áður en vátrygging félli úr gildi hjá Alþjóða líftryggingafélaginu.  Þá liggur fyrir að Líftryggingafélag Íslands hf. gaf út vátryggingaskírteini 24. janúar 2003, er lýtur að sjúkdómatryggingu hjóna, þar sem stefnandi, sem vátryggingartaki, og maki hans eru vátryggð að tryggingarfjárhæð 6.000.000 kr. hvort um sig.  Gildistökudagur tryggingarinnar er tilgreindur 1. febrúar 2003.

Í báðum umræddum vátryggingarskírteinum frá 17. október 2002 og 24. janúar 2003 er greint frá því að vátryggingarfjárhæðin verði greidd ef vátryggður greinist á gildistíma vátryggingarinnar með einhvern þeirra sjúkdóma sem taldir eru upp og skilgreindir í skilmála eða hefur gengist undir einhverja þeirra aðgerða sem þar er getið.  Bætur greiðist einnig vegna barna, fósturbarna og stjúpbarna sem eigi lögheimili og búi á sama stað og vátryggður og eru fullra tveggja ára en eru ekki orðin fullra átján ára þegar sjúkdómur greinist.  Í 11. tl. 6. gr. skilmála sjúkdómatrygginga sem hér um ræðir segir hins vegar að ekki séu greiddar bætur vegna krabbameins sem greinist á fyrstu þremur mánuðunum eftir töku vátryggingarinnar.

Sonur stefnanda, Arnþór Freyr, fæddur 17. september 1996, greindist 17. mars 2003 með „bráða eitilfrumuhvítblæði af T-frumu uppruna“ sem er tegund af krabbameini.  Sjúkdómurinn fellur undir bótaskyldan vátryggingaratburð samkvæmt vátryggingar-skilmálum stefnda.

Stefndi greiddi 2.016.151 kr. í bætur hinn 10. júní 2003.  Lögmaður stefnanda tók við fjárhæðinni með fyrirvara um að vátryggingarfjárhæðin væri raunar 6.016.151 kr.

Stefnandi kveðst reisa kröfur sínar í málinu á rétti á bótavernd sem felist í því að hann hafi mátt leita sér aðstoðar hjá óvilhöllum sérfræðingum um kröfu hans til bóta frá tryggingafélaginu.  Hann hafi ekki þurft að þola að lögfræðingar félagsins, læknar og aðrir sérfróðir starfsmenn félagsins um tryggingar, legðu einir mat á, hvort hann ætti rétt á umkröfðum bótum eður ei og hver fjárhæð bótanna yrði miðað við miskann.  Líf og heilsa hvers manns sé hans dýrmætasta eign.  Allar skerðingar á slíkri eign beri að bæta.  Þar sem stefnandi hafi tryggt sig gegn skerðingu á lífi og heilsu eigi hann rétt á að fá bætur sínar óskertar þrátt fyrir að hann hafi leitað sér aðstoð lögmanns.  Þá segir orðrétt í stefnu:

Byggir stefnandi á, að þessi helgasti réttur hans sé skertur, fái hann ekki að hafa sjálfræði um öflun þeirra gagn, sem ein geta tryggt þessi réttindi og fái ekki að hafa sérfróðan umboðsmann sinn með í ráðum, þar sem um flókin atriði sé að ræða, án þess að kostnaður hans af þessari sérfræðiaðstoð komi til skerðingar á umkröfðum bótum.

Stefnandi byggir kröfu sína einnig, með hliðsjón af því sem hér að framan er rakið, með lögjöfnun á 120. grein laga um vátryggingarsamning nr. 20/1954 með síðari breytingum, samanber 119. gr. sömu laga, sem og grundvallarákvæði 3. greinar laganna, um að afvik frá lögunum vátryggðum í óhag séu óheimil, en af því leiði jafnframt að slík ákvæði beri að túlka stefnanda í hag.  Byggir stefnandi á, að í skilmálum tryggingarinnar sé undirstrikað, að lög um vátryggingasamninga gildi um trygginguna og hvergi í skilmálum sé tekið fram, að í tryggingunni sé ekki innifalinn nauðsynlegur lögmannskostnaður.

 

Í öðru lagi kveðst stefnandi byggja á „að afstaða hins stefnda félags gagnvart kröfum hans sé ósanngjörn og einnig að staða stefnanda og hins stefnda félags hafi bersýnilega verið ójöfn er tryggingasamningar, þeir sem málið snýst um, hafi verið gerðir.  Tryggingasamningarnir hafi verið staðlaðir, þ.e. samdir fyrir fram með hagsmuni tryggingafélagsins að leiðarljósi, enda um að ræða samninga, sem notaðir hafi verið kerfisbundið af hinu stefnda félagi í atvinnu- og ágóðaskyni.  Stefnandi hafi ekki á nokkurn hátt verið upplýstur um, hvernig hann ætti að ná rétti sínum samkvæmt tryggingasamningunum, myndi yfirhöfuð reyna á tryggingarnar, sem þó gefur augaleið að geti verið nokkuð vandasamt.  Af þessu leiði, að túlka verði tryggingasamninginn stefnanda í hag og verða við kröfum hans í þessu máli.  Eins og atvik þessa máls séu vaxin, séu fyrir slíkri niðurstöðu ákveðin og skýr neytendasjónarmið, sem meðal annars komi fram í b lið 36. greinar samanber c lið 36. greinar (sic.).  Byggir stefnandi á, að það sé eitt megininntak neytendaréttar innan evrópska efnahagssvæðisins, sem meðal annars komi fram í lögum nr. 14/1995 (sic.), að koma eigi í veg fyrir sjálfdæmi af þeim toga, sem hið stefnda félag byggir á að heimilt sé í þessu máli að ekki fjalli aðrir um réttindi stefnanda en lögfræðingar hins stefnda félags og trúnaðarlæknar þess.  Byggir stefnandi einmitt á, að ekki verði komið í veg fyrir slíkt sjálfdæmi, nema bótaþegi, í sporum stefnanda, fái notið aðstoðar lögmanns og sérfræðings skv. 10. gr. skaðabótalaga, án þess að draga beri þann kostnað frá greiddum bótum.  Hér verði einmitt að hafa í huga, að fjallað er um helgustu réttindi hvers manns“.

Í þriðja lagi vísar stefnandi til þess að vátryggingafélagið hafi neitað bótaskyldu á grundvelli 6.000.000 kr. vátryggingarfjárhæðar, sem tók gildi 1. febrúar 2003, á þeim forsendum að um nýja og aðra tryggingu væri að ræða en trygginguna, sem stefnandi gerði vátryggingarsamning um að fjárhæð 2.000.000 kr. og tók gildi 15. október 2002.  Vátryggingafélagið hafi miðað bótagreiðsluna við lægri vátryggingarfjárhæðina vegna þess að samkvæmt vátryggingarskilmálum væru bætur ekki greiddar vegna krabbameins, sem greindist á fyrstu þremur mánuðum eftir töku vátryggingarinnar, en sonur stefnanda hafi greinst með sjúkdóminn 17. mars 2003 eins og áður sagði.  Stefnandi byggir hins vegar á því að um eina og sömu trygginguna sé að ræða og nauðsynlegt hafi því verið fyrir stefnanda að leita til lögmanns til að ná rétti sínum.  Hann hafi í október 2002 gert vátryggingarsamninginn um sjúkdómatrygginguna, sem tók gildi 15. sama mánaðar.  Hafi þá verið samið um að vátryggingarfjárhæðin hækkaði 1. febrúar 2003 en um sömu trygginguna væri eigi að síður að ræða.  Þá segir orðrétt í stefnu:

 

Til að gæta þessara hagsmuna sinna, sem séu verulegir, leitaði hann sér lögmanns á eigin kostnað.  Byggir stefnandi á að kostnaður hans við að afla sér aðstoðar lögmanns falli undir skaðlegar afleiðingar vátryggingaratburðarins, sem kveðið er á um í 120. grein vátryggingasamningalaganna og beri að greiðast af hinu stefnda félagi.  Stefnandi styður rétt sinn til lögmannsaðstoðar, einnig við 10. grein skaðabótalaga með lögjöfnun, en það megi lesa úr 10. grein að hvor sem er, tjónþoli eða tryggingafélag, geti átt frumkvæði að því að afla læknisfræðilegra gagna um bótaskyldu.  Byggir stefnandi á að réttur hans samkvæmt samningsbundinni tryggingu geti ekki verið lakari en annarra tjónþola sem grundvallað geti bætur sínar á skaðabótalögum.  Í þessu sambandi byggir stefnandi einnig á, að það brjóti gegn jafnræðisreglu stjórnarskrár, að þeir sem lendi til dæmis í umferðarslysum, þar sem ákveðin samningsbundin trygging liggi til grundvallar, svo sem varðandi 92. grein umferðarlaganna, eigi rétt á lögmannsaðstoð á kostnað tryggingafélagsins, þegar tjónþoli í sporum stefnanda sé slík aðstoð útilokuð.  Í báðum tilvikum sé oft um flókin atriði að ræða sem almennur bótaþegi (neytandi) hefur ekki þekkingu á.  Í slíkum málum standi hann berskjaldaður gagnvart þeim sérfræðingum tryggingafélaganna, sem að slíkum málum koma og gæta vitaskuld hagsmuna tryggingafélaganna.  Byggir stefnandi einnig á, að engin gild rök séu fram færð fyrir þessari mismunun, en það sé einmitt skilyrði slíkrar mismununar að hana sé hægt að rökstyðja gildum rökum.

Því byggir stefnandi á, að þó ekki verði fallist á að hann eigi rétt samkvæmt hærri samningnum, þó sé hið stefnda félag skuldbundið til að greiða honum þann lögmannskostnað sem hann hefur orðið fyrir til að gæta réttar síns.

 

Í fjórða lagi kveðst stefnandi byggja á því að stefnda beri að greiða honum bætur samkvæmt vátryggingarfjárhæð sem tók gildi 1. febrúar 2003, sbr. dskj. nr. 3.  Aðilar hafi samið um sjúkdómatryggingu er tók gildi 15. október 2002 og jafnframt hafi verið samið um að tryggingin myndi hækka 1. febrúar 2003, en þessi dagur hafi verið ákveðinn uppgjörsdagur hjá stefnanda varðandi iðgjöld hjá stefnda.  Í október 2002 hafi stefnandi fært allar sínar tryggingar yfir til stefnda og gert tryggingarsamning um sjúkdómatrygginguna sem gildi tók 15. október 2002 og aðilar sömdu um að myndi hækka 1. febrúar 2003.  Um einn og sama tryggingarsamning sé að ræða.  Ákvæði 11. tl. 6. gr. skilmála sjúkdómatryggingar stefnda eigi því ekki við í þessu tilviki.

Tölulega sundurliðar stefnandi kröfu sína þannig:

 

1. Mismunur á vátryggingarfjárhæð sem gildi tók 01.02.2003 (dskj. nr. 3) og   greiddrar bótafjárhæðar (dskj. nr. 7) (6,961,415 – 2,016,151)                                                       4.045.264 kr.

2.Lögmannskostnaður                                                                              100.000 kr.

3. Vsk.álögmannsþóknun                                                                           24.500 kr.

Samtals krafa                                                                                            4.169.764 kr.

 

Varðandi réttarreglur skírskotar stefnandi máli sínu til stuðnings „til mannréttinda- og eignarverndarákvæða stjórnarskrár og þeirra mannréttindasáttmála sem Ísland hefur undirgengist ...  Þá vísar stefnandi til laga nr. 14/1995, samanber Evróputilskipun um ósanngjarna samningsskilmála nr. 93/13 frá 5. apríl 1993.  Stefnandi vísar og til meginreglna samningaréttarins.

Stefnandi vísar einnig í lög um vátryggingasamninga nr. 20/1954, sérstaklega 24., 119. og 120. gr.  Einnig er vísað til þeirra ákvæða lagabálksins sem eru óundanþæg.  Til 10. greinar skaðabótalaga og til laga um vexti og verðtryggingu nr. 38/2001.  Málskostnaðarkrafan styðst við 129. og 130. gr. laga nr. 91/1991, sem og 6. grein mannréttindasáttmála Evrópu“.

Stefndi byggir á því að bætur séu að fullu greiddar samkvæmt skilmálum sjúkdómatryggingarinnar.  Ósannað sé að samið hafi verið um að hækka vátryggingar-fjárhæðina án þess að gefa út nýja vátryggingu.  Ný vátrygging hafi verið gefin út 1. febrúar 2003, sbr. dskj. nr. 15.  Þar komi skýrt fram að um nýja vátryggingu sé að ræða sem gildi frá og með 1. febrúar 2003.  Með vísun til ákv. 11. tl. 6. gr. vátryggingarskilmála sjúkdómatryggingar, er hér um ræðir, þar sem segir að ekki séu greiddar bætur vegna krabbameins sem greinist á fyrstu þremur mánuðum eftir töku vátryggingarinnar, gildi nýja vátryggingin ekki um krabbamein fyrr en frá og með 1. maí 2003.  Hinn 1. maí 2003 hafi sjúkdómatrygging stefnanda hjá Alþjóða líftrygginga-félaginu falli niður og upplýst sé að stefnandi hafi 2. júní 2003 fengið greiddar bætur frá tryggingafélaginu að fjárhæð 3.292 500 kr.

Af hálfu stefnda er því hafnað að upptalin lagaákvæði í stefndu veiti stefnanda rétt  á greiðslu úr sjúkdómatryggingunni vegna lögmannskostnaðar hans.  Vísað er til þess að vátryggingarskilmálar sjúkdómatryggingar tilgreini sérstaklega þá atburði sem vátryggingin eigi að bæta og hverja ekki.  Verði vátryggingaratburður samkvæmt sjúkdómatryggingunni sé vátryggingarfjárhæðin greidd og annað ekki.  Engar aðrar fjárhæðir verði greiddar út úr vátryggingunni enda ekki tilteknir aðrir bótaþættir í vátryggingarskilmálum.

Bent er á að stefnandi hafi sjálfur ákveðið að sækja um sjúkdómatryggingu hjá stefnda og ganga að þeim vátryggingarskilmálum sem giltu um þá vátryggingu.  Gengið hafi verið að stöðluðum skilmálum sem stefndi hafði samið.  Hafi þeir legið fyrir viðskiptavinum stefnda til upplýsingar við kaup á slíkri vátryggingarvernd.  Almenningi væri frjálst að kaupa sjúkdómatryggingar eða láta það ógert, m.ö.o. sjúkdómatryggingar eru ekki lögboðnar.  Um ósanngirni stefnda gagnvart stefnanda geti því ekki verið að ræða.

Stefndi hafnar því að stefnandi eigi rétt til greiðslu lögmannskostnaðar úr sjúkdómatryggingunni á grundvelli 10. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 með lögjöfnun.  Réttur stefnanda styðjist við skilmála sjúkdómatryggingarinnar og lög um vátryggingar-samninga nr. 20/1954 en ekki við ákvæði skaðabótalaga.

Stefndi mótmælir að það sé brot á jafnræðisreglu stjórnarskrárinnar að lögmannskostnaður sé ekki bættur úr sjúkdómatryggingum en sé greiddur t.d. úr slysatryggingu ökumanns.  Þar sé um að ræða tvær mjög ólíkar vátryggingar, önnur lögboðin en hin ekki.  Ákvörðun um að hafa tilteknar ökutækjatryggingar lögboðnar sé byggð á málefnalegum grunni og skapi engan ójöfnuð.  Þá sé til þess að líta að skaðbótalögin gilda um ákvörðun bóta úr slysatryggingu ökumanna en gilda ekki um ákvörðun bóta úr sjálfvöldum einstaklingsbundnum sjúkdómatryggingum.

Stefndi mótmælir því að stefnandi hafi fært nægar sönnur á fjárhæð lögmannskostnaðarins, þ.e. sundurliðun vinnu lögmannsins og tímagjald.

Upphafstíma dráttarvaxtakröfu stefnanda er mótmælt.  Sérstaklega er því mótmælt að reikna skuli dráttarvexti á kröfu stefnanda um lögmannskostnað, enda sé það fyrst í stefnu sem gerð sé krafa um þennan kostnað.  Að öðru leyti er vísað til 9. gr. laga um vexti og verðtryggingu nr. 38/2001.

Stefnandi gaf símleiðis skýrslu fyrir rétti.  Hann sagði m.a. að samið hefði verið við sölumann stefnda 2. október 2002 um sjúkdómatryggingu upp á 2.000.000 króna sem hafi átt að hækka í 6.000.00 hinn 1. febrúar 2003.  Þetta hefði verið haft með þessu móti vegna þess að ætlunin var að segja upp annarri tryggingu sem hann og kona hans voru með hjá öðru félagi, Alþjóða líftryggingafélaginu, og að þessi trygging gengi örugglega í gildi áður.  Kvaðst stefnandi halda að tryggingin hjá Alþjóða líftryggingafélaginu hefði gilt fram í maí 2003.  Samið hefði verið strax í október 2002 um sjúkdómatryggingu við stefnda að fjárhæð 2.000.000 kr. er myndi hækka hinn 1. febrúar 2003 í 6.000.000 kr.

Stefnandi sagði að sonur hans hefði verið greindur [með krabbamein] 17. mars 2003.

Stefnandi sagði að ekki hefði verið gert ráð fyrir að samanlögð upphæð sjúkdómatryggingar hjá báðum tryggingafélögunum yrði 10.000.000 kr.  Tryggingin hjá Alþjóða líftryggingafélaginu hefði átt að falla niður.  Meiningin hefði verið að tryggingafjárhæðin yrði 6.000.000 kr.

Rúnar Gunnarsson, forstöðumaður stefnanda, gaf skýrslu fyrir rétti.  Lögmaður stefnda spurði: „í ljósi þess að vátryggingataka eða þ.e.a.s. stefnanda var ekki gert að gera nýja vátryggingabeiðni, af hverju var gefin út ný vátrygging í stað þess að hækka fjárhæðina“ í gömlu tryggingunni.  Rúnar sagði m.a. að þetta hefði verið gert til hagræðis fyrir vátryggingataka að vera ekki með mörg skírteini í gildi.  Tæknilega hefði verið hægt að gefa út „stubb“, fyrst 2.000.000 og síðan 4.000.000 seinna.  Vátryggingaskírteini væri aldrei breytt.  Annað hvort væru tvö skírteini í gildi eða „við fellum og gefum út nýja“.  Ekki hefði skipt máli að fara hina leiðina.  Raunar væri einungis um tæknilegt mál að ræða hvort gefnar væru út tvær tryggingar eða hvort gefin er út ein og síðan felld úr önnur á móti.  Þetta snúist einungis um vátryggingafjárhæðina sem viðkomandi sækir um.

Rúnar sagði að vátryggingarskilmálinn væri þannig að þriggja mánaða biðtími væri í tilteknum bótaþáttum svo sem vegna krabbameins og nýlega vegna hjarta- og æðasjúkdóma.

Rúnar kvaðst ekki vita til þess að stefnandi hefði beðið á þessum tíma sérstaklega um að þriggja mánaða fresturinn myndi ekki gilda í hans tilviki við hækkunina.  Hann sagði að það væri ekki í boði.

Rúnar sagði að ný trygging stefnanda hjá stefnda hefði tekið gildi 1. febrúar 2003 en ekki 1. maí 2003, til að lenda ekki í biðtíma, þegar tryggingin hjá Alþjóða líftryggingafélaginu féll niður.  Tryggingin hjá stefnda, er tekin var í gildi 1. febrúar 2003, hefði verið látin taka gildi þremur mánuðum áður en tryggingin hjá Alþjóða líftryggingafélaginu féll niður til þess að lenda ekki í um þriggja mánaða biðtíma á þessum 4.000.000 sem stefnandi var með í gildi hjá Alþjóða líftryggingafélaginu.

Lagt var fyrir Rúnar dskj. nr. 4, sem er vátryggingarskírteini frá stefnda, dags. 17. október 2002, þar sem stefnandi er vátryggingartaki.  Rúnar staðfesti að gildisdagur tryggingarinnar væri 15. október 2002.  Hann sagði að vátryggingarskírteini sem þetta væru send til allra vátryggingataka ásamt vátryggingaskilmála, strax eftir útgáfu.

Lagt var fyrir Rúnar dskj. nr. 13, sem er beiðni stefnanda um vátryggingu hjá stefnda, dags. 2. október 2002.  Rúnar sagði að samkvæmt þessari beiðni hefði stefnandi ætlað að vera samtals með 6.000.000 kr. vátryggingarfjárhæð í sjúkdómatryggingu, hækka sig um 2.000.000, er strax hefði átt að ganga í gildi.  Hækkunin hafi átt að taka gildi frá og með 15. október 2002.  Mismunurinn, 4.000.000, hefðu átt að taka gildi þegar trygging stefnanda hjá Alþjóða líftryggingafélaginu félli niður.

Lagt var fyrir Rúnar dskj. nr. 15, sem er vátryggingarskírteini frá stefnda, dags. 24. janúar 2003, þar sem stefnandi er vátryggingartaki.  Rúnar staðfesti að gildisdagur tryggingarinnar væri 1. febrúar 2003.  Hafi þetta skíteini tekið gildi þremur mánuðum áður en trygging stefnanda hjá Alþjóða líftryggingafélaginu féll niður.  Að vátryggingar-fjárhæðin hefði verið 6.000.000, en ekki 4.000.000 til viðbótar við fyrri vátryggingarfjárhæð stefnanda hjá stefnda, kvað Rúnar hafa í sjálfu sér verið tæknilegt atriði og hefði eingöngu verið til hagræðingar fyrir stefnanda, þannig að margir samningar og mörg skírteini væru ekki í gildi á mismunandi gjalddögum.  Með þessu hefði verið gefið út endanlegt skírteini samkvæmt beiðni þar sem stefnandi hefði óskað eftir 6.000.000 í það heila.  Og þá hefði „stubburinn“ sem gefinn var út í október verið felldur niður á móti.

Lögð voru fyrir Rúnar dskj. nr. 21 og 22, sem eru tölvuútskriftir varðandi vinnu við upplýsingaskrá hjá stefnda.  Rúnar sagði að dskj. nr. 21 væri nafnaannáll við skírteini 41168, þ.e. 2.000.000 kr. trygginguna sem gefin var út 15. október.  Skráð væri inn á þennan annál 17.10.2002: „Þessi á að falla þegar skírt. 41167 fer í gildi 1.02.03.“  Neðar standi að tryggingin sé ógilt frá 1. febrúar 2003 og „ástæðukódi“ sem var möguleiki í skráningarmyndinni er merktur þarna nr. 6 sem þýðir að ný trygging tekur við.

Rúnar sagði að dskj. nr. 22 væri skírteinisannál við skírteini 41167 sem væri 6.000.000 kr. tryggingin sem gefin var út 1. febrúar 2003.  Þarna standi að eldri trygging skuli falla [úr gildi] þegar þessi fari í gildi.  Þetta hafi verið skráð 17. október [2002].  Þarna komi fram að þegar 6.000.000 kr. tryggingin tekur gildi 1. febrúar þá eigi að fella 2.000.000 kr. stubbinn [úr gildi], sem gefinn var út, á móti.

Lögmaður stefnanda spurði hvort það væri rétt skilið að frá 1. febrúar 2003 þá hafi þessi sjúkdómatrygging verið 6.000.000 króna.  Rúnar játaði því.

Lögmaður stefnanda lagði fyrir Rúnar dskj. nr. 4, sem áður var getið og dskj. nr. 5, sem greinir frá vátryggingarskilmálum stefnda varðandi sjúkdómatryggingu.  Rúnar sagði að dskj. nr. 5 greindi frá vátryggingarskilmálum stefnda varðandi sjúkdóma-tryggingu er í gildi voru frá 1. nóvember 2001.  Sömu skilmálar hefði verið í gildi 1. febrúar 2003.

Lögmaðurinn spurði Rúnar hvort stefnanda hefði verið gerð grein fyrir því eftir að samningurinn var gerður í október 2002 að nýr þriggja mánaða frestur tæki að líða 1. febrúar 2003 og hvar og hvenær honum hefði verið gert þetta skiljanlegt.  Rúnar sagði að umsóknarferlið bæri það með sér að stefnandi hefði verið að sækja um 6.000.000, hann hafi verið með 4.000.000.  Stefnandi hefði skrifað undir beiðni um vátryggingu með ráðgjafa (dskj. 13.) og fengið vátryggingarskírteini upp á 2.000.000 (dskj. nr. 4.) í október.  Stefnandi hljóti að hafa lesið það.  Þá hafi hann fengið vátryggingarskilmálana með þessu skírteini.

Rúnar sagði að aðilar hefðu samið, hinn 17. október 2002, um að 6.000.000 kr. sjúkdómatrygging stefnanda hjá stefnda tæki gildi 1. febrúar 2003.

 

Ályktunarorð:  Stefnandi sótti um sjúkdómatryggingu hjá stefnda og undirritaði beiðni í þá veru 2. október 2002.  Þar segir m.a. að hann hafi kynnt sér skilmála umbeðinnar tryggingar og samþykkt þá.  Vísað var til vátyggingarskilmála stefnda í stefnu og voru þeir lagðir fram í málinu af hálfu stefnanda.

Með bréfi 6. maí 2003 fékk stefnandi Steingrím Þormóðsson hrl. til að gæta hagsmuna sinna og sonar síns vegna sjúkdómatryggingar fjölskyldunnar hjá stefnda og Alþjóða líftryggingarfélaginu hf.  Í stefnu er rík áhersla lögð á að stefnandi fái bætur frá stefndanda án þess að þær verði skertar með innheimtulaunum lögmanns stefnanda að fjárhæð 124.500 kr. með virðisaukaskatti.

Innheimtulaun lögmannsins eru ekki ófrávíkjanlegur hluti af bótum, sem stefnda ber að greiða stefnanda samkvæmt vátryggingarskilmálum er aðilar vísa til.  Réttur stefnanda til að fá greitt úr hendi stefnda innheimtulaun lögmanns á ekki heldur beina stoð í meginreglum laga og eðli máls, stjórnarskránni, mannréttindasáttmála Evrópu og sáttmála Sameinuðu þjóðanna um vernd örorku, svo sem stefnandi staðhæfir.  Ákvæði 10. gr. skaðabótalaga eru þaðan af síður haldbær til stuðnings kröfum stefnanda um greiðslu innheimtulauna lögmanns hans úr hendi stefnda.

Sjúkdómatrygging stefnanda hjá stefnda gekk í gildi 15. október 2002, en var undirrituð 17. sama mánaðar.  Vátryggingarfjárhæðin var ákveðin 2.000.000 kr.  Á þeim tíma var stefnandi með sjúkdómatryggingu að fjárhæð 4.000.000 kr. hjá Alþjóða líftryggingafélaginu hf., er hann hafði ákveðið að segja upp.  Stefnandi bar fyrir rétti að markmið sitt hefði verið að sjúkdómatrygging hans næmi samanlagt 6.000.000 kr.  Hefði  strax verið ákveðið 17. október 2002 að sjúkdómatryggingin hans hjá stefnda myndi hækka um 4.000.000 kr., hinn 1. febrúar 2003, enda þótt tryggingin hjá Alþjóða líftryggingafélaginu hf. yrði í gildi fram í maí 2003.

Í 11. tl. 6. gr. vátryggingarskilmála, er hér um ræðir, segir að ekki séu greiddar bætur vegna krabbameins sem greinist á fyrstu þremur mánuðum eftir töku vátryggingarinnar.  Sjúkdómatrygging stefnanda hjá stefnda að fjárhæð 2.000.000 kr. gekk í gildi eins og áður sagði 15. október 2002.  Sjúkdómstrygging stefnanda hjá stefnda að fjárhæð 6.000.000 kr. gekk hins vegar í gildi 1. febrúar 2003 eins og um hafði verið samið.  Þá er ekki deilt um að sonur stefnanda, sex ára gamall, greindist með krabbamein 17. mars 2003.  Hækkun á vátryggingarfjárhæðinni kom ekki til fyrr en u.þ.b. einum og hálfum mánuði eftir að sonur stefnanda greindist með krabbamein og jafnframt er ekki  deilt um að greiðslur iðgjalda hefðu verið í samræmi við það.  Þá liggur fyrir að stefnandi fékk greiddar 3.292.500 kr. í bætur frá Alþjóða líftryggingafélaginu hf. hinn 2. júní 2003 vegna sjúkdómar sonar síns.  Í kvittun fyrir móttöku segir m.a. að greiðsla þessi sé viðurkennd af hálfu rétthafa sem full lokagreiðsla á öllum kröfum þeirra á hendur félaginu á nafn Arnórs Freys Gíslasonar [sonar stefnanda] og jafnframt viðurkennd sem greiðsla í fullu samræmi við skilmála trygginganna.

Stefnandi fékk bætur í samræmi við vátryggingarskilmála stefnda eins og hér hefur verið rakið.  Stefndi verður því sýknaður af kröfum stefnanda, en rétt þykir að málskostnaður falli niður.

Páll Þorsteinsson héraðsdómari kveður upp dóminn.

DÓMSORÐ:

Stefndi, Líftryggingafélag Íslands hf., er sýkn af kröfum stefnanda, Gísla Matthíassonar.

Málskostnaður fellur niður.