Líkamstjón. Skaðabætur. Örorkumat. Endurupptaka bótaákvörðunar.

A höfðaði mál gegn V hf. á grundvelli 11. gr. skaðabótalaga nr. 50/1933 til heimtu frekari bóta vegna afleiðinga líkamstjóns er hann hlaut í umferðarslysi. V hf. hafði greitt A bætur í samræmi við matsgerð örorkunefndar en síðar hafði nefndin unnið nýja álitsgerð þar sem varanlegur miski og varanleg örorka A voru metin hærri en í fyrra mati.  Í dómi Hæstaréttar kom fram að beiðni um nýtt mat á varanlegum miska eða varanlegri örorku samkvæmt 11. gr. skaðabótalaga ætti að réttu lagi að lúta að því að metnar væru þær breytingar sem orðið hefðu á heilsufari tjónþola eða starfsorku hans frá því að fyrra mat var gert. Nýtt mat ætti almennt ekki að fela í sér nýtt heildarmat á þeim varanlegum afleiðingum sem tjónþoli hlaut af slysi. Ekki þótti fram koma í síðari álitsgerð örorkunefndar hvort eða að hvaða marki fyrra mat væri endurskoðað eða hvaða breytingar á heilsufari hefðu valdið því að matið hefði verið hækkað frá því sem áður var. Þau sönnunargögn sem A hafði teflt fram þóttu hvorki fela í sér sérstakt mat á þeim breytingum sem urðu á heilsufari hans frá fyrra áliti örorkunefndar né greinargerð um hvaða þátt breytingarnar ættu í því heildarmati sem sett hefði verið fram í síðara mati nefndarinnar. Skýrslur örorkunefndarmanna fyrir dómi þóttu ekki hafa varpað ljósi á þau atriði sem nauðsynlegt var að upplýsa um til þess að skilyrðum 11. gr. væri fullnægt. Meðal annars með vísan til þessa varð síðari álitsgerð örorkunefndar ekki með vissu talin fela í sér mat á breytingum á varanlegum afleiðingum líkamstjónsins frá fyrri álitsgerð. Var V hf. því sýknað af kröfum A.

Dómur Hæstaréttar

Mál þetta dæma hæstaréttardómararnir Markús Sigurbjörnsson, Árni Kolbeinsson og Viðar Már Matthíasson.

Áfrýjandi skaut málinu til Hæstaréttar 23. apríl 2013. Hann krefst aðallega sýknu af kröfu stefnda og málskostnaðar í héraði og fyrir Hæstarétti. Til vara krefst hann lækkunar á kröfu stefnda og að málskostnaður falli niður.

Stefndi krefst staðfestingar hins áfrýjaða dóms og málskostnaðar fyrir Hæstarétti án tillits til gjafsóknar sem honum hefur verið veitt.

I

Stefndi höfðaði mál þetta til heimtu frekari bóta vegna afleiðinga líkamstjóns er hann hlaut sem ökumaður bifreiðar í umferðarslysi 23. apríl 2004. Áfrýjandi hafði veitt lögboðnar vátryggingar fyrir bifreiðina og viðurkennir bótaskyldu sína úr slysatryggingu ökumanns hennar. Málsaðilar óskuðu sameiginlega eftir því 15. febrúar 2005 að tveir læknar legðu mat á afleiðingar líkamstjónsins og hvenær ekki hefði verið að vænta frekari bata. Læknarnir skiluðu mati 19. apríl sama ár þar sem meðal annars kom fram að þeir teldu varanlegan miska vegna líkamstjónsins vera 10 stig og varanlega örorku 10%. Stefndi undi ekki niðurstöðum þessum og leitaði álits örorkunefndar samkvæmt 10. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á varanlegum afleiðingum líkamstjónsins. Í álitsgerð nefndarinnar 10. janúar 2006 var varanlegur miski metinn 12 stig, en varanleg örorka 10%. Taldi nefndin að 1. október 2004 hefði ekki verið að vænta frekari bata af líkamstjóninu. Áfrýjandi greiddi bætur í tveimur hlutum í samræmi við framangreindar niðurstöður fyrst 19. maí 2005 og svo 10. febrúar 2006.

Í álitsgerð örorkunefndar var meiðslum stefnda vegna umferðarslyssins lýst svo, að hann hafi hlotið höfuðhögg með heilahristing og meðvitundarleysi, mar og tognun víða um líkamann. Um afleiðingarnar sagði að hann hafi allar götur frá slysinu haft viðvarandi einkenni einkum frá baki. Hann hafi áður átt við bakvandamál að stríða en jafnað sig ,,tiltölulega vel eftir að hafa farið í brjósklosaðgerð árið 1998“. Þá var haft eftir stefnda að heyrn hans hafi versnað eftir slysið og í því sambandi vísað til þess að við skoðun á slysdegi hafi hann reynst vera með blæðingu í eyrnagöng og mar á hljóðhimnu í vinstra eyra. Hann byggi við jafnvægistruflun og hafi nánast daglega verki einkum í lendhrygg hægra megin sem leiði niður í mjöðm og alveg niður í ökkla þeim megin. Við skoðun á stefnda voru hreyfingar hans sagðar dálítið stirðar en þokkalegar í lendhrygg, eymsli væru yfir hryggtindum í lendhrygg svo og vöðvum hægra megin. Þá var taugaþanspróf sagt jákvætt í hægri ganglim og ,,hreyfingar nokkuð minnkaðar“ í hægri mjöðm. Um mat á varanlegum miska sagði svo: ,,Að öllum gögnum virtum telur nefndin varanlegan miska tjónþola, vegna afleiðinga slyssins ... hæfilega metinn“ 12 stig. Við mat á varanlegri örorku var tekið fram að stefndi stundaði enn sjómannsstörf og að örorkunefnd teldi að hann myndi áfram geta ,,stundað flest þau sjómannsstörf sem hann hefur hingað til gengið til. Og léttari önnur störf bjóðist honum þau mun hann geta stundað.“ Nefndin taldi þó að afleiðingar slyssins myndu hafa áhrif á möguleika stefnda til að afla sér atvinnutekna sem meðal annars kæmu fram í úthaldi hans til að vinna langan vinnudag. Samkvæmt því var varanleg örorka hans metin 10%.

Fyrir liggur að stefndi var í mati 24. ágúst 2006 talinn uppfylla skilyrði um hæsta örorkustig hjá Tryggingastofnun ríkisins frá hausti 2005. Gildistími þess örorkumats var frá 1. október 2005 til 30. september 2008.

Stefndi leitaði 12. maí 2010 eftir því við áfrýjanda að félagið óskaði eftir endurupptöku á niðurstöðum í álitsgerð örorkunefndar sem að framan greinir. Sú forsenda nefndarinnar að stefndi gæti áfram stundað flest sjómannsstörf sem hann hafði áður stundað hafi ekki staðist. Hafi stefnda í raun verið ómögulegt að sinna starfi sínu áfram eftir slysið. Hann gerði í erindinu grein fyrir örorkumati Tryggingastofnunar ríkisins og að ósamræmi væri milli þess og niðurstöðu örorkunefndar. Beindi stefndi þeirri ósk til áfrýjanda að félagið kostaði endurmat fyrir örorkunefnd. Þessari beiðni hafnaði áfrýjandi.

Með bréfi 26. janúar 2011 til örorkunefndar óskaði lögmaður stefnda eftir ,,endurupptöku örorkumats“ hans. Í bréfinu voru atvik máls um mat á afleiðingum líkamstjónsins raktar og tekið fram að framangreindar forsendur örorkunefndar um starfsgetu stefnda hafi ekki gengið eftir. Hann hafi orðið að gefast upp á að stunda sjómennsku síðla árs 2006. Þá sagði svo: ,,Í ljós kom síðar, eða í júní 2006, þegar Tryggingastofnun gaf út mat sitt, að þá þegar mat hún umsækjanda hafa náð skilyrðum staðals um hæsta örorkustig. Undirritaður telur líkur benda til að um vanmat örorkunefndar hafi verið að ræða á ástandi umsækjanda og því ríkar ástæður til þess að óska eftir endurupptöku á örorkumati.“

Örorkunefnd vann nýja álitsgerð 4. maí 2011 um varanlegar afleiðingar líkamstjóns stefnda vegna umferðarslyssins. Sagði í upphafi álits örorkunefndar að óskað hafi verið endurmats á varanlegum miska og varanlegri örorku vegna afleiðinga umferðarslyssins, sem stefndi varð fyrir. Í álitsgerðinni var haft eftir stefnda um afleiðingar slyssins að hann teldi bakið vera verst, en hann hafi verið orðinn tiltölulega góður í bakinu fyrir slysið. Kvað hann bakvandamálið einkum vera þess valdandi að hann gæti ekki unnið. Verkir í mjóbaki leiði út í hægri ganglim og stundum upp og hann fyndi oft fyrir verkjum í hálsi og höfði. Þá segði hann heyrn hafa skerst verulega eftir slysið og raunar mun meira á hægra eyra en því vinstra. Minni hans hafi einnig skerst, einkum skammtímaminni. Heilsu sinni hafi farið smá hrakandi frá því sem var þegar hann kom síðast til skoðunar hjá nefndinni í desember 2005. Stefndi var skoðaður af tveimur læknum í örorkunefnd. Við lýsingu á þeirri skoðun kom meðal annars fram að hann stingi verulega við á hægri ganglim. Hann ætti erfitt með að klæða sig úr og í og virtist vera mjög stirður í öllum hreyfingu. Heyrn væri verulega minnkuð á hægra eyra en einnig vinstra megin. Hann ætti erfitt með að stíga upp á tær, en þó einkum hæla á báðum fótum. Lýst var hreyfigetu í hálshrygg og mjóbaki og sagt að hreyfingar í hægri mjöðm væru minnkaðar.

Í niðurstöðukafla álitsins var því lýst, eins og í fyrra áliti, hvaða meiðsl stefndi hafi hlotið í umferðarslysinu og gerð grein fyrir áverkum sem greindir voru við komu á Landspítala. Þá sagði í álitsgerðinni: ,,Tjónþoli hafði auk tognunareinkenna og maráverka víða um líkamann fengið heilahristing og höfuðhögg, eins og áður sagði, og var með mar á hljóðhimnu vinstra megin og hefur, auk minnisskerðingar einkum hvað varðar skammtímaminni, haft minnkaða heyrn, raunar á báðum eyrum, og meira hægra megin eftir slysið, þó því verði tæplega kennt með öllu um það. Verkir í mjóbaki sjúklings leiða aðallega út í hægri mjöðm og ganglim en af og til upp í herðar, háls og höfuð. Hann hefur reynt fyrir sér við ýmis léttari störf en ekki gengið, eins og nánar er vikið að. Honum hefur verið metin varanleg örorka hjá Tryggingastofnun ríkisins. Skoðun nú leiðir meðal annars í ljós hreyfiskerðingu bæði í mjóbaki og hálshrygg. Einnig eru merki um einkenni frá hægri spjaldlið, bæði bein og óbein (jákvætt Patrick´s próf). Örorkunefnd telur, að varanlegar afleiðingar á heilsufar tjónþola, vegna slyssins í apríl 2004, séu ívið meiri en áður var metið. Hann býr við varanleg stoðkerfiseinkenni, einkum frá baki og hrygg, en einnig hægri spjaldlið, svo og afleiðingar höfuðhöggs með meðvitundarskerðingu (væg minnisskerðing og að hluta heyrnarskerðing). Að öllum gögnum virtum telur nefndin varanlegan miska tjónþola vegna afleiðinga slyssins ... hæfilega metinn“ 17 stig. Um mat á varanlegri örorku sagði meðal annars í álitsgerðinni: ,,Tjónþoli gafst upp á sjómennsku á árinu 2008 að hans sögn vegna afleiðinga slyssins þar sem hann réði ekki lengur við sjómannsstörfin. Samkvæmt skattframtölum tjónþola hefur hann ekki haft framtaldar atvinnutekjur frá framtalinu á árinu 2006 fyrir árið 2005 en á því ári var fyrri álitsgerð örorkunefndar útfærð vegna slyssins. Örorkunefnd telur að tjónþoli geti eitthvað sinn léttari störfum bjóðist þau honum. Örorkunefnd telur að afleiðingar slyssins hafi á þeim tíma ekki verið fyrirsjáanlegar og telur að varanleg örorka tjónþola vegna afleiðinga slyssins sé 35%“.

II

 Í 11. gr. skaðabótalaga er mælt fyrir um að heimilt sé að kröfu tjónþola að taka upp að nýju ákvörðun um bætur fyrir varanlegan miska eða varanlega örorku. Skilyrði slíkrar endurupptöku bótaákvörðunar eru annars vegar að ófyrirsjáanlegar breytingar hafi orðið á heilsu tjónþola frá fyrra mati og hins vegar að þess vegna sé miskastig eða varanleg örorka verulega hærri en áður var talið. Beiðni um nýtt mat á varanlegum miska eða varanlegri örorku samkvæmt 11. gr. skaðabótalaga á að réttu lagi að lúta að því að metnar séu þær breytingar sem orðið hafa á heilsufari tjónþola eða starfsorku hans frá því að fyrra mat var gert. Með sama hætti á nýtt mat réttilega að lúta að þessum breytingum en almennt ekki að fela í sér nýtt heildarmat á þeim varanlegu afleiðingum sem tjónþoli hlaut af slysi.

Stefndi leggur fram til sönnunar á því að framangreindum skilyrðum 11. gr. sé fullnægt nýja álitsgerð örorkunefndar 4. maí 2011. Eins og fram kom í niðurstöðum álitsgerðarinnar er varanlegur miski þar metinn í heild 17 stig. Ekki kemur fram hvort eða að hvaða marki fyrra mat sé endurskoðað eða hvaða breytingar á heilsufari stefnda valdi því að matið sé hækkað um 5 stig frá því sem áður var.

Matið á varanlegri örorku er einnig heildarmat og eingöngu til þess vísað að stefndi hafi að eigin sögn hætt sjómennsku á árinu 2008, sem reyndar er í andstöðu við það sem fram kom í bréfi til nefndarinnar þar sem beðið var um endurmat vegna afleiðinga slyssins. Þó kom fram í álitsgerðinni að stefndi hafi engar framtaldar atvinnutekjur haft á árinu 2005. Þá var tekið fram að örorkunefnd teldi að á þeim tíma sem fyrri álitsgerð var unnin hafi afleiðingar ,,slyssins ... ekki verið fyrirsjáanlegar og ... að varanleg örorka tjónþola vegna afleiðinga slyssins sé 35%“.

Nefndarmenn í örorkunefnd gáfu skýrslu fyrir dómi við aðalmeðferð málsins. Í skýrslu B læknis, sem einnig vann að fyrra áliti örorkunefndar, kom fram að einkennin hjá stefnda hafi verið meiri en gert hafi verið ráð fyrir í fyrra álitinu. Spurður hvort afleiðingar líkmastjónsins hafi upphaflega hafi verið vanmetnar, svaraði vitnið því til að það segði sig sjálft. En þær hafi ekki bara verið vanmetnar heldur væru þær einnig meiri. Hann staðfesti að um væri að ræða sömu einkenni. Vitnið greindi frá því að stefndi hafi haft meiri einkenni frá hægra spjaldlið en nefndarmenn hafi gert sér grein fyrir. Þá kvað hann að ekki hafi verið fyrirsjáanlegt að stefndi hefði ekki getað unnið.

Í skýrslu C lögmanns, sem einnig vann að fyrra áliti, fyrir dómi kom fram að breytingarnar sem urðu á vinnugetu stefnda hafi ekki verið fyrirsjáanlegar við fyrra álit. Hann var spurður um hvað örorkunefnd hafi verið beðin um að meta í síðara skiptið og tók fram að hann hefði ekki matsbeiðnina fyrir framan sig, en að nefndin hefði líklega verið beðin um að meta á nýjan leik það sem hún mat fyrst.

Í skýrslu D læknis, sem ekki vann að fyrra áliti örorkunefndar, kom fram að hann teldi breytingar ekki hafa verið fyrirsjáanlegar. Hann kvaðst ekki neita því að óþægindi stefnda hafi verið vanmetin í upphaflegri álitsgerð og staðfesti að um nýtt heildarmat á miska hefði verið að ræða.

 Þau sönnunargögn sem stefndi hefur teflt fram til stuðnings því að skilyrðum 11. gr. skaðabótalaga sé fullnægt, fela hvorki í sér sérstakt mat á þeim breytingum sem urðu á heilsufari hans eða starfsorku frá fyrra áliti örorkunefndar 10. janúar 2006, né greinargerð um hvaða þátt breytingarnar eigi í því heildarmati sem sett er fram í álitsgerð nefndarinnar frá 4. maí 2011. Skýrslur nefndarmanna fyrir dómi hafa ekki varpað ljósi á þau atriði, sem nauðsynlegt er að upplýsa um til þess að skilyrðum 11. gr. um ófyrirséðar breytingar á varanlegum miska og varanlegri örorku sé fullnægt.

Meðal gagna sem örorkunefnd hafði við vinnslu síðari álitsgerðarinnar voru upplýsingar frá Tryggingastofnun ríkisins um að stefndi hefði verið metinn til hæstu örorku, 75%, hjá stofnuninni frá hausti 2005. Örorkumat, sem er grundvöllur greiðslu örorkulífeyris frá Tryggingastofnun ríkisins, er unnið samkvæmt reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Þótt það lúti ekki sömu reglum og mat á varanlegum afleiðingum líkamstjóns samkvæmt skaðabótalögum er það engu að síður mat á skerðingu á líkamlegri og andlegri færni til atvinnuþátttöku. Ef örorkunefnd taldi að ekki hefði verið um að ræða vanmat á varanlegum afleiðingum líkamstjónsins í álitsgerð sinni 10. janúar 2006 var nauðsynlegt af hálfu nefndarinnar í álitsgerðinni 4. maí 2011 að gera grein fyrir því, í ljósi örorkumats Tryggingastofnunar ríkisins, hvernig það mætti vera að nefndin teldi breytingarnar á starfsorku stefnda hafa orðið frá janúar 2006, en ekki frá hausti 2005 eins og mat Tryggingastofnunar miðar við. Þetta var þýðingarmikið þar sem nefndin hafði í fyrra áliti sínu talið batahvörf vera 1. október 2004. Samkvæmt öllu framansögðu verður síðari álitsgerð örorkunefndar ekki með vissu talin fela í sér mat á breytingum á varanlegum afleiðingum líkamstjónsins frá fyrri álitsgerð. Stefndi hefur því ekki axlað þá sönnunarbyrði sem á honum hvílir til þess að fallast megi á kröfu hans. Verður áfrýjandi þegar af þessari ástæðu sýknaður af henni.

Málskostnaður í héraði og fyrir Hæstarétti fellur niður.

Ákvæði héraðsdóms um gjafsóknarkostnað stefnda verður staðfest. Um gjafsóknarkostnað stefnda fyrir Hæstarétti fer sem í dómsorði greinir.

Dómsorð:

Áfrýjandi, Vátryggingafélag Íslands hf., er sýkn af kröfu stefnda, A.

Málskostnaður í héraði og fyrir Hæstarétti fellur niður.

Ákvæði héraðsdóms um gjafsóknarkostnað skal vera óraskað. Allur gjafsóknarkostnaður stefnda fyrir Hæstarétti greiðist úr ríkissjóði, þar með talin málflutningsþóknun lögmanns hans, 750.000 krónur.