Fimmtudaginn 17. janúar 2008.
Nr. 202/2007.	Ragna Björk Þorvaldsdóttir (Dögg Pálsdóttir hrl.) gegn Tryggingastofnun ríkisins (Erla S. Árnadóttir hrl.)

 

Skaðabætur. Almannatryggingar. Lyf. Fyrning. Kröfugerð.

R gekkst undir skjaldkirtilsaðgerð árið 1980, þar sem kirtillinn var numinn brott. Í sömu aðgerð voru jafnframt kalkkirtlar hennar fjarlægðir. Í kjölfar aðgerðarinnar varð röskun á kalkbúskap líkama R, sem nauðsynlegt var að bregðast við með töku lyfja. Taldi R að T hefði borið skylda til að greiða þessi lyf að fullu allt frá árinu 1982, en verulegur misbrestur hefði orðið á slíkri greiðsluþátttöku. Krafði R því T um skaðabætur vegna þeirra útgjalda sem hún hafði orðið fyrir vegna lyfjakaupa og miskabætur vegna ólögmætrar meingerðar starfsmanna T gegn æru hennar og persónu, sbr. 26. gr skaðabótalaga nr. 50/1993. Samkvæmt niðurstöðu héraðsdóms gilti 10 ára fyrningarfrestur um kröfu R, en fyrning var rofin með birtingu stefnu 21. apríl 2006 og sá hluti kröfunnar sem stafaði frá fyrri tíma en 21. apríl 1996, var því fyrndur. Fyrir Hæstarétti lýsti R því yfir að hún féllist á niðurstöðu héraðsdóms að þessu leyti. R fékk fyrst útgefið lyfjaskírteini árið 1991 og það nokkrum sinnum á næstu árum fram til 1996. Varð þá hlé á umsóknum R og sótti hún ekki aftur um fyrr en árið 2003. Um þetta hlé á umsóknum R staðfesti Hæstiréttur þá niðurstöðu héraðsdóms að greiðsluþátttaka T í lyfjakostnaði R yrði ekki ákvörðuð vegna þess tíma, sem engin umsókn barst frá R, sbr. 47. gr. þágildandi laga nr. 117/1993 um almannatryggingar. Umsókn R síðari hluta árs 1996 um tiltekið lyf hlaut ekki afgreiðslu hjá T, en umsókn um annað lyf var nú afgreidd þannig að T skyldi taka þátt í kostnaðinum en ekki greiða lyfið að fullu, eins og tvívegis áður hafði verið ákveðið. Hvorki hafði orðið breyting á reglum frá því sem áður giltu né var í ljós leitt að aðstæður R hefðu breyst. Varð T að bera hallann af því að þetta ósamræmi væri réttmætt. R gat ekki lagt fram kvittanir vegna lyfjakaupa sinna á tímabilinu en þar sem T hafði áður viðurkennt réttmæti kröfu hennar og með hliðsjón af fordæmi réttarins þótti mega dæma R bætur fyrir fjártjón að álitum. Staðfest var niðurstaða héraðsdóms um að hafna kröfu R um miskabætur, en R þótti á engan hátt hafa sýnt fram á að starfsmenn T hefðu, með framkomu sinni og málsmeðferð gerst sekir um ólögmæta meingerð gegn æru R og persónu, þannig að varðað gæti við 26. gr. skaðabótalaga.

 

Dómur Hæstaréttar.

Mál þetta dæma hæstaréttardómararnir Árni Kolbeinsson, Gunnlaugur Claessen og Ingibjörg Benediktsdóttir.

Áfrýjandi skaut málinu til Hæstaréttar 9. febrúar 2007. Ekki varð af fyrirhugaðri þingfestingu þess 28. mars 2007 og var áfrýjað öðru sinni 16. apríl sama ár. Endanleg krafa áfrýjanda er sú að stefndi verði dæmdur til að greiða henni 3.000.000 krónur að viðbættum vöxtum frá 11. maí 2005 til 18. október sama ár, en dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá þeim degi til greiðsludags. Hún krefst jafnframt málskostnaðar í héraði og fyrir Hæstarétti.

Stefndi krefst staðfestingar héraðsdóms og málskostnaðar fyrir Hæstarétti.

I.

Áfrýjandi gekkst undir skjaldkirtilsaðgerð í desember 1980, þar sem kirtillinn var numinn brott. Í sömu aðgerð voru jafnframt kalkkirtlar hennar fjarlægðir, sem áfrýjandi kveður hafa gerst fyrir mistök. Hafi henni ekki verið skýrt frá því fyrr en nokkrum árum síðar. Í kjölfarið hafi orðið röskun á kalkbúskap líkama hennar, sem nauðsynlegt hafi verið að bregðast við með töku lyfja. Telur hún að stefnda hafi borið skylda til að greiða þessi lyf að fullu frá upphafi, sem verulegur misbrestur hafi orðið á. Málavöxtum og málsástæðum aðila er nánar lýst í héraðsdómi.

Með málsókn sinni leitast áfrýjandi annars vegar við að fá greiddar skaðabætur vegna þeirra útgjalda, sem hún hafi orðið fyrir vegna lyfjakaupa af framangreindri ástæðu allt frá árinu 1982, en hins vegar fer hún fram á miskabætur. Í hvorum þætti krafðist hún fyrir héraðsdómi að fá greiddar 2.000.000 krónur með vöxtum. Við úrlausn málsins fyrir héraðsdómi var komist að þeirri niðurstöðu að um kröfu áfrýjanda gilti tíu ára fyrningarfrestur, en fyrning hafi verið rofin með birtingu stefnu 21. apríl 2006. Sá hluti kröfunnar, sem stafi frá fyrri tíma en 21. apríl 1996, sé samkvæmt því fyrndur.  Fyrir Hæstarétti lýsti áfrýjandi yfir að hún féllist á niðurstöðu héraðsdóms að þessu leyti. Af þessum sökum hefur hún lækkað fyrri kröfulið sinn í 1.000.000 krónur, en heldur sig við upphaflega kröfufjárhæð fyrir miska.

II.

Í héraðsdómi er greint frá því að áfrýjandi hafi skotið afgreiðslu stefnda 26. janúar 2005 á umsókn hennar um lyfjaskírteini til úrskurðarnefndar almannatrygginga, sem starfar samkvæmt 7. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. sömu grein áðurgildandi laga nr. 117/1993. Krafðist áfrýjandi þess að ákvörðun stefnda um 100% kostnaðarþátttöku sína í kaupum á kalklyfinu Ca. Sandoz yrði gerð afturvirk frá þeim tíma þegar lyfsins varð þörf, sem hafi verið á árinu 1980. Í úrskurði nefndarinnar 11. maí 2005 segir að í málinu sé komið fram að áfrýjanda hafi verið lífsnauðsynlegt að taka umtalsvert magn kalks eftir skjaldkirtilsaðgerð, en um það var vísað til vottorðs Örnu Guðmundsdóttur læknis vegna umsóknar um lyfjaskírteini 18. janúar 2005. Með vísan til 2. töluliðar 11. gr. þágildandi reglugerðar nr. 712/2004 um greiðslu almannatrygginga í lyfjakostnaði, sem sett var með stoð í c. lið 36. gr. laga nr. 117/1993, taldi nefndin að áfrýjandi hafi ótvírætt átt rétt á að fá útgefið lyfjaskírteini vegna kalklyfsins með 100% þátttöku almannatrygginga í kostnaði. Samkvæmt 2. mgr. 48. gr. sömu laga taldi nefndin sér hins vegar óheimilt að ákveða útgáfu lyfjaskírteinis eða endurgreiðslu vegna lyfjakostnaðar lengra en tvö ár aftur í tímann. Í úrskurðarorðum var síðan ákveðið að stefndi skyldi greiða að fullu kostnað áfrýjanda af kalklyfinu tvö ár aftur í tímann talið frá 18. janúar 2005 þegar umsókn barst. Liggur ekki annað fyrir en að stefndi hafi endurgreitt áfrýjanda útgjöld vegna þessara lyfjakaupa á nefndu tímabili. Áfrýjandi sótti áður um lyfjaskírteini til stefnda vegna annars lyfs, Etalpha, sem henni var nauðsynlegt að taka vegna svokallaðs kalkvakaskorts. Lyfjaskírteini var gefið út 12. febrúar 2003 fyrir það lyf með gildistíma til sama dags 2006 og skyldi kostnaðarþátttaka stefnda vera 100%. 

III.

Áfrýjandi fékk fyrst útgefið lyfjaskírteini fyrir bæði áðurgreind lyf 1991 og eftir það nokkrum sinnum á næstu árum. Fékk hún um nokkurra ára skeið útgefin lyfjaskírteini, sem giltu í fyrirfram ákveðinn tíma. Síðast virðist hafa verið sótt um framlengingu, sem ráðið verður af gögnum málsins að hafi átt að gilda fyrir tímabilið 25. október 1996 til sama tíma 1997. Umsóknir voru ekki settar fram eftir það fyrr en nokkrum árum síðar svo sem greinir í II. kafla að framan. Í hinum áfrýjaða dómi var komist að þeirri niðurstöðu að greiðsluþátttaka stefnda í lyfjakostnaði áfrýjanda yrði ekki ákveðin vegna þess tíma, sem engin umsókn barst frá henni, sbr. 47. gr. þágildandi laga nr. 117/1993. Verður sú niðurstaða héraðsdóms staðfest. Samkvæmt því er einungis til úrlausnar krafa áfrýjanda fyrir tímabilið 21. apríl 1996 til 25. október 1997, en sú krafa er ófyrnd svo sem áður var getið.

Stefndi ákvað þrívegis á árunum 1991 til 1996, á grundvelli umsókna áfrýjanda um lyfið Etalpha, hvernig færi um greiðsluþátttöku sína í því. Skyldi hún ná til hluta kostnaðarins 1991 til 1994 með svokallaðri E – merkingu, en að fullu frá 1. september 1994 til sama dags 1995 og aftur að fullu frá 30. október 1995 til sama dags 1996. Enn sótti áfrýjandi um skírteini vegna lyfsins, sem samkvæmt útfylltu eyðublaði skyldi gilda frá 25. október 1996 til sama dags ári síðar. Á blaðið er handritað orðið „óúrskurðað“, sem áfrýjandi heldur fram að sé frá stefnda komið. Því hefur sá síðarnefndi ekki mótmælt og er óumdeilt að stefndi hafi ekki afgreitt þessa umsókn áfrýjanda. Afgreiðsla stefnda á umsóknum áfrýjanda um lyfið Ca. Santoz á árunum 1991 til 1996 um kostnaðarþátttöku í því lyfi var sambærileg við það, sem áður var rakið um lyfið Etalpha. Umsókn um lyfjaskírteini með gildistíma 25. október 1996 til sama dags 1997 var hins vegar afgreidd með E-merkingu í stað fullrar greiðslu stefnda næstu tvö ár á undan.

IV.

Lyfið Etalpha er tekið til að bæta úr D-vítamínskorti, sem leiðir af kalkvakaskorti áfrýjanda. Lyfinu Ca. Santoz mun ætlað að bæta úr þörf fyrir kalk, sem stafar af því að kalkkirtlar áfrýjanda voru fjarlægðir. Hvað fyrrnefnda lyfið varðar er óumdeilt að áfrýjandi hafi tekið það allt tímabilið, sem hér um ræðir, og að það sé og hafi verið henni lífsnauðsynlegt. Samkvæmt framburði Örnu Guðmundsdóttur læknis fyrir dómi er einstaklingsbundið hvort þeim, sem misst hefur kalkkirtla, sé lífsnauðsynlegt að taka síðarnefnda lyfið. Sumum nægi kalk, sem sé til staðar í venjulegri fæðu, en í öðrum tilvikum sé nauðsynlegt að taka kalklyf. Það eigi við um áfrýjanda. Önnur og ódýrari kalklyf geti komið í stað Ca. Santoz og hefur áfrýjandi greint frá því að hún hafi stundum keypt slík lyf á ferðum sínum til útlanda, en lyfjatakan hafi um langt skeið verið reglubundin og að staðaldri. Hefur Arna staðfest að dagleg taka kalklyfja sé henni lífsnauðsynleg. 

Á árunum 1994 og 1995 brást stefndi við umsóknum áfrýjanda um lyfjaskírteini fyrir Etalpha með þeim hætti að kostnaðarþátttaka hans í lyfinu skyldi vera 100%. Í málinu hefur ekki öðru verið haldið fram en að ástæða þessara ákvarðana hafi verið sú að lyfið væri áfrýjanda lífsnauðsynlegt. Hún naut samkvæmt því fullrar greiðsluþátttöku stefnda í upphafi hins ófyrnda kröfutímabils 21. apríl 1996 til 30. október sama ár og kemur krafa hennar vegna þess tíma ekki til frekari álita. Umsókn hennar fyrir tímabilið frá síðastnefndum degi til 25. október 1997 hlaut hins vegar ekki afgreiðslu stefnda af óútskýrðum ástæðum. Má slá föstu að áfrýjandi hafi átt rétt á að fá sömu afgreiðslu umsóknar sinnar og tveggja næstu á undan, en ekkert er fram komið um að aðstæður hennar eða reglur stefnda hafi breyst frá því sem áður var. Á áfrýjandi því réttmæta kröfu á hendur stefnda vegna útgjalda sinna á tímabilinu 30. október 1996 til 25. október 1997. Um lyfið Ca. Sandoz gildir hið sama og áður greinir um Etalpha að því er varðar tímabilið 21. apríl 1996 til 30. október sama ár. Sú breyting varð þá á afgreiðslu umsóknar áfrýjanda um lyfjaskírteini að stefndi tók þátt í kostnaði með E-merkingu í stað þess að greiða lyfið að fullu. Engin gögn eða skýring er fram komin á því hvað lá að baki þeirri breytingu. Tvær næstu umsóknir á undan voru afgreiddar með fullri kostnaðarþátttöku stefnda, sem hefur byggst á því að lyfið væri áfrýjanda lífsnauðsynlegt, sem einnig var lagt til grundvallar við afgreiðslu umsóknar 2005. Eins og málið liggur fyrir verður stefndi að bera hallann af skorti á sönnun fyrir því að breytingin hafi verið réttmæt. Er samkvæmt því einnig tekin til greina krafa áfrýjanda vegna útgjalda við kaup á kalklyfjum á tímabilinu 30. október 1996 til 25. október 1997, að því gættu þó að stefndi tók þátt í kostnaðinum að hluta.

Áfrýjandi kveðst ekki hafa undir höndum kvittanir vegna lyfjakaupa sinna á árunum 1996 og 1997, en krefst þess að skaðabætur verði dæmdar að álitum. Stefndi viðurkenndi réttmæti kröfu hennar tvívegis að því er bæði lyfin varðar áður en umsóknir um lyfjaskírteini bárust honum í október 1996 og er fram komið að þau voru henni lífsnauðsynleg. Sú viðurkenning var ítrekuð á árunum 2003 og 2005. Að því gættu og með hliðsjón af dómi Hæstaréttar í máli nr. 157/1998 í dómasafni réttarins 1998 bls. 4109 þykir mega dæma áfrýjanda bætur fyrir fjártjón að álitum. Að virtum þeim upplýsingum um verð lyfja, sem hún hefur gefið, verða bæturnar ákveðnar 75.000 krónur með vöxtum eins og nánar segir í dómsorði. Verður upphafstími dráttarvaxta miðaður við þann dag er mánuður var liðinn frá því áfrýjandi bar fram kröfu sína. Er jafnframt fallist á niðurstöðu héraðsdóms um að ekki séu næg efni til að vísa vaxtakröfu áfrýjanda frá dómi vegna vanreifunar, en í stefnu til héraðsdóms var um hana vísað sérstaklega til 8. gr. laga nr. 38/2001. Verður jafnframt staðfest niðurstaða héraðsdóms um að hafna kröfu um miskabætur með vísan til forsendna hans.

Stefndi verður dæmdur til að greiða áfrýjanda málskostnað í héraði og fyrir Hæstarétti, sem verður ákveðinn í einu lagi eins og nánar greinir í dómsorði.

Dómsorð:

Stefndi, Tryggingastofnun ríkisins, greiði áfrýjanda, Rögnu Björk Þorvaldsdóttur, 75.000 krónur með vöxtum samkvæmt 8. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá 11. maí 2005 til 18. nóvember sama ár, en dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. sömu laga frá þeim degi til greiðsludags.

Stefndi greiði áfrýjanda samtals 500.000 krónur í málskostnað í héraði og fyrir Hæstarétti.

 

 

 

Dómur Héraðsdóms Reykjavíkur 10. nóvember 2006.

Mál þetta var höfðað 21. apríl 2006 og dómtekið 31. f.m.

Stefnandi er Ragna Björk Þorvaldsdóttir, Gauksási 23, Hafnarfirði.

Stefndi er Tryggingastofnun ríkisins, Laugavegi 114, Reykjavík.

Stefnandi krefst þess að stefndi verði dæmdur til að greiða sér skaðabætur að fjárhæð 4.000.000 króna að viðbættum vöxtum frá 1. maí 2005 til 18. október s.á. og frá þeim degi með dráttarvöxtum samkvæmt IV. kafla vaxtalaga nr. 38/2001 til greiðsludags.  Einnig krefst stefnandi málskostnaðar úr hendi stefnda.

Stefndi krefst þess að kröfu stefnanda um greiðslu vaxta fyrir tímabilið 11. maí 2005 til 18. október s.á. verði vísað frá dómi en til vara að hann verði sýknaður af kröfunni.  Stefndi krefst sýknu af öðrum kröfum stefnanda.  Þá krefst stefndi máls­kostnaðar úr hendi stefnanda.

Í fyrstu fyrirtöku málsins eftir úthlutun þess til dómara, 25. september sl., varð að samkomulagi með lögmönnum að frávísunarkrafa skyldi bíða umfjöllunar í aðalmeðferð og úrlausnar í dómi.

I

Í stefnu greinir frá því að stefnandi hafi árið 1980 verið lögð inn á Landsspítala og undirgengist skjaldkirtilsaðgerð.  Í þeirri aðgerð hafi kalkkirtlar hennar verið fjarlægðir fyrir misgáning en stefnandi hafi ekki fengið upplýsingar um það fyrr en nokkrum árum síðar.  Í kjölfarið hafi þróast hjá stefnanda sjúkdómur sem kallist hypocalcemia en hann valdi alvarlegri röskun á kalkbúskap líkamans. Lýst er þungbærum einkennum hans og felist meðferð sjúkdómsins í því að halda kalkgildum í blóði við eðlileg mörk.  Það sé gert m.a. með kalklyfjum

Þau lyf, sem stefnandi þurfi lífsnauðsynlega og taki að staðaldri vegna sjúkdómsins séu annars vegar Etalpha (í gögnum frá stefnda kallað Alfakalsídól) og hins vegar Calcium Sandoz (í gögnum frá stefnda kallað Kalsíumlaktóglúkónat). Um lyfið Etalpha segir í sérlyfjaskrá m.a. að það sé öflug hliðstæða (analóg) D₃-vítamíns. Það umbrotnar fljótt og nær algjörlega í lifrinni í kalsítríól, sem er virkt umbrotsefni D₃-vítamíns. Etalpha örvar frásog kalsíums og fosfats í meltingarvegi og endurfrásog kalsíums úr nýrnapípum. Greiðsluflokkamerking í sérlyfjaskrá er B. Um lyfið Calcium Sandoz  segir í sérlyfjaskrá að það sé lífsnauðsynlegt steinefni, sem er nauðsynlegt til að viðhalda elektrólýtajafnvægi í líkamanum og fyrir eðlilega starfsemi margra stýrikerfa.  Greiðsluflokkamerking í sérlyfjaskrá er O.

Í 4., 5. og 6. gr. reglugerðar 458/2005 er kveðið á um merkingu markaðsleyfisskyldra lyfja í flokka er byggist á ákvörðunum lyfjagreiðslunefndar.  Þannig kveður 4. gr. á um 100% þátttöku stefnda í svokölluðum stjörnumerktum lyfjum, 5. gr. kveður á um tiltekna þátttöku í greiðslu B- merktra lyfja og 6. gr. kveður á um þátttöku í greiðslu E- merktra lyfja.  Einstaklingur fær afgreidd lyf í lyfjaverslun samkvæmt þessum reglum án sérstakrar umsóknar.  Í 12. gr. reglugerðar 458/2005 er kveðið á um heimild til útgáfu lyfjaskírteina í tilteknum tilvikum og tekur þetta ákvæði til markaðsleyfisskyldra lyfja.  Annars vegar er um að ræða að heimilt er að hækka greiðslumerkingu um einn flokk þegar sjúklingi er brýn nauðsyn að nota um lengri tíma lyf sem almannatryggingar greiða ekki eða aðeins að hluta (1. mgr. 12. gr.).  Hins vegar er um að ræða að heimilt er að undanþiggja sjúkling greiðslu þegar honum er brýn nauðsyn að nota að staðaldri lyf sem almannatryggingar greiða ekki eða aðeins að hluta (2. mgr. 12. gr.).  Í dæmaskyni um „brýna nauðsyn“ nefnir ákvæðið truflun á kyn- og innkirtlastarfsemi.  Við framvísun lyfjaskírteinis ásamt lyfseðli í lyfjaverslun eru lyf afgreidd til sjúklings í samræmi við merkingu á skírteininu.  Hafi sjúklingur fengið lyfið afgreitt á gildistíma skírteinisins á hærra verði en merkingin segir til um er mismunur endurgreiddur hjá stefnda að undan­genginni umsókn þar um.

Í stefnu segir að stefnandi hafi í gegnum tíðina átt töluverð samskipti við stefnda í þeim tilgangi að leita eftir greiðsluþátttöku af hálfu stefnda vegna kostnaðar við kaup kalklyfja. Læknar hennar hafi ítrekað sótt um slíkt fyrir hana með vottorðum. Stefnandi hafi jafnframt leitað ítrekað sjálf til hinna ýmsu starfsmanna stefnda til að fá upplýsingar og leiðbeiningar um rétt sinn varðandi greiðsluþátttöku í lyfjakostnaði hennar, m.a. til lögfræðideildar.  Þessar umleitanir stefnanda og lækna hennar hafi á stundum borið nokkurn árangur.

Hvað varðar lyfið Etalpha hefur stefnandi notið samkvæmt lyfjaskírteinum greiðsluþátttöku af hendi stefnda sem hér segir:

Frá	Til	Þátttaka TR
1.7.1991	1.7.1994	E-merkt
1.9.1994	1.9.1995	100%
30.10.1995	30.10.1996	100%
12.2.2003	12.2.2006	100%

(Þegar lyfjaskírteini er gefið út sem „E-merkt“ er þátttaka TR í kostnaði hækkuð um einn flokk en greiðsluþátttaka skiptist í fjóra flokka þannig að E-merking samsvarar í raun u.þ.b. 25% afslætti).

Hvað varðar lyfið Calcium Sandoz hefur stefnandi notið samkvæmt lyfjaskírteinum greiðsluþátttöku af hendi stefnda sem hér segir:

Frá	Til	Þátttaka TR
2.12.1991	1.8.1994	E-merkt
1.9.1994	1.9.1995	100%
30.10.1995	30.10.1996	100%
25.10.1996	25.10.1997	E-merkt
13.9.2004	24.9.2007	E-merkt
18.1.2005	26.1.2010	100%

 

Í framlögðu vottorði Örnu Guðmundsdóttur, hormóna- og efnaskiptalæknis, dagsettu 5. september 2005, varðandi stefnanda segir m.a.:

„Sjúklingur leitaði til undirritaðrar upphaflega 26. apríl 2004.  Hefur sögu um hnút í skjaldkirtli og undirgekkst aðgerð vegna þess í ágúst 1978.  Í desember 1980 fannst nýr hnútur sem einnig var fjarlægður með aðgerð.  Hún varð við það hypothyroid, þ.e. hafði ónóga skjaldkirtilsstarfsemi og var sett á uppbótarmeðferð með thyroxin skjaldkirtilshormóni.  Í kjölfar aðgerðar varð sjúklingur einnig hypop­arathyroid, þ.e. hlaut skort á kalkhormóni (ÐTH) frá kalkkirtlum sem væntanlega hafa skaddast eða verið fjarlægðir í aðgerðinni.  Kalkmagn í blóði verður síðan lágt vegna skorts á umræddu hormóni.  Tók um tíma eingöngu D- vítamín (Etalpha) og virtist sem það héldi niðri einkennum fyrstu árin.  1991 er fyrst sótt um lyfjaskírteini fyrir kalki. . .

Lyfjameðferð í fyrstu komu var eftirfarandi:  Etalpha . . .alls 2.5 mcg á dag, Levacin 100 mcg 2x1 og 1x1 á víxl, CaSandoz freyðitöflur eftir þörfum við einkennum en hún hafði ekki tekið kalk að staðaldri. . . .Í framhaldi af þessu var sjúklingi ráðlagt að taka CaSandoz freyðitöflur með reglulegum hætti 1x2 og lögð áhersla á mikilvægi þess.  Einnig að draga jafnframt úr D- vítamín töku, minnka Etalpha í 1,5 mcg á dag og minnka thyroxin í 200 mcg þriðja hvern dag.  Eftir símtal í júní 2004 var sjúklingi ráðlagt að auka kalktöflur í 1x3 til að draga úr fjörfiskum í andliti.

13. september 2004 sótti undirrituð um lyfjaskírteini til Tryggingastofnunar Ríkisins fyrir kalklyfjum sem fékkst samþykkt sem E-merkt lyf.  Sjúklingur greiðir þannig hluta af lyfjakostnaði.  18. janúar 2005 var sótt um að nýju og fékkst þá samþykkt full greiðsluþátttaka af hálfu TR til ársins 2010.  Hún hafði áður fengið samþykkt skírteini fyrir Etalpha sem Hafsteinn Skúlason læknir sótti um árið 2003 og er í gildi til 2006. . .

Ef litið er á meðfylgjandi greinargerð má sjá að þau einkenni sjúklings sem samræmast hypocalcemiu eru dofi í útlimum og andliti, krampar í vöðvum, krampakippir í andliti og hugsanlega hjartsláttartruflanir.  Við fyrstu komu til undirritaðrar hafði sjúklingur ekki tekið kalk með reglulegum hætti og tjáði mér að henni hefði ekki verið gert ljóst mikilvægi þess.  Hins vegar var lögð áhersla á mikilvægi þess að kalkskammtar yrðu ekki of stórir en við það getur kalkgildi í blóði orðið of hátt og valdið nýrnaskemmdum.  Hvort reglulegri eða meiri kalkgjöf hefði getað komið í veg fyrir innlagnir og/eða skurðaðgerðir sem sjúklingur hefur undirgegngist er óvíst. . . ”

Ásamt framangreindu vottorði var lagt fram bréf læknisins, dags. 14. október 2005, til lögmanns stefnanda.  Þar segir að þar sem standi í vottorðinu:  „1991 er fyrst sótt um lyfjaskírteini fyrir kalki“ byggist það á upplýsingum frá stefnda í máli þessu.  Að sögn stefnanda muni þetta ekki vera rétt heldur hitt að 1981 hafi fyrst verið sótt um lyfjaskírteini vegna kalks fyrir hennar hönd.  „Mun hún þá hafa fengið fulla greiðsluþátttöku frá TR um tíma“.

Stefnandi kærði 29. mars 2005 til úrskurðarnefndar almannatrygginga þá afgreiðslu stefnda frá 26. janúar 2005 að hún skyldi njóta 100% greiðsluþátttöku á lyfinu kalsíumlaktóglúkónat (Calcium Sandoz) frá 18. s.m. og krafðist þess að ákvörðun stefnda um 100% kostnaðarþátttöku í kaupum á kalklyfjum yrði afturvirk frá þeim tíma sem kalklyfjanna var þörf, þ.e. frá árinu 1980.

Í niðurstöðukafla úrskurðar nefndarinnar, dags. 11. maí 2005, segir að  kærandi telji sig eiga og hafa allt frá árinu 1980 átt rétt á 100% kostnaðarþátttöku Tryggingastofnunar í kaupum á kalklyfjum þar sem kalkkirtlar hennar hafi verið fjarlægðir við skjaldkirtilsaðgerð sem hún gekkst undir árið 1980.  Í greinargerð Trygginga­stofnunar segi að kærandi hafi fengið afgreiðslu á umsóknum sínum um lyfjaskírteini í samræmi við gildandi reglur á hverjum tíma.  Vísað er til 2. tl. 11. gr. reglugerðar nr. 712/2004 um greiðslur almannatrygginga í lyfjakostnaði sem sett sé með stoð í c-lið 36. gr. laga nr. 117/1993 en það sé sambærilegt við ákvæði 2. tl. 6. gr. brottfallinnar reglugerðar um sama efni nr. 748/1998 (einnig 2. tl. 12. gr. núgildandi reglugerðar nr. 458/2005 – innskot dómsins-).  Síðan segir:  „Í málinu hefur komið fram að kæranda hefur verið lífsnauðsynlegt að taka inn umtalsvert magn kalks eftir skjaldkirtilsaðgerð sem hún gekkst undir í desember 1980, sbr. læknisvottorð Örnu Guðmundsdóttur vegna umsóknar um lyfjaskírteini, dags. 18. janúar 2005.  Með vísan til tilvitnaðs reglugerðarákvæðis þykir kærandi, að mati úrskurðarnefndar sem m.a. er skipuð lækni, ótvírætt hafa átt rétt á útgáfu lyfjaskírteinis vegna kalklyfja með 100% þátttöku almannatrygginga í kostnaði miðað við viðmiðunarverð, annars hámarkssmá­söluverð eða greiðsluþátttökuverð, sbr. 3. gr. sé um að ræða kalklyf sem læknir hefur ávísað og afgreitt er í lyfjabúð, sbr. einnig úrskurð úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 243/1999.  Með vísan til 2. mgr. 48. gr. almannatryggingalaga þar sem segir að bætur aðrar en slysalífeyri og sjúkradagpeninga skuli aldrei úrskurða lengra aftur í tímann en tvö ár er hins vegar ekki heimilt að ákvarða útgáfu lyfjaskír­teinis/endurgreiðslu vegna lyfjakostnaðar lengra en tvö ár aftur í tímann.   Úrskurðarorð:  Samþykkt er 100% kostnaðarþátttaka í kalklyfjum miðað við viðmiðunarverð sé um að ræða kalklyf sem læknir hefur ávísað og afgreitt er í lyfjabúð tvö ár aftur í tímann reiknað frá umsókn Rögnu Bjarkar Þorvaldsdóttur, kt. 070759-6249. dags. 18. janúar 2005.“

II

Fjárkrafa stefnanda skiptist að jöfnu í kröfur vegna annars vegar fjártjóns og hins vegar miska, þ.e. 2.000.000 króna vegna hvors þáttar.

Stefnandi byggir kröfu sína á hendur stefnda um bætur fyrir fjártjón á ákvæðum á ákvæði í c-lið 36. gr. laga um almannatryggingar nr. 117/1993 þar sem segi að sjúklingum skuli tryggð endurgjaldslaus lyf sem þeim séu lífsnauðsynleg að staðaldri.  Samhljóða ákvæði hafi verið í eldri lögum um almannatryggingar nr. 67/1971 með síðari breytingum. Á grundvelli lagaákvæðanna hafa verið settar reglugerðir sem tryggja sjúklingum endurgjaldslaus lífsnauðsynleg lyf, sbr. síðast 2. tölul. 12. gr. reglugerðar nr. 458/2005 þar sem segi að þegar sjúklingi sé brýn nauðsyn að nota að staðaldri lyf sem almannatryggingar greiða ekki (O merkt í sérlyfjaskrá) eða greiða aðeins að hluta (E eða B merkt í sérlyfjaskrá) sé heimilt að undanþiggja sjúkling greiðslu tiltekinna lyfja eða lyfjaflokka miðað við viðmiðunarverð, hámarkssmásöluverð eða greiðsluþátttökuverð.   Stefnandi byggir því bótakröfu sína á því að umsóknir hennar eða lækna hennar um greiðsluþátttöku vegna kalklyfja hefðu ávallt átt að falla undir 2. tölul. 12. gr. reglugerðar nr. 458/2005, sbr. c-lið 36. gr. laga nr. 117/1993 og fyrri samhljóða ákvæði eldri reglugerða sem settar hafi verið með stoð í samhljóða ákvæði í lögum um almannatryggingar enda hafi hún frá upphafi uppfyllt skilyrði ákvæðisins um að henni bæri brýn nauðsyn til að taka lyfin að staðaldri.  Hún hafi því til fjölda ára hlotið ranga afgreiðslu af hálfu stefnda sem hafi því ekki staðið undir rannsóknarskyldu sinni og leiðbeiningarskyldu samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Stefnandi byggir kröfu sína um bætur fyrir fjártjón einnig á niðurstöðu úr­skurðar­nefndar almannatrygginga í máli nr. 89/2005, uppkveðnum 11. mái 2005.  Samkvæmt niðurstöðu nefndarinnar hafi stefnandi allt frá upphafi átt skýran rétt á 100% þátttöku almannatrygginga í kostnaði miðað við viðmiðunarverð en vegna ákvæðis 2. mgr. 48. gr. laga nr. 117/1993 hafi hún ekki talið sig geta úrskurðað slíka kostnaðarþátttöku meira en tvö ár aftur í tímann.

Krafa stefnanda um bætur fyrir fjártjón er þannig skilgreind:  „Í sérlyfjaskrá kemur fram kostnaður við lyfjaskammt vegna lyfjanna Ca. Sandoz og Etalpha. Ca. Sandoz freyðitöflur (100 stk) kosta nú kr. 5.234. Etalpha hylki kosta kr. 3.868 (100 stk., 0,25 míkróg) og kr. 8.018 (100stk., 1 míkróg). Stefnandi notar samkvæmt læknisráði u.þ.b. eitt hylki á dag af hvorri gerð Etalpha lyfsins og u.þ.b. 4 freyðitöflur á dag af Ca. Sandoz lyfinu (sjá m.a. framlagt vottorð Hafsteins Skúlasonar heimilis­læknis). Skammtur af hvorri gerð Etalpha lyfsins kostar því samtals kr. 11.886 og dugar það í ca. 3 mánuði. Skammtur af Ca. Sandoz kostar kr. 5.234 og dugar hann í ca. mánuð. Þrefaldur skammtur kostar kr. 15.702.  Ætlað fjártjón stefnanda byggir á samantekt á heildarkostnaði hennar frá árinu 1982 til 1995 (23 ár) vegna lyfjakaupa, miðað við verðlag í árslok 2005. Er sú fjárhæð metin samtals kr. 2.538.096. Skv. áðurgreindu yfirliti fékk stefnandi 100% niðurgreiðslu Etalpha lyfsins í 2 ár og e-merkta niðurgreiðslu í tæp 3 ár. Vegna lyfsins Ca. Sandoz fékk stefnandi 100% niðurgreiðslu í 2 ár og e-merkta niðurgreiðslu í tæp 4 ár. Stefnandi hefur jafnframt notið 100% niðurgreiðslu vegna Etalpha lyfsins frá og með árinu 2003 og sömu kjara vegna Ca. Sandoz lyfsins frá og með árinu 2005. Áætlaður er frádráttur vegna e-merktrar niðurgreiðslu. Frá áðunefndum heildarkostnaði frá árinu 1982 er því dregin kr. 220.704 (heildarkostnaður í tvö ár), kr. 95.088 (kostnaður v. Etalpha lyfsins í 2 ár, þ.e. frá árinu 2003), kr. 62.808 (kostnaður v. Ca. Sandoz lyfsins í eitt ár þ.e. frá árinu 2005) og kr. 110.352 (e-merkt niðurgreiðsla í 3 ár og 4 ár, sem u.þ.b. samsvarar heildarkostnaði í 1 ár). Samtals kr. 2.049.144 sem stefnandi telur vera fjártjón sitt.“  Stefnandi heldur því fram að krafa hennar hafi fyrst orðið gjaldkræf með úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga hinn 11. maí 2005, en þá hafi stefnandi fyrst átt þess kost að setja kröfuna fram, enda hafi hún þá fyrst fengið skýr og umfram allt rétt svör frá almannatryggingakerfinu um rétt hennar til greiðsluþátttöku í lyfjakostnaði; krafan sé því ekki fyrnd.

Kröfu sína um miskabætur byggir stefnandi á því að starfsmenn stefnda hafi komið fram gagnvart sér með hroka og vanvirðandi hætti.  M.a. hafi í greinargerðum starfsmannanna, sem séu ekki læknisfræðimenntaðir, verið dregið í efa að sá sjúk­dómur, sem stefnandi þjáist af, sé eins hættulegur og læknar hennar vilji meina og því séu kalklyfin henni e.t.v. ekki lífsnauðsynleg.  Framkvæmd máls hennar hjá stefnda svari til ólögmætrar meingerðar gegn æru hennar og persónu, sbr. 26. gr. skaða­bótalaga nr. 50/1993, nú b-lið 26. gr. sömu laga, sbr. lög nr. 37/1999.  Til stuðnings fjárhæð bótakröfunnar er vísað til þess að málsmeðferð og framkoma starfsmanna stefnda og vissa stefnanda fyrir því að eitthvað væri ekki eins og vera átti hafi valdið henni ómældu hugarangri og miska í gegnum tíðina auk þess sem mikill tími og peningar hafi farið í samskiptin sem hafi valdið stefnanda vinnutapi og tekjutjóni.  Auk þess hafi stefnandi á sama tíma þurft að glíma við alvarlegan sjúkdóm, hypocalcemiu, sem til hafi komið vegna mistaka í skjaldkirtilsaðgerð.

Um vaxtakröfu vísar stefnandi til ákvæða IV. kafla laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu.  Upphafsdagur vaxtakröfu er miðaður við úrskurð úrskurðarnefndar almannatrygginga, 11. maí 2005, og upphafsdagur dráttarvaxtakröfu við dagsetningu kröfubréfs stefnanda til ríkislögmanns, 18. október 2005.

III

Krafa stefnda um frávísun vaxtakröfu fyrir tímabilið 11. maí 2005 til 18. október s.á. er byggð á því að ekki sé tiltekið hvaða vaxta sé krafist.

Stefndi byggir sýknukröfu sína á því að stofnunin hafi við afgreiðslu á umsóknum stefnanda um lyfjaskírteini fylgt gildandi lögum og reglugerðum í samræmi við fyrirliggjandi gögn frá stefnanda og heimildir 12. og 13. gr. reglugerðar 458/2005 og forvera hennar.  Jafnframt hafi stefndi um málsmeðferð gætt allra ákvæða stjórnsýslulaga við þessar ákvarðanir, þ.á m. rannsóknarskyldu og leiðbeiningarskyldu.  Aldrei hafi verið í lögum fyrirmæli um að stefndi skuli taka að fullu þátt í greiðslu lyfjanna Calcium Sandoz og Etalpha.  Starfsreglur stefnda hafi tekið breytingum.  Á árinu 1999 hafi gengið úrskurður úrskurðarnefndar almanna­trygginga sem hafi kveðið á um að stefndi skyldi heimila tilteknum sjúklingi 100% greiðsluþátttöku í Calcium Sandoz.  Starfsreglurnar hafi verið endurskoðaðar í framhaldi af því og metið í hverju tilviki hvort skilyrði væru fyrir hendi til 100% greiðsluþátttöku vegna uppbótarmeðferðar.  Við afgreiðslu síðustu umsóknar stefnanda, í janúar 2005, um lyfjaskírteini fyrir Calcium Sandoz hafi hún lagt fram gögn frá Örnu Guðmundsdóttur lækni um að lyfið væri stefnanda lífsnauðsynlegt uppbótarlyf.  Því hafi 100% greiðsluþátttaka verið samþykkt frá dagsetningu vottorðs.         Sá skilningur, sem stefnandi leggi í úrskurð úrskurðarnefndar almanna­trygginga, standist ekki.  Hin kærða ákvörðun hafi verið afgreiðsla stefnda á lyfjaskírteini 26. janúar 2005, þ.e. sá hluti hennar er laut að upphafi gildistíma skírteinisins sem hefði verið ákveðinn 18. janúar 2005.  Úrskurðarnefndin hafi fallist á að skírteinið skyldi gilda frá 18. janúar 2003 en ekki fjallað efnislega um rétt stefnanda að öðru leyti, enda nái heimild til greiðslu ekki lengra en tvö ár aftur í tímann, sbr. 2. mgr. 48. gr. almannatryggingalaga.

Þrátt fyrir að stefnandi byggi kröfugerð á því að henni hafi verið lífsnauð­synlegt frá árinu 1982 að taka bæði umrædd lyf komi fram í vottorði Örnu Guðmundsdóttur læknis að er stefnandi hafi fyrst leitað til henar í apríl 2004 hafi hún ekki tekið kalk að staðaldri.  Því liggi ekkert fyrir um það að stefnandi hafi fengið ráðleggingar um að henni hafi verið lífsnauðsynlegt að taka lyfin þann tíma er krafan taki til.  Krafa um sýknu er auk þess byggð á því að samkvæmt 47. gr. almanna­tryggingalaga skuli sækja um allar bætur frá stefnda.  Hún hafi ekki sótt um greiðsluþátttöku stofnunarinnar í Etalpha frá því í nóvember 1996 er lyfjaskírteini rann út og þar til í febrúar 2003 og hafi heldur ekki sótt um greiðsluþátttöku í Calcium Sandoz frá 25. október 1997 er lyfjaskírteini rann út og þar til í september 2004.  Hún geti því ekki átt rétt á skaðabótum vegna þessara tímabila.

Stefndi mótmælir þeirri aðferð við sönnunarfærslu að byggja fullyrðingu um nauðsyn lyfjameðferðar á bréfi meðferðarlæknis.  Réttara hefði verið að afla mats dómkvadds matsmanns.  Stefndi mótmælir einnig tölulegri kröfu stefnanda í heild.  Þetta tekur m.a. til þess að verðlag á viðmiðunartíma (árslok 2005) sé ranglega tilgreint og auk þess hefði verið réttara að krafa stefnanda væri á verðlagi hvers tíma eða núvirt með einhverjum hætti. Þá verði ekki annað séð en að fjárhæð kröfu stefnanda sé í ósamræmi við raunverulegar ávísanir og ráðleggingar lækna hennar eða í það minnsta raunverulega inntöku stefnanda á lyfjunum og fyrir liggi að að því marki sem stefnandi hafi keypt kalk hafi hún mestmegnis keypt óskráð kalk sem sé margfalt ódýrara en Calcium Sandoz.  Vísað er til þess að stefnandi hafi upplýst í samtölum við starfsmenn stefnda að við kaup á kalklyfjum hafi hún í flestum tilvikum keypt önnur kalklyf en þetta umrædda lyf.

Krafa stefnanda sé sett fram sem eins konar greiðslukrafa þrátt fyrir að vera sögð skaðabótakrafa og hljóti samkvæmt því að fyrnast á fjórum árum.  Sá hluti kröfunnar, sem sé vegna tímabilsins fyrir 23. apríl 1996, hljóti hvað sem öðru líður að vera fyrndur þar sem meira en tíu ár séu liðin frá stofnun hans.  Því er sérstaklega mótmælt að krafan hafi stofnast við uppkvaðningu úrskurðar úrskurðarnefndar almannatrygginga.  Ætluð krafa hljóti að hafa stofnast þegar hinn ætlaði réttur til greiðslu lyfjakostnaðar stofnaðist eða eigi síðar en þegar ætlaðar rangar ráðleggingar starfsmanna stefnda hafi átt sér stað.

Af hálfu stefnda er miskabótakröfu mótmælt bæði að því er tekur til grundvallar og kröfufjárhæðar.

IV

Tilvísun stefnanda í rökstuðningi fyrir vaxtakröfu í IV. kafla laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu, svo og framsetning dráttarvaxtakröfu fyrir síðara tímabil, veldur því að krafa um vexti fyrir tímabilið frá 1. maí 2005 til 18. október s.á. byggist augljóslega á 8. gr. tilvitnaðra laga.  Samkvæmt því er ekki fallist á frávísunarkröfu stefnda.

Krafa stefnanda um bætur fyrir fjártjón byggist á því að hún hafi ekki notið sem skylt væri fullrar greiðsluþátttöku stefnda vegna lyfjanna Etalpha og Calcium Sandoz.

Krafa stefnanda er skaðabótakrafa.  Um hana gildir tíu ára fyrningarfrestur sbr. 2. mgr. 4. gr. laga nr. 14/1905 og var fyrning rofin með birtingu stefnu 21. apríl 2006.  Upphafsdagur þess tímabils, sem ófyrnd bótaskylda stefnda getur hafa orðið til, er samkvæmt því 21. apríl 1996.  Hinar ætluðu bótaskyldu afhafnir starfsmanna stefnda  hljóta að felast í ætluðum röngum afgreiðslum á umsóknum um lyfjaskírteini eða/og röngum ráðleggingum.  Umsóknir stefnanda um lyfjaskírteini fyrir nefnt tímamark jafnt sem eftir það sýna að henni var ljóst að bætur eru ekki greiddar (leyfi veitt til greiðsluþátttöku) frá stefnda án umsókna, sbr. 47. gr. laga nr.117/1993, en um áhrif aðgðerðarleysis að þessu leyti skal einnig vísað til reglu skaðabótaréttar um skyldu tjónþola til að leitast við að takmarka tjón sitt.

Vegna lyfsins Etalpha hefur stefnandi notið fullrar greiðsluþátttöku stefnda allt tímabilið frá 21. apríl 1996 að undanskildu tímabilinu frá 30. október 1996 til 12. febrúar 2003.  Ekki er fram komið að á því tímabili hafi hafi verið sótt um lyfjaskírteini fyrir stefnanda vegna umrædds lyfs.

Að því er tekur til tímabilsins frá 21. apríl 1996 hefur stefnandi notið fullrar greiðsluþáttöku stefnanda vegna lyfsins Calcium Sandoz frá 18. janúar 2003 (sbr. úrskurð úrskurðarnefndar lamannatrygginga) og naut hennar áður frá 21. apríl 1996 til 25. október s.á.  Stefnandi naut greiðsluþátttöku stefnda samkvæmt svonefndri E-merkingu tímabilið 25. október 1996 til 25. október 1997 en ekki er fram komið að hún hafi eftir það sótt um lyfjaskírteini vegna umrædds lyfs allt til 13. september 2004.

Samkvæmt framangreindu kemur einvörðungu til álita að stefnanda verði bætt fjártjón að því er tekur til tímabilsins frá 25. október 1996 til 25. október 1997 og þá vegna þess að hún hafi aðeins notið greiðsluþátttöku stefnda í kaupum lyfsins Calcium Sandoz á grundvelli E-merkingar í stað fullrar greiðsluþátttöku.  Umfram þær upp­lýsingar sem fram koma í framangreindu vottorði Örnu Guðmundsdóttur, hormóna- og efnaskiptalæknis, sem hún staðfesti fyrir dóminum, eru engin gögn í málinu sem sýni lyfjanotkun stefnanda og útgjöld vegna þeirra á hverjum tíma, hvort heldur sem er á því tímabili sem hér um ræðir eða öðrum.   Í vottorðinu segir m.a. ítrekað að stefnandi hafi ekki fram að því er hún leitaði til læknisins, í apríl 2004, tekið kalk að staðaldri eða með reglulegum hætti.  Af hálfu stefnanda hefur þannig ekki verið fullnægt því grundvallarskilyrði þess að fallist verði á skaðabótakröfu hennar vegna framangreinds tímabils að hún hafi á óyggjandi hátt sýnt fram á tjón sitt að því marki hið minnsta að unnt sé að ákvarða bætur að álitum.

Á engan hátt er sýnt fram á að starfsmenn stefnda hafi, með framkomu sinni og málsmeðferð, gerst sekir um ólögmæta meingerð gegn æru stefnanda og persónu þannig að varðað geti við 26. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993, nú b-lið 26. gr. sömu laga, sbr. lög nr. 37/1999.

Samkvæmt framangreindu er niðurstaða málsins sú að sýkna beri stefnda af kröfum stefnanda.  Ákveðið er að málskostnaður skuli falla niður.

Mál þetta dæmir Sigurður H. Stefánsson héraðsdómari.

 

                                                                                    D ó m s o r ð:

Stefndi, Tryggingastofnun ríkisins, er sýkn af kröfum stefnanda, Rögnu Bjarkar Þorvaldsdóttur.

Málskostnaður fellur niður.