Fimmtudaginn 10. apríl 2003
Nr. 122/2003.	Félag íslenskra bæklunarlækna (Ragnar H. Hall hrl.) gegn Tryggingastofnun ríkisins (Jón Steinar Gunnlaugsson hrl.)

 

Kærumál. Aðild. Kröfugerð. Vanreifun. Frávísunarúrskurður staðfestur.

 

Kærður var úrskurður héraðsdóms, þar sem máli F á hendur T var vísað frá dómi. Samkvæmt hljóðan aðalkröfu F leitaði hann dóms um viðurkenningu á heimild félagsmanna sinna, sem stóðu í nánar tilgreindu samningssambandi við T, til að leysa af hendi tiltekin læknisverk fyrir sjúkratryggða menn að ósk þeirra sjálfra gegn öðru endurgjaldi úr hendi þeirra en því, sem ákveðið var í samningi læknanna við T. Talið var að yrði krafan tekin til greina yrði viðurkenningin mun víðtækari en séð yrði af aðdraganda málsóknarinnar eða málatilbúnaði F að öðru leyti að væri ætlun hans að afla dóms um. Væri krafan því svo óákveðin og vanreifuð að ófært væri að fella efnisdóm á hana. Til vara krafðist F þess að viðurkennt yrði með dómi að þeir félagsmenn hans, sem bundnir voru af samningum við T, hafi ekki brotið gegn honum með því að verða á nánar tilgreindu tímabili „við óskum sjúkratryggðra sjúklinga um að taka þá til læknismeðferðar án greiðsluafskipta sjúkratrygginga.“ T hafði ekki vefengt að félagsmönnum F væri frjálst við tilteknar aðstæður að taka að öllu leyti við þóknun fyrir læknismeðferð úr hendi sjúkratryggðs. Varakrafa F var þó ekki bundin við tilvik, sem féllu þar fyrir utan. Þótt krafan væri bundin við ákveðnar gerðir félagsmanna F á tilteknu tímabili, varðaði hún hvorki nánar ákveðin tilvik né aðstæður. Var hún því svo óákveðin og vanreifuð að efnisdómur varð ekki felldur á hana. Þótt hvorki væri efni til að fallast á með T að dómkröfur F væru andstæðar ákvæði 1. mgr. 25. gr. laga nr. 91/1991 né að hann brysti heimild samkvæmt 3. mgr. sömu lagagreinar til málshöfðunar, voru af þessum ástæðum þeir annmarkar á málinu að vísa bar því sjálfkrafa frá héraðsdómi.

 

Dómur Hæstaréttar.

Mál þetta dæma hæstaréttardómararnir Markús Sigurbjörnsson, Árni Kolbeinsson og Ingibjörg Benediktsdóttir.

Sóknaraðili skaut málinu til Hæstaréttar með kæru 27. mars 2003, sem barst réttinum ásamt kærumálsgögnum 4. apríl sl. Kærður er úrskurður Héraðsdóms Reykjavíkur 21. mars 2003, þar sem máli sóknaraðila á hendur varnaraðila var vísað frá dómi. Kæruheimild er í j. lið 1. mgr. 143. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála. Sóknaraðili krefst þess að hinn kærði úrskurður verði felldur úr gildi og lagt fyrir héraðsdómara að taka málið til efnismeðferðar. Þá krefst hann kærumálskostnaðar.

Varnaraðili krefst þess að hinn kærði úrskurður verði staðfestur og sér dæmdur kærumálskostnaður.

I.

Eins og greinir í hinum kærða úrskurði gerði varnaraðili samning 27. mars 1998 við Læknafélag Reykjavíkur fyrir hönd bæklunarlækna. Sagði í upphafsorðum samningsins að hann væri gerður um bæklunarlækningar utan sjúkrahúsa fyrir sjúkratryggða samkvæmt lögum nr. 117/1993 um almannatryggingar. Í samningnum var meðal annars kveðið á um til hvaða sérfræðinga í bæklunarlækningum hann tæki. Um verð fyrir þjónustu þeirra skyldi fara eftir hámarksgjaldskrá, sem fylgdi með samningnum, en um hana var sett sú regla að þeim bæri að veita afslátt af reikningum sínum miðað við mánaðarlegan einingarfjölda, sem þar var nánar kveðið á um. Var varnaraðila áskilinn réttur til að nota meðaltal eininga á sama helmingi ársins á undan við útreikning afsláttar hvers læknis, en endanlegt uppgjör skyldi fara fram tvívegis á ári. Sagði enn fremur að í apríl 1999 yrði ákveðinn heildareiningarfjöldi fyrir næstu tólf mánuði, sem yrði reistur á heildareiningarfjölda síðustu tólf mánaða að teknu tilliti til nánar tilgreindra atriða. Færi heildareiningarfjöldi fram úr því, sem samið var um, skyldi ekki greitt fyrir 60% þeirra eininga, sem umfram væru. Í 5. gr. samningsins voru ákvæði um greiðslur sjúkratryggðra. Sagði þar í fyrri málsgrein að fyrir læknisverk samkvæmt samningnum skyldi sjúkratryggður greiða gjald eftir 36. gr. laga nr. 117/1993 og reglugerð um breytingar á því gjaldi, en þeim hluta gjalds, sem varnaraðila bæri að greiða, mætti læknir aldrei veita viðtöku úr hendi þess sjúkratryggða. Í síðari málsgrein 5. gr. sagði síðan eftirfarandi: „Lækni er heimilt að taka sjúkratryggðan einstakling til meðferðar án greiðsluafskipta sjúkratrygginga ef sjúkratryggður óskar þess.“ Þá var mælt svo fyrir í 6. gr. samningsins að fyrir þjónustu samkvæmt honum skyldi varnaraðili greiða það, sem vantaði á að greiðsla sjúkratryggðs eftir 5. gr. næmi fullri þóknun að frádregnum fyrrnefndum afslætti.

Varnaraðili gerði annan samning við Læknafélag Reykjavíkur 15. ágúst 2002, þar sem kveðið var á um breytingar meðal annars á framangreindum samningi frá 27. mars 1998. Í þessum nýja samningi var mælt fyrir um að heildarfjöldi eininga allra sérfræðilækna, sem hann tók til, skyldi á árinu 2002 verða 11.900.000. Ef hlutaðeigandi læknar færu fram úr þeim fjölda eininga skyldu þeir veita 50% afslátt af heildarreikningum sínum vegna þeirra eininga, sem umfram yrðu. Sagði enn fremur að til að tryggja að sem minnst kæmi til bakreikninga vegna uppgjörs ársins 2002 myndi varnaraðili taka tillit til fyrirsjáanlegs sérgreinaafsláttar við greiðslu reikninga frá og með 1. september 2002.

Í dreifibréfi, sem varnaraðili beindi til bæklunarlækna 3. október 2002, var vísað til framangreindra ákvæða í samningnum frá 15. ágúst sama árs og greint frá því að skoðun á reikningum sérfræðinga frá tímabilinu janúar til júlí á því ári hafi leitt í ljós að heildareiningarfjöldi ársins stefndi í um það bil 12.445.000, en hjá bæklunarlæknum einum í 1.120.146 einingar. Umsaminn fjöldi heildareininga þeirra á árinu væri á hinn bóginn 1.065.819 einingar. Samkvæmt því ætti mánaðarleg skerðing síðustu fjóra mánuði ársins að verða 7,3%. Var vísað til þess að á fundi varnaraðila með fulltrúum Læknafélags Reykjavíkur hafi komið fram að vonast væri til að bæklunarlæknar gætu gert ráðstafanir, sem leiddu til lækkunar á áætluðum einingarfjölda ársins. Í trausti þess hafi varnaraðili samþykkt að mánaðarleg skerðing reikninga þeirra yrði 5%, en endanlegt uppgjör færi fram í síðasta lagi í mars 2003. Yrðu því reikningar bæklunarlækna skertir um þetta hlutfall næstu fjóra mánuði, en tekið var fram að þetta væri ekki persónulegur afsláttur viðkomandi sérfræðinga.

Samkvæmt því, sem greinir í málatilbúnaði sóknaraðila, tilkynntu nokkrir bæklunarlæknar að þessu fram komnu sjúklingum, sem til þeirra leituðu, að þeir fengju ekki læknismeðferð fyrr en á árinu 2003, þar sem greiðsluþátttöku varnaraðila á árinu 2002 væri lokið. Sjúklingum stæði þó til boða að komast að fyrr ef þeir óskuðu eftir því, en þá yrðu þeir að greiða sjálfir fullt gjald án þess að eiga rétt á þátttöku varnaraðila í kostnaðinum. Í tilvikum, þar sem sjúklingar hafi gengið að þessum skilmálum, hafi þeir staðfest skriflega að um væri að ræða meðferð, sem þeir óskuðu eftir án greiðsluþátttöku varnaraðila. Sóknaraðili kveður þetta hafa leitt til þess að varnaraðili sendi nokkrum bæklunarlæknum bréf 25. nóvember 2002. Í slíku bréfi, sem liggur fyrir í málinu, vísaði varnaraðili meðal annars til áðurgreinds ákvæðis fyrri málsgreinar 5. gr. samningsins frá 27. mars 1998, svo og 9. gr. og 11. gr. hans, þar sem varnaraðila væri heimilað að rifta eða segja upp samningi við einstaka lækna ef misbrestur yrði á því að þeir uppfylltu skyldur sínar samkvæmt honum eða þeir yrðu uppvísir að misbeitingu gjaldskrár. Þá sagði eftirfarandi í bréfinu: „Það er alveg ljóst að læknir, sem starfar skv. samningi LR f.h. bæklunarlækna og TR um bæklunarlækningar utan sjúkrahúsa, hefur ekki nokkra heimild til að láta sjúkratryggða sjúklinga greiða hærra gjald en tiltekið er í reglugerð um hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu, nema hinir sjúkratryggðu óski þess sérstaklega sjálfir. Það eru fyrst og fremst sjúklingar sem af persónulegum ástæðum kæra sig ekki um að nöfn þeirra komi fram á reikningum til TR, sem þess óska. Tryggingastofnun lítur því svo á að með framangreindri gjaldtöku hafir þú brotið 5. gr. samningsins.“ Í niðurlagi bréfsins var vísað til þess að samkvæmt 9. gr. samningsins skyldi það lagt fyrir samráðsnefnd ef varnaraðili eða læknir teldi gagnaðilann hafa brotið gegn skyldum sínum eða að starfsháttum hans væri á einhvern hátt ábótavant. Með því að varnaraðili teldi viðtakanda bréfsins hafa brotið gegn 5. gr. samningsins hafi verið ákveðið að vísa málinu til samráðsnefndarinnar.

Í málinu hefur verið lögð fram fundargerð frá fundi 6. desember 2002 í samráðsnefnd varnaraðila og Læknafélags Reykjavíkur vegna bæklunarlækna. Kom þar fram að varnaraðila hafi þá undanfarið borist kvartanir um að sjúklingum hafi verið gert að greiða fullt gjald án greiðsluþátttöku varnaraðila fyrir viðtöl hjá tilteknum bæklunarlæknum. Þessar kvartanir hafi einkum beinst að þremur nafngreindum bæklunarlæknum, sem varnaraðili hafi leitað skýringa hjá. Af hálfu sóknaraðila var gerð bókun, þar sem meðal annars kom fram að varnaraðili hafi í fjölmiðlum sakað nokkra sérfræðilækna um brot á 5. gr. samningsins frá 27. mars 1998. Í því efni væri spurning öðru fremur um það hvort sérfræðilækni, sem starfi samkvæmt samningnum, væri jafnframt heimilt að sinna sjúklingum utan samningsins og án greiðsluþátttöku varnaraðila. Teldi sóknaraðili vafalaust að svo væri. Eftir umræður um þetta á fundinum setti varnaraðili fram þá kröfu að bæklunarlæknar endurgreiddu sjúklingum „þær fjárhæðir sem þeir hafa krafið sjúklinga ólöglega um“ og bæðust velvirðingar „á mistökum sínum“. Ef fallist yrði á þetta yrði málinu lokið með áminningu, en ella kæmi til greina að rifta samningnum frá 27. mars 1998 við umrædda bæklunarlækna. Að þessu fram komnu var fundi samráðsnefndarinnar frestað til nýs fundar 11. desember 2002. Samkvæmt fundargerð frá þeim fundi lagði sóknaraðili fram bókun, þar sem sagði meðal annars að ágreiningur hafi risið milli varnaraðila og nokkurra félagsmanna sóknaraðila um heimild þeirra síðastnefndu til að taka að sér læknisverk fyrir einstaklinga, sem sjúkratryggðir væru samkvæmt lögum nr. 117/1993, og innheimta fyrir þau gjald án tillits til samningsins frá 27. mars 1998. Sóknaraðili hafi ákveðið að höfða mál til að fá skorið úr þeim ágreiningi. Myndi hann óska eftir því við félagsmenn sína að ekki yrðu unnin læknisverk gegn greiðslu, sem varnaraðili sætti sig ekki við, á meðan beðið yrði niðurstöðu í dómsmálinu, jafnframt því sem sóknaraðili vænti þess að varnaraðili gripi ekki til neinna aðgerða gegn sóknaraðila eða einstökum félagsmönnum hans á þeim tíma. Varnaraðili hélt í meginatriðum til streitu fyrri kröfum sínum. Frekari niðurstaða fékkst ekki um ágreining aðilanna á þessum fundi.

Að fenginni heimild 13. janúar 2003 til flýtimeðferðar höfðaði sóknaraðili mál þetta á hendur varnaraðila 17. sama mánaðar. Eins og greinir í hinum kærða úrskurði gerði sóknaraðili aðallega þá kröfu fyrir héraðsdómi að viðurkennt yrði með dómi að félagsmönnum hans, sem hafi gert samning við varnaraðila um störf á eigin læknastofum utan sjúkrahúsa á grundvelli fyrrnefnds samnings frá 27. mars 1998, væri heimilt að vinna sams konar læknisverk og þar um ræði fyrir sjúkratryggða einstaklinga að ósk viðkomandi sjúklinga sjálfra gegn öðru endurgjaldi úr hendi þeirra en því, sem ákveðið sé í samningnum. Til vara krafðist sóknaraðili þess að viðurkennt yrði með dómi að sömu félagsmenn hans hafi ekki brotið gegn samningnum frá 27. mars 1998 á tímabilinu frá 1. september til 30. nóvember 2002 með því að verða við óskum sjúkratryggðra sjúklinga um að taka þá til læknismeðferðar án greiðsluafskipta sjúkratrygginga. Með hinum kærða úrskurði var sem fyrr segir fallist á kröfu varnaraðila um að málinu yrði vísað frá dómi.

II.

Líta verður svo á að mál þetta sé höfðað með því markmiði, sem fulltrúi sóknaraðila á áðurnefndum fundi samráðsnefndar varnaraðila og Læknafélags Reykjavíkur 11. desember 2002 greindi þar frá í bókun sinni. Að þessu gættu og virtu öðru því, sem að framan er rakið varðandi aðdraganda þessa máls, hefur sóknaraðili þannig stefnt að því að fá leyst úr hvort félagsmönnum hans sé vítalaust gagnvart varnaraðila að neyta heimildar, sem hann telur felast í fyrrgreindu ákvæði síðari málsgreinar 5. gr. samningsins frá 27. mars 1998 milli varnaraðila og Læknafélags Reykjavíkur, til að veita sjúkratryggðum manni að ósk hans sjálfs læknismeðferð án „greiðsluafskipta sjúkratrygginga“. Í málatilbúnaði varnaraðila er ekki vefengt að þessi heimild sé fyrir hendi. Því er á hinn bóginn haldið fram að henni séu settar þær skorður að sá sjúkratryggði þurfi að eiga allt frumkvæði að því að læknismeðferð sé veitt utan við almannatryggingakerfið og þá aðeins til að halda nafni sínu leyndu af brýnum persónulegum ástæðum.

Samkvæmt hljóðan aðalkröfu sóknaraðila leitar hann dóms um viðurkenningu á heimild félagsmanna sinna, sem standa í nánar tilgreindu samningssambandi við varnaraðila, til að leysa af hendi tiltekin læknisverk fyrir sjúkratryggða menn að ósk þeirra sjálfra gegn öðru endurgjaldi úr hendi þeirra en því, sem ákveðið sé í samningnum frá 27. mars 1998. Ef þessi krafa yrði tekin til greina með dómi yrði viðurkenning samkvæmt honum ekki bundin við þau tilvik ein, þar sem sjúklingur óskar eftir að greiðsla fyrir læknismeðferð komi eingöngu úr hans eigin hendi og að engu leyti úr almannatryggingum, heldur næði viðurkenningin eftir orðanna hljóðan einnig til tilvika, þar sem varnaraðili væri skylt að greiða hluta kostnaðarins, og nyti þá læknir óhefts frelsis um ákvörðun þóknunar úr hendi sjúklings. Verður engan veginn séð af aðdraganda þessarar málsóknar eða málatilbúnaði sóknaraðila að öðru leyti að það sé ætlun hans að afla dóms með þessu efni, enda með engu rökstutt af hans hálfu. Þegar af þessari ástæðu er aðalkrafa sóknaraðila svo óákveðin og vanreifuð að ófært er að fella efnisdóm á hana.

Sóknaraðili hefur sem áður segir krafist þess til vara að viðurkennt verði með dómi að þeir félagsmenn hans, sem bundnir eru af samningnum við varnaraðila frá 27. mars 1998, hafi ekki brotið gegn honum með því að verða á tímabilinu frá 1. september til 30. nóvember 2002 „við óskum sjúkratryggðra sjúklinga um að taka þá til læknismeðferðar án greiðsluafskipta sjúkratrygginga.“ Eins og rakið er hér að framan hefur varnaraðili ekki vefengt að bæklunarlæknum sé frjálst við tilteknar aðstæður að taka að öllu leyti við þóknun fyrir læknismeðferð úr hendi sjúkratryggðs manns án þess að nein greiðsla komi úr almannatryggingum. Varakrafa sóknaraðila er þó ekki bundin við tilvik, sem falla þar fyrir utan. Þá nær krafa þessi eftir orðalagi sínu til allra tilvika, þar sem sjúklingur hefur óskað eftir því að varnaraðili yrði ekki krafinn um hlutdeild í kostnaði af læknismeðferð, án tillits til þess hvort nokkurs eða eftir atvikum hvers hafi verið krafist af sjúklingnum. Enn er til þess að líta að þótt þessi krafa sé bundin við umræddar gerðir félagsmanna sóknaraðila á tilteknu tímabili, þá varðar hún hvorki ákveðin tilvik né aðstæður, sem nánar eru greindar en í orðalagi kröfunnar. Dómstólum er ekki kleift að kveða á þennan hátt á um lögmæti gerða félagsmanna sóknaraðila í ótilgreindum fjölda tilvika, sem engra nánari atvika er getið um. Varakrafa sóknaraðila er því svo óákveðin og vanreifuð að efnisdómur verður ekki felldur á hana.

Þótt hvorki séu efni til að fallast á með varnaraðila að dómkröfur sóknaraðila séu andstæðar ákvæði 1. mgr. 25. gr. laga nr. 91/1991 né að hann bresti heimild samkvæmt 3. mgr. sömu lagagreinar til málshöfðunar, eru af framangreindum ástæðum þeir annmarkar á málinu að vísa ber því sjálfkrafa frá héraðsdómi. Verður niðurstaða hins kærða úrskurðar af þessum sökum staðfest.

Eftir þessum úrslitum málsins verður sóknaraðili dæmdur til að greiða varnaraðila kærumálskostnað eins og nánar greinir í dómsorði.

Dómsorð:

Hinn kærði úrskurður er staðfestur.

Sóknaraðili, Félag íslenskra bæklunarlækna, greiði varnaraðila, Tryggingastofnun ríkisins, 150.000 krónur í kærumálskostnað.

 

 

Úrskurður Héraðsdóms Reykjavíkur 21. mars 2003.

Mál þetta, sem tekið var til úrskurðar um frávísunarkröfu stefnda 7. mars s.l.,     er höfðað með stefnu birtri 17. janúar s.l.  Málið sætir flýtimeðferð í samræmi við ákvæði XIX. kafla laga nr. 91/1991.

Stefnandi er Félag íslenskra bæklunarlækna, Hlíðasmára 8, Kópavogi.

Stefndi er Tryggingastofnun ríkisins, kt. 660269-2669, Laugavegi 114, Reykjavík.

Dómkröfur stefnanda eru þær aðallega að viðurkennt verði með dómi að fél­ags­mönn­um stefnanda, sem starfa sjálfstætt utan sjúkrastofnana og gert hafa samning við stefnda um störf á eigin læknastofum utan sjúkrahúsa fyrir einstaklinga, sem eru sjúkra­tryggðir samkvæmt lögum nr. 117/1993 um almannatryggingar, á grundvelli samn­ings milli annars vegar Læknafélags Reykjavíkur fyrir hönd bæklunarlækna og hins vegar Tryggingastofnunar ríkisins um bæklunarlækningar utan sjúkrahúsa fyrir sjúkra­tryggða, dags. 27. mars 1998, sé heimilt að vinna sams konar læknisverk fyrir sjúkra­tryggða einstaklinga að ósk viðkomandi sjúklinga sjálfra gegn öðru endurgjaldi úr hendi þeirra en því sem ákveðið er í áðurnefndum samningi. 

Til vara krefst stefnandi þess að viðurkennt verði með dómi að félagsmenn stefn­anda, sem gert hafa samning við stefnda um störf á grundvelli samnings milli annars vegar Læknafélags Reykjavíkur fyrir hönd bæklunarlækna og hins vegar Trygg­inga­stofnunar ríkisins um bæklunarlækningar utan sjúkrahúsa fyrir sjúkratryggða, dags. 27. mars 1998, hafi ekki brotið gegn samningnum á tímabilinu 1. september 2002 til 30. nóvember 2002 með því að verða við óskum sjúkratryggðra sjúklinga um að taka þá til læknis­meðferðar án greiðsluafskipta sjúkratrygginga.  Í báðum tilvikum er krafist máls­kostnaðar úr hendi stefnda.

Dómkröfur stefnda eru þær aðallega að málinu verði vísað frá dómi en til vara að stefndi verði sýknaður af kröfum stefnanda.  Í báðum tilvikum er krafist málskostnaðar úr hendi stefnanda.

Málavextir.

Samkvæmt 2. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar annast stefndi lífeyris-, slysa- ­og sjúkratryggingar. Heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið hefur umsjón með allri starfsemi stefnda.  Hafa sérfræðilæknar í ýmsum greinum læknisfræðinnar um árabil gert samninga við stefnda um sérfræðilæknishjálp utan sjúkrahúsa og þátt­töku sjúkratrygginga í kostnaði við hana.  Hefur Læknafélag Reykjavíkur verið við­semjandi stefnda í þeim tilvikum og munu fulltrúar viðkomandi sérgreinafélags hafa komið að samningsgerðinni ásamt samninganefnd Læknafélags Reykjavíkur.  Hafa samn­ingar lotið að greiðsluþátttöku stefnda (sjúkratrygginga) í kostnaði við sér­fræði­lækn­isverk samkvæmt nánari útlistun í hverjum samningi og sérstökum gjaldskrám, en þar er fjallað um greiðsluhluta stefnda annars vegar og sjúklings hins vegar.  Slíkir samn­ingar eiga sér stoð í lögum nr. 117/1993, sbr. b-lið 1. mgr. 36. gr. og 39. gr. laganna.

Stefnanda er lýst sem fagfélagi sérfræðilækna með bæklunarlækningar (ortopediu) sem sérgrein.  Samkvæmt 2. gr. laga félagsins er tilgangur þess að vinna að aukinni þekkingu lækna, almennings og yfirvalda á ortopediu, verksviði hennar og verk­efnum.  Samkvæmt 3. gr. laganna á félagið að gæta hagsmuna, vera málsvari og sam­vinnuvettvangur íslenskra ortopeda innanlands og utan.  Félagið hafi þriggja manna stjórn og séu félagsmenn u.þ.b. 30.  Hafi þeir allir tilskilin lækningaleyfi og sér­fræðingsleyfi samkvæmt ákvæðum læknalaga til að starfa sem bæklunarlæknar.

Hinn 27. mars 1998 var undirritaður samningur milli annars vegar Læknafélags Reykja­víkur fyrir hönd bæklunarlækna og hins vegar stefnda um bæklunarlækningar utan sjúkrahúsa fyrir sjúkratryggða samkvæmt lögum um almannatryggingar.  Samkvæmt 1. gr. samningsins tekur hann til bæklunarlækninga á eigin stofum lækna utan sjúkrahúsa fyrir sjúkratryggða einstaklinga.  Samkvæmt 2. gr. samningsins nær hann til þeirra sérfræðinga í bæklunarlækningum sem starfa samkvæmt eldri samningi sömu aðila um sérfræðilæknishjálp dag. 7. mars 1996.  Aðrir sérfræðingar í bækl­un­ar­lækningum sem vilja hefja störf á stofu samkvæmt samningnum skulu senda um það erindi til stefnda.  Þessum samningi var breytt með sérstöku samkomulagi 15. ágúst 2002.

Í gjaldskrá, sem er fylgiskjal með samningnum, er kveðið á um einingaverð og þau læknisverk, sem samningurinn tekur til, eru tilgreind og metin til eininga.  Í 3. gr. samn­ingsins eru ákvæði um þær kröfur sem samningurinn gerir til lækna og í 4. gr. er kveðið á um verð á þjónustu.  Eru þar ákvæði um einingaverð og afslátt sem læknar skuld­binda sig til að veita stefnda.  Samkvæmt því veitir hver læknir magnafslátt, þ.e. vinni hann tiltekinn einingafjölda á ári samkvæmt samningnum ber honum að veita stefnda afslátt af reikningum fyrir einingar sem eru umfram það mark.  Afslátturinn er stig­hækkandi og getur hæst farið í 80%.  Í 4. gr. umrædds viðbótarsamkomulags er ákvæði þess efnis að fari sérfræðilæknar fram yfir 11.900.000 einingar nettó á árinu 2002 skuli þeir veita 50% afslátt af heildarreikningi læknis vegna þeirra eininga sem um­fram fara.  Með bréfi stefnda til bæklunarlækna dagsettu 3. október 2002 var bent á að við skoðun á reikningum bæklunarlækna fyrir tímabilið janúar-júlí 2002 hafi komið í ljós að sérgreinin stefndi í 1.120.146 einingar á árinu 2002, en umsaminn heild­areiningafjöldi hafi hins vegar verið 1.065.819.  Samkvæmt því ætti mánaðarleg skerð­ing síðustu fjóra mánuði ársins því að vera 7,3%.  Í bréfi stefnda er vísað til fundar með fulltrúa Læknafélags Reykjavíkur þar sem fram hafi komið að vonast væri til að bæklunarlæknar gætu gert ráðstafanir sem leiddu til lækkunar á áætluðum eininga­fjölda ársins.  Í trausti þess hafi verið samþykkt að lækka mánaðarlega skerð­ingu reikninganna í 5% næstu fjóra mánuði og skyldi endanlegt uppgjör fara fram í síðasta lagi í mars 2003.

Eftir að þetta lá fyrir munu nokkrir bæklunarlæknar hafa tilkynnt sjúklingum sem til þeirra leituðu að þeir fengju ekki læknismeðferð fyrr en á næsta ári þar sem greiðslu­þátttöku stefnda á árinu væri lokið.  Sjúklingum stæði þó til boða að komast að fyrr ef þeir óskuðu þess sjálfir, en í því tilviki yrðu þeir að greiða sjálfir fullt gjald fyrir án þess að eiga rétt á þátttöku stefnda í kostnaðinum.  Stefnandi kveður heimild til þessa vera að finna í 5. gr. samnings aðila, en hún er svohljóðandi:  „Fyrir læknis­verk skv. samningi þessum greiðir sjúkratryggður gjald skv. 36. gr. laga um al­manna­tryggingar nr. 117/1993 og/eða samkvæmt reglugerðarákvæðum um breytingu á því gjaldi, nú reglugerð nr. 68/1996.  Þeim hluta greiðslu, sem TR skal greiða, skal læknir aldrei veita viðtöku úr hendi hins sjúkratryggða.

Lækni er heimilt að taka sjúkratryggðan einstakling til meðferðar án greiðslu­afskipta sjúkratrygginga ef sjúkratryggður óskar þess.”

Með bréfi stefnda til Ágústs Kárasonar, bæklunarlæknis, dagsettu 13. nóvember 2002, var óskað skýringa hans á axlaraðgerð tiltekins sjúklings sem til hafi staðið að greiddi sjálfur fyrir aðgerðina að fullu.  Þessi sjúklingur hafi hins vegar komist að í stað annars sjúklings og því hafi aðgerðin verið innan kvóta og hann aðeins greitt hluta af aðgerðinni.  Með svarbréfi læknisins, dagsettu 15. nóvember sama ár, var frá því greint að um misskilning væri að ræða, þar sem sjúklingurinn hafi komið í viðtal og skoðun utan kvóta og greitt það úr eigin vasa án þátttöku stefnda.  Aðgerðin hafi hins vegar verið framkvæmd samkvæmt umræddum samningi án nokkurra aukagreiðslna.

Með bréfi stefnda til læknisins dagsettu 25. nóvember sama ár var frá því greint að stefnda hefðu borist kvartanir frá sjúklingum sem skýrðu svo frá að þeim hefði verið boðið viðtal hjá lækninum gegn því að greiða kr. 7.000, ella yrðu þeir að bíða fram á næsta ár.  Var í bréfinu minnt á riftunarákvæði 9. gr. samningsins og upp­sagn­ar­ákvæði 11. gr.  Þá segir svo í bréfinu:  „Það er alveg ljóst að læknir, sem starfar skv. samningi LR f.h. bæklunarlækna og TR um bæklunarlækningar utan sjúkrahúsa, hefur ekki nokkra heimild til að láta sjúkratryggða sjúklinga greiða hærra gjald en til­tekið er í reglugerð um hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu, nema hinir sjúkratryggðu óski þess sérstaklega sjálfir.  Það eru fyrst og fremst sjúkl­ingar sem af persónulegum ástæðum kæra sig ekki um að nöfn þeirra komi fram á reikn­ingum til TR, sem þess óska.  Tryggingastofnun lítur því svo á að með framan­greindri gjaldtöku hafir þú brotið 5. gr. samnningsins.”  Var lækninum tilkynnt að ákveðið hefði verið að vísa málinu til samráðsnefndar aðila í samræmi við heimild í 3. mgr. 9. gr. samningsins.

Á fundi samráðsnefndarinnar 6. desember 2002 var lagt fram álit lögmanns stefn­anda á ágreiningi aðila.  Kemur þar fram að sú túlkun stefnda að læknum, sem gera ein­staklingsbundinn samning við stefnda á grundvelli rammasamningsins, sé skylt að taka að sér læknisverk sem tilgreind eru í samningnum gegn greiðslum á grundvelli hans, hafi hvorki stoð í lögum né samningum aðila.  Taki 2. mgr. 5. gr. samningsins af allan hugsanlegan vafa um þetta.  Fulltrúar stefnda á fundinum töldu hins vegar að 2. mgr. 5. gr. samningsins hefði verið sett í samninginn á grundvelli persónuverndar.  Hafi þessi skilningur verið staðfestur af fulltrúa Læknafélags Reykjavíkur á fundinum, Stefáni E. Matthíassyni, lækni.  Var haft eftir honum að 5. gr. samningsins hefði komið inn í hann árið 1982.  Hefðu verið ákveðnar forsendur fyrir ákvæðinu, m.a. væri um að ræða persónuverndarákvæði.  Hafi alltaf verið ljóst að beiðnin þyrfti algjör­lega að vera að frumkvæði sjúklings.  Samninganefnd aðila hefur staðfest þessa túlkun á samningsákvæðinu með yfirlýsingu dagsettri 6. desember 2002.

Á áðurgreindum fundi samráðsnefndarinnar setti stefndi fram þær kröfur að bækl­un­arlæknar endurgreiddu sjúklingum þær fjárhæðir sem þeir hefðu krafið sjúklinga ólög­lega um og þeir bæðust velvirðingar á mistökum sínum.   Ef á þetta yrði fallist yrði málinu lokið með áminningu, að öðrum kosti kæmi til greina að rifta umræddum samn­ingi.  Á fundi nefndarinnar 9. janúar s.l. var ákveðið að fresta fullnaðar­fram­kvæmd viðurlaga þar til fullnaðardómur í máli þessu liggur fyrir.

Málsástæður og lagarök stefnanda.

Stefnandi kveðst höfða mál þetta samkvæmt heimild í 3. mgr. 25. gr. laga nr. 91/1991.  Segir stefnandi verulega hagsmuni í húfi fyrir ýmsa af félagsmönnum sínum vegna afstöðu stefnda.  Stefndi sé stjórnvald og beri að fylgja stjórnsýslulögum og óskráðum meginreglum stjórnsýsluréttar.  Með vísan til þess mikilsverða hlutverks sem stefnda sé falið samkvæmt lögum, afstöðu stefnda til þeirrar framkvæmdar bækl­un­arlækna sem lýst hafi verið og hótana um að lýsa yfir riftun á samningnum án þess að beita fyrst vægari úrræðum, sé stefnanda nauðsyn á að höfða mál þetta til við­ur­kenn­ingar á heimild félagsmanna sinna til að gera samninga við einstaklinga um lækn­isverk gegn endurgjaldi án íhlutunar stefnda.  Án dóms sé viðbúið að stefndi láti verða af hótunum sínum um riftun án frekari viðvörunar, burtséð frá réttmæti hennar.  Séu hagsmunir stefnanda því ótvíræðir af því að fá hið fyrsta efnisdóm um kröfur sínar.  Þá vísar stefnandi til 12. gr. samningsins, en þar segi að rísi mál út af samn­ingnum skuli það lagt fyrir Héraðsdóm Reykjavíkur.

Stefnandi reisir aðalkröfu sína á því að ekkert ákvæði í íslenskum lögum eða öðr­um réttarheimildum takmarki rétt félagsmanna stefnanda til að taka að sér læknisverk fyrir einstaklinga gegn endurgjaldi, að því gefnu að læknirinn hafi tilskilin leyfi og að um sé að ræða viðurkennda læknismeðferð.  Umsamið endurgjald samkvæmt ramma­samn­ingnum gildi eingöngu um læknisverk sem unnin séu á grundvelli samningsins.  Stefn­andi leggur sérstaka áherslu á að atvinnufrelsi einstaklinga sé varið af 75. gr. stjórn­arskrárinnar og verði því ekki settar skorður nema með lögum.  Komi engar slíkar takmarkanir fram í læknalögum nr. 53/1988, lögum um almannatryggingar nr. 117/1993 eða öðrum lögum.  Þá sé atvinnufrelsi lækna ekki settar skorður í samningi aðila að öðru leyti en því að í 1. gr. sé lækni, sem starfi samkvæmt samningnum, jafn­framt óheimilt að starfa sem almennur heimilislæknir án sérstaks samþykkis stefnda.  Telur stefnandi að samkvæmt viðurkenndum túlkunarreglum samningaréttar verði tak­mark­anir á atvinnufrelsi manna ekki viðurkenndar nema því aðeins að viðkomandi hafi afdráttarlaust samþykkt þær sjálfir með ótvíræðum hætti, enda séu athafnir þeirra ekki andstæðar lögum eða velsæmi.

Stefnandi telur að sá háttur ýmissa félagsmanna stefnanda að fallast á óskir sjúkl­inga um læknismeðferð án greiðsluþátttöku stefnda sé alls ekki andstæður ákvæðum ramma­samningsins, þvert á móti sé hann í fullu samræmi við heimildarákvæði 2. mgr. 5. gr. hans.  Sé þar sérstaklega áréttað að lækni sé heimilt að taka sjúkratryggðan ein­stakling til meðferðar án greiðsluafskipta sjúkratrygginga ef sjúkratryggður óskar þess.  Af hálfu stefnda hafi þetta ákvæði verið túlkað þröngt þannig að það eigi ein­göngu við um þau tilvik þar sem sjúklingar óska sérstakrar persónuverndar.  Stefnandi telur þessa túlkun hvorki eiga sér neina stoð í ákvæðinu né í öðrum ákvæðum samn­ingsins.  Stefnandi leggur áherslu á að ákvæði sem þetta beri að túlka samkvæmt við­ur­kenndum túlkunarreglum og þar sem ákvæðið sé skýrt standi engin rök til annars en að skýra það beint samkvæmt orðanna hljóðan.

Stefnandi telur forsögu ákvæðisins ekki hafa þýðingu við túlkun þess, enda hafi texti þess verið óbreyttur í samningum aðila í liðlega 20 ár.  Verði einstakir læknar, sem geri samninga við stefnda um aðild að samningnum, að geta treyst því að samn­ing­urinn haldi samkvæmt efni sínu án sérstakrar söguskoðunar.  Stefnandi telur ekkert í forsögu ákvæðisins benda til þess að túlka eigi það jafnþröngt og stefndi hafi full­yrt.  Í fundargerðum í tengslum við samningafundi  komi fram að margvíslegar rök­semdir hafi verið færðar fram fyrir því á sínum tíma að taka slíkt ákvæði í samninga aðila. 

Verði ekki á aðalkröfu stefnanda fallist sé sett fram þrengri viðurkenningarkrafa sem taki beint mið af þeim ágreiningi sem upp hafi komið milli aðila málsins um túlkun á rammasamningnum.  Er vísað um rökstuðning fyrir varakröfu til sömu sjón­ar­miða og færð hafi verið fram til rökstuðnings aðalkröfu.

Málskostnaðarkrafa er byggð á 1. mgr. 130. gr. laga nr. 91/1991.

Málsástæður og lagarök stefnda.

Stefndi byggir á því, verði á það fallist að stefnandi sé réttur aðili málsins, að mál þetta verði ekki rekið á grundvelli 3. mgr. 25. gr. laga nr. 91/1991.  Tilgangur stefn­anda komi fram í lögum félagsins og samkvæmt þeim sé tilgangurinn að vinna að auk­inni þekkingu lækna, almennings og yfirvalda á ortopediu, verksviði hennar og verk­efnum.  Ennfremur að gæta hagsmuna, vera málsvari og samvinnuvettvangur íslenskra ortopeda innanlands og utan.  Hafi Hæstiréttur Íslands skýrt heimild til málshöfðunar á grund­velli 3. mgr. 25. gr. laga nr. 91/1991 þröngt, enda feli ákvæðið í sér undanþágu frá því skilyrði laganna að stefnandi þurfi að hafa lögvarða hagsmuni af málsókn.  Verði með hliðsjón af tilgangi félagsins, sem fyrst og fremst sé að vinna að aukinni þekk­ingu almennings á ortopediu, að líta svo á að það samrýmist ekki tilgangi þess að vera aðili að dómsmáli þessu með þeim kröfum sem hafðar séu uppi.

Verði ekki fallist á kröfu stefnda um frávísun á þessum grundvelli er þess krafist að málinu verði vísað frá dómi á grundvelli 1. og/eða 2. mgr. 25. gr. laga nr. 91/1991.  Séu í málinu gerðar tvær viðurkenningarkröfur sem lúti að túlkun á samningi aðila frá 1998.  Byggir stefndi á því að báðar kröfur stefnanda feli í sér lögspurningu og verði því að vísa þeim frá dómi.  Feli kröfurnar í raun í sér spurningu um túlkun á gildandi samn­ingi milli aðila.  Þá bendir stefndi á að aðalkrafa stefnanda feli ekki beinlínis í sér þann ágreining sem uppi sé milli aðila.  Sé þetta raunar viðurkennt af hálfu stefn­anda, sbr. orðalag þess eðlis í málsástæðukafla vegna varakröfu.  Sé því með vísan til þess að auki einsýnt að stefnandi hafi ekki lögvarða hagsmuni í skilningi 2. mgr. 25. gr. laganna af því að fá efnisdóm um aðalkröfu sína.

Niðurstaða.

Fallast ber á með stefnanda að í 3. gr. laga félagsins sé að finna næga heimild honum til handa til að standa að málsókn þessari í eigin nafni enda samrýmist það til­gangi félagsins að gæta hagsmuna félagsmanna þess og vera málsvari að þessu leyti.  Eru því uppfyllt skilyrði 3. mgr. 25. gr. laga nr. 91/1991 og verður málinu því ekki  vísað frá dómi af þeim sökum.

Ágreiningur aðila máls þessa snýst um túlkun á 5. gr. samnings sem gerður var 27. mars 1998 milli stefnda og samninganefndar Læknafélags Reykjavíkur fyrir hönd stefn­anda.  Í þessari grein samningsins er fjallað um þær greiðslur sem sjúkratryggðir inna af hendi samkvæmt 36. gr. laga nr. 117/1993, sbr. reglugerðarákvæði þar að lút­andi, fyrir læknisverk samkvæmt samningi þessum.  Er tekið fram í greininni að þeim hluta greiðslu, sem stefndi skuli greiða, skuli læknir aldrei veita viðtöku úr hendi hins sjúkra­tryggða.  Aðilar virðast deila um túlkun á 2. málslið þessa samningsliðar, en samkvæmt því ákvæði er lækni heimilt að taka sjúkratryggðan einstakling til með­ferðar án greiðsluafskipta sjúkratrygginga ef sjúkratryggður óskar þess.  Stefndi heldur því fram að hér sé um undantekningarákvæði að ræða sem eigi aðeins við í þeim til­vikum þegar sjúklingur þarf eða óskar eftir því að halda nafni sínu leyndu af brýnum per­sónulegum ástæðum.  Er meðal annars vísað til forsögu ákvæðisins þessu til stuðn­ings.  Stefnandi mótmælir þessari túlkun stefnda og telur umræddan samning ekki fela í sér takmörkun á heimild læknis til að taka að sér læknisverk gegn annars konar greiðsluskilmálum en fram komi í samningnum.  Hefur stefnandi höfðað viður­kenn­ingarmál fyrir dóminum af þessu tilefni og gert þær kröfur sem gerð er grein fyrir hér að framan.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga nr. 91/1991 verða dómstólar ekki krafðir álits um lög­fræðileg efni eða hvort tiltekið atvik hafi gerst nema að því leyti sem er nauð­synlegt til úrlausnar um ákveðna kröfu í dómsmáli.  Er ekki ágreiningur um að samkvæmt áðurgreindum 2. málslið 5. gr. samningsins er lækni heimilt að taka sjúkra­tryggðan einstakling til meðferðar án greiðsluafskipta sjúkratrygginga ef sjúkra­tryggður óskar þess en aðila greinir á um það í hvaða tilvikum það sé heimilt.  Er því nauð­synlegt, eins og samningnum er háttað, að afmarka sakarefnið skýrt.  Eins og aðal­krafa stefnanda er úr garði gerð virðist sem almennt sé leitað úrlausnar dómsins um túlkun á umræddum 2. málslið 5. gr. samningsins án þess að sú krafa tengist nánar af­mörkuðu sakarefni.  Er slík kröfugerð í andstöðu við 1. mgr. 25. gr. áðurgreindra laga.  Með sömu rökum verður að telja að varakrafa stefnanda sé sömu annmörkum háð enda verður ekki séð að krafan lúti að ákveðnu sakarefni, heldur er vísað til ákveðins tímabils án nánari tilgreiningar.  Verður því ekki hjá því komist að vísa máli þessu frá dómi.

Eftir atvikum þykir rétt að málskostnaður falli niður.

Hjörtur O. Aðalsteinsson, héraðsdómari kvað upp úrskurðinn.

ÚRSKURÐARORÐ:

Máli þessu er vísað frá dómi.  Málskostnaður fellur niður.