Fimmtudaginn 9. mars 2006.
Nr. 264/2005.	KB Líf hf. (Gestur Jónsson hrl.) gegn Rögnu Gunni Þórsdóttur (Gylfi Thorlacius hrl.)

 

Vátrygging. Samningsgerð. Gjafsókn.

R keypti sjúkdómatryggingu hjá K, en hafði áður fyllt út umsóknareyðublað fyrir tryggingunni. Í umsókninni kom fram að R hefði þjáðst af of háum blóðþrýstingi og fengið lyf við honum. Ekki var getið um hjartsláttartruflanir sem R hafði átt við að etja í nokkurn tíma eða lyf sem hún hafði fengið við þeim, þrátt fyrir að spurt hafi verið um lyfjanotkun umsækjanda og sjúkdóma eða vandamál í hjarta. Talið var að líta yrði á hjartsláttartruflanir R sem vandamál í hjarta og að henni hafi verið skylt að geta um það í umsókninni. Óumdeilt var að verklagsreglur K stóðu því í vegi að fallist yrði á umsókn um sjúkdómatryggingu ef fram kæmi að umsækjandi ætti í senn við of háan blóðþrýsting og hjartsláttartruflanir að etja. Að þessu virtu og með vísan til 1. mgr. 6. gr. laga nr. 20/1954 var K sýknað af kröfu R.

 

Dómur Hæstaréttar.

Mál þetta dæma hæstaréttardómararnir Gunnlaugur Claessen, Guðrún Erlendsdóttir og Markús Sigurbjörnsson.

Áfrýjandi skaut málinu til Hæstaréttar 21. júní 2005. Hann krefst sýknu af kröfu stefndu og málskostnaðar í héraði og fyrir Hæstarétti.

Stefnda krefst þess að héraðsdómur verði staðfestur og áfrýjanda gert að greiða málskostnað fyrir Hæstarétti án tillits til gjafsóknar, sem henni hefur verið veitt hér fyrir dómi.

Í héraði beindi stefnda dómkröfu sinni að Alþjóða líftryggingafélaginu hf., en samkvæmt málflutningi áfrýjanda fyrir Hæstarétti hefur heiti félagsins nú verið breytt í KB Líf hf.

I.

Samkvæmt gögnum málsins sótti stefnda 10. apríl 2000 um sjúkdómatryggingu hjá áfrýjanda og skyldi vátryggingarfjárhæð vera 2.500.000 krónur. Á eyðublaði, sem fyllt var út vegna umsóknar stefndu, var þess sérstaklega getið í lið varðandi leiðbeiningar um gerð umsóknarinnar að mikilvægt væri að það yrði gert eins nákvæmlega og unnt væri og að „þú fyllir sjálf/ur út liði 4-7.“ Þess var getið að væri umsækjandi í vafa um hvort eitthvert atriði skipti máli skyldi það tekið fram frekar en að sleppa því. Í 6. lið umsóknarinnar, sem bar fyrirsögnina „heilsufar og séráhætta“, var meðal annars spurt hvort umsækjandi væri eða hefði „verið á lyfjum“. Í viðeigandi reit var merkt við jákvætt svar og tiltekið í viðbótarskýringum að um væri að ræða lyfið Atenolol. Þá var jafnframt í lið 6.6.a) spurt hvort umsækjandi hefði nú eða áður haft „sjúkdóm/vandamál í hjarta, æðakerfi eða heilaæðum (t.d. heilaáfall) eða háan blóðþrýsting“. Þessari spurningu var svarað játandi í umsókn stefndu og strikað undir orðið „blóðþrýsting“. Í lið 6.6.h) var tekið fram að ef einhverri spurningu í stafliðum a) til g) væri svarað játandi, væri óskað eftir að fylltar yrðu út í viðeigandi reiti eyðublaðsins upplýsingar um hvað hafi verið að, hvenær sjúkdómurinn hafi byrjað, hve lengi hann hafi staðið yfir, hvaða læknir hafi stundað umsækjanda, nafn sjúkrahúss og hvort umsækjandi hafi náð bata. Í umsókn stefndu voru þessir reitir ekki fylltir út. Stefnda ritaði undir umsóknina ásamt ráðgjafa, sem svo var nefndur á eyðublaðinu, en ofan við undirskriftir var meðal annars að finna prentaða yfirlýsingu um að umsækjandi hafi sjálf svarað spurningum í umsókninni, að hún gerði sér ljóst að rangar eða ófullkomnar upplýsingar um heilsufar sitt gætu valdið missi bótaréttar að hluta eða öllu leyti, að félaginu væri heimilt að leita upplýsinga hjá læknum, stofnunum og sjúkrahúsum um heilsufar hennar og læknismeðferð og að hún hafi lesið yfirlýsinguna og öll svör við spurningum í umsókninni væru ítarleg og rétt. Samhliða þessari umsókn var fyllt út eyðublað frá áfrýjanda fyrir „viðbótarupplýsingar vegna hjartasjúkdóma og háþrýstings“. Í 1. lið þessa eyðublaðs var spurt hvort umsækjandi hefði nú eða áður haft „brjóstverki, átt erfitt með andardrátt eða önnur einkenni hjartakvilla“ og í 2. lið hvort umsækjandi hafi lagst inn á sjúkrahús eða farið í rannsókn vegna sjúkdómsins. Báðum þessum spurningum var svarað neitandi, en á hinn bóginn fylltar út upplýsingar í 3. lið eyðublaðsins um of háan blóðþrýsting, sem tiltekið var að stefnda hefði átt við að etja í um átta ár. Í niðurlagi þessa eyðublaðs ritaði stefnda: „Hef alltaf verið og er með mjög góða heilsu.“ Umsóknin var árituð af hálfu áfrýjanda um samþykki 12. apríl 2000.

Stefnda var lögð inn á hjartadeild Landspítalans 17. maí 2001 vegna bráðs kransæðasjúkdóms og gekkst þá undir hjartaþræðingu, sem leiddi í ljós æðaþrengsli. Hún var útskrifuð af sjúkrahúsinu 23. maí 2001, en gekkst síðan undir aðgerð 10. ágúst sama ár til víkkunar á kransæðum í samræmi við niðurstöður rannsókna, sem gerðar voru þegar hún var á sjúkrahúsinu í fyrra skiptið.

Stefnda beindi kröfu til áfrýjanda 27. febrúar 2002 um greiðslu úr fyrrgreindri vátryggingu vegna þessara veikinda sinna. Í tilefni af kröfunni aflaði áfrýjandi læknisfræðilegra gagna um heilsufar stefndu og tilkynnti henni síðan 9. október 2002 að kröfunni væri hafnað að undangengnu mati hans og endurtryggjanda með vísan til 1. mgr. 6. gr. þágildandi laga nr. 20/1954 um vátryggingarsamninga. Fyrir þessu færði áfrýjandi svofelld rök: „Í fyrirliggjandi læknisvottorðum kemur fram að þú hafðir haft hjartsláttarköst og hjartsláttartruflanir (atrial fibrillatio) um nokkurra ára bil og fengið við því lyfið Sotacor. Þessa er ekki getið í umsókn þinni um sjúkdómatryggingu. Hins vegar kemur fram í umsókninni að þú hefur haft háþrýsting. Umsækjandi sem bæði hefur haft atrial fibrillation og hypertensio (háþrýsting) fær ekki sjúkdómatryggingu samkvæmt áhættumati félagsins.“

Stefnda felldi sig ekki við þessa afstöðu áfrýjanda. Að ósk hennar skaut hann ágreiningi þeirra til tjónanefndar vátryggingarfélaganna, sem komst að þeirri niðurstöðu 5. mars 2003 að ráðið yrði af gögnum málsins að ekki hafi verið veittar réttar upplýsingar um heilsufarssögu og lyfjanotkun við töku vátryggingar. Yrði tjónið því ekki bætt með vísan til 6. gr. laga nr. 20/1954, þar sem áfrýjandi hefði synjað um vátryggingu ef réttar upplýsingar hefðu legið fyrir. Stefnda skaut málinu til úrskurðarnefndar í vátryggingamálum, sem komst að sömu niðurstöðu 20. maí 2003. Höfðaði stefnda þetta mál 15. desember sama ár til heimtu vátryggingarbóta.

II.

Í málinu andmælir stefnda því ekki að hún hafi fyrir allmörgum árum átt við hjartsláttartruflanir að stríða, en mótmælir á hinn bóginn þeirri staðhæfingu áfrýjanda að þær hafi staðið yfir um árabil. Vísar stefnda sérstaklega til bréfa Gests Þorgeirssonar, sérfræðings í hjartalækningum, frá 5. nóvember og 27. desember 1992, en samkvæmt þeim verði hjartsláttartruflanir hennar ekki raktar til hjartasjúkdóms, heldur oföndunar, sem komið hafi fram þegar hún hafi verið undir miklu álagi vegna sjúkrahúslegu eiginmanns síns.

Í bréfi fyrrnefnds sérfræðings frá 5. nóvember 1992, sem sent var heimilislækni stefndu og virðist hafa verið ritað í tengslum við komu hennar á lyflækningadeild Borgarspítalans í Reykjavík, sagði meðal annars eftirfarandi: „Þessi 51 árs gamla kona hefur síðustu árin fengið hjartsláttarköst. Fyrir fjórum árum fékk hún slæmt kast og fékk þá einhver lyf við því um tíma. Síðasta árið hefur borið heldur meira á hjartsláttartruflunum og verið alla vega einu sinni í viku en þá staðið mjög stutt í einu. Fyrir tveimur dögum síðan fékk hún hjartsláttaróreglu sem henni finnst standa nánast ennþá. Þetta var hraður og óreglulegur hjartsláttur og þessu fylgdi mikið máttleysi og þrekleysi. Hún mæddist við að ganga upp stiga sem hún gerir annars ekki. Fékk ekki áreynslubundinn brjóstverk með þessu ...“. Síðar í bréfinu var greint frá þeirri niðurstöðu að stefnda hefði „greinilega paroxysmal atrial fibrillatio af óþekktri ástæðu. Blóðþr. hjá mér í þetta sinn mælist nokkuð hár sem kann að fylgja stressi eða álagi. Ekkert kemur fram við skoðun sem bendir til hjartasjúkdóms. Ákveðið í dag að setja hana á Sotacor 80 mg x 2. Hún mun fara til síns heimilislæknis í blóðþrýstingsmælingu eftir viku til tíu daga. Ég mæli með þolprófi og mun hún panta sér tíma í það til þess að útiloka frekar kransæðasjúkdóm en hún hefur haft svolítil ónot við áreynslu og stundum finnst henni sem hjartsláttaróreglan framkallist þá.“

Í síðara bréfi sérfræðingsins, sem ritað var 27. desember 1992 og einnig sent heimilislækni stefndu, var vísað til þess að hún hafi „um skeið haft hjartsláttarónot og jafnvel brjóstverki með leiðni út í handleggi, sem hún hefur jafnvel tengt áreynslu.“ Hafi ómskoðun verið eðlileg. Stefnda hafi fengið lyfið Sotacor í tilteknu magni, en lítið liðið betur af því. Hún hafi því gengist undir þolpróf, en enga brjóstverki fengið eða breytingar orðið á línuriti, sem bent gætu til kransæðasjúkdóms. Þegar betur hafi verið að gáð hafi margt virst benda til að vandi stefndu stafaði af oföndun, sem hafi kallað fram þau einkenni, sem stefnda kvartaði mest undan, en ekkert benti til kransæðasjúkdóms og hafi ómskoðun útilokað aðra tiltekna hjartasjúkdóma. Stefndu hafi því fengið útskýringar og leiðbeiningar varðandi oföndun og ákveðið hafi verið að minnka daglegan skammt af fyrrnefndu lyfi, en hugsanlegt væri að stefnda gæti alveg losnað við lyfjameðferð.

Af þessum bréfum verður ekki annað ráðið en að stefnda hafi átt við hjartsláttartruflanir að etja í þó nokkurn tíma áður en hún gekkst undir rannsóknir af því tilefni síðla árs 1992 og er þar ekki að finna stoð fyrir því að þessa hafi eingöngu gætt á afmörkuðu tímabili, sem tengt yrði heilsubresti eiginmanns hennar. Í síðara bréfinu voru, svo sem að framan greinir, leiddar getur að því að truflanir þessar tengdust oföndun. Til þess verður á hinn bóginn að líta að af vottorði, sem trúnaðarlæknir áfrýjanda aflaði 17. maí 2002 frá heimilislækni stefndu, verður ekki séð að skýring þessi á hjartsláttartruflunum hennar hafi þótt einhlít, en þar sagði meðal annars að hún hefði „verið meðhöndluð vegna hypertensionar í mörg ár og einnig verið með margra ára sögu um paroxismal atrial fibrillation af óþekktri ástæðu. Fór m.a. til cardiologs 1992 og var þá ekkert sem benti til kransæðasjúkdóms og fór þá m.a. í áreynslupróf og ómskoðun af hjarta sem leiddi ekkert óeðlilegt í ljós.“

Án tillits til þess hverjar nánari skýringar hafi verið á orsökum truflana, sem gætti í hjartslætti stefndu, verður ekki horft fram hjá því að í upphafi texta á eyðublaði frá áfrýjanda, sem fyllt var út vegna umsóknar stefndu um sjúkdómatryggingu, var brýnt fyrir umsækjanda sem áður segir að gera það svo nákvæmlega sem unnt væri, að hann fyllti sjálfur út liði, sem vörðuðu heilsufar hans, og að hann skyldi greina frá atriði fremur en að sleppa því ef hann væri í vafa um hvort það skipti máli. Í þeim lið í eyðublaðinu, sem varðaði það hvort umsækjandi væri þá eða hefði verið á lyfjum, greindi stefnda frá lyfinu Atenolol, sem óumdeilt er að hún hafi tekið við of háum blóðþrýstingi. Þar var ekki getið um lyfið Sotacor, sem um ræðir í fyrrgreindum bréfum frá 1992, en samkvæmt gögnum málsins var stefndu ávísað þetta lyf á tímabilinu frá 5. nóvember 1992 til 12. október 1993. Fyrir liggur að lyfið sé meðal annars ætlað til meðferðar hjartsláttartruflana og háþrýstings. Í lið 6.6.a) í eyðublaðinu, sem áður var getið, var ekki aðeins spurt um sjúkdóma, heldur einnig „vandamál“ í hjarta, æðakerfi eða heilaæðum, svo og um háan blóðþrýsting. Þótt stefnda hafi getað staðið í þeirri trú að fengnum niðurstöðum áðurnefndra rannsókna síðla árs 1992 að hjartsláttartruflanir hennar ættu rætur að rekja til oföndunar en ekki til hjartasjúkdóma, verður að líta svo á að hér hafi allt að einu verið um að ræða vandamál í hjarta, sem skylt var að geta um í umsókninni. Engu getur skipt í þeim efnum að áfrýjandi hefði getað neytt heimildar, sem honum var veitt með umsókn stefndu, til að afla sjálfur gagna um heilsufar hennar hjá læknum og sjúkrastofnunum, enda gáfu upplýsingar, sem hún veitti í umsókninni, ekki tilefni til frekari könnunar af hans hendi. Óumdeilt er í málinu að verklagsreglur áfrýjanda stóðu því í vegi að fallist yrði á umsókn um sjúkdómatryggingu ef fram kæmi að umsækjandi ætti í senn við of háan blóðþrýsting og hjartsláttartruflanir að etja. Að þessu öllu virtu verður samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 20/1954 að sýkna áfrýjanda af kröfu stefndu.

Rétt er að málskostnaður í héraði og fyrir Hæstarétti falli niður. Ákvæði héraðsdóms um gjafsóknarkostnað stefndu skal vera óraskað, en um gjafsóknarkostnað hennar fyrir Hæstarétti fer samkvæmt því, sem í dómsorði segir.

Dómsorð:

Áfrýjandi, KB Líf hf., er sýkn af kröfu stefndu, Rögnu Gunnar Þórsdóttur.

Málskostnaður í héraði og fyrir Hæstarétti fellur niður.

Ákvæði hins áfrýjaða dóms um gjafsóknarkostnað stefndu skal vera óraskað.

Allur gjafsóknarkostnaður stefndu fyrir Hæstarétti greiðist úr ríkissjóði, þar með talin málflutningsþóknun lögmanns hennar, 350.000 krónur.

 

 

Dómur Héraðsdóms Reykjavíkur 22. mars 2005.

I

Mál þetta, sem dómtekið var mánudaginn 28. febrúar sl., er höfðað fyrir Héraðsdómi Reykjavíkur af Rögnu Gunni Þórsdóttur, kt. 030541-3599, Smárahvammi 8, Hafnarfirði, með stefnu birtri 15. desember 2003 á hendur Alþjóða líftryggingafélaginu hf., kt. 620166-0229, Sóltúni 26, Reykjavík.

        Dómkröfur stefnanda eru þær, að stefndi greiði henni vátryggingarbætur að fjárhæð kr. 2.832.481, ásamt dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 5. gr., sbr. 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001, frá 13. marz 2002 til greiðsludags, auk málskostnaðar samkvæmt málskostnaðarreikningi, eins og málið væri eigi gjafsóknarmál.

        Dómkröfur stefnda eru þær aðallega, að stefndi verði sýknaður af öllum kröfum stefnanda, en til vara, að stefndi verði dæmdur til greiðslu mun lægri fjárhæðar en sem nemur dómkröfum stefnanda.  Í báðum tilvikum er krafizt málskostnaðar úr hendi stefnanda og að við ákvörðun málskostnaðar verði tekið tillit til kostnaðar stefnda af virðisaukaskatti.

II

Málavextir

Stefnandi sótti um líftryggingu hjá stefnda þann 10. apríl 2000.  Var umsóknareyðublað fyllt út af ráðgjafa stefnda, Torfa  K. Karlssyni, og undirritað af stefnanda.  Í texta eyðublaðsins er m.a. svohljóðandi yfirlýsing: 

        “Enn fremur er mér ljóst, að ábyrgð félagsins hefst ekki fyrr en félagið hefur samþykkt undirritaða umsókn með nauðsynlegum upplýsingum og vottorðum.  Ég geri mér grein fyrir að rangar eða ófullkomnar upplýsingar um heilsufar mitt geta valdið missi bótaréttar að hluta eða öllu leyti og greidd iðgjöld tapazt.  Mér er ljóst að vátryggingin nær ekki til fyrri slysa og sjúkdóma eða afleiðinga þeirra, nema að þeirra hafi verið getið í svörum við ofangreindum spurningum. 

         Ég heimila hér með félaginu, vegna þeirra trygginga sem ég sæki um með þessari umsókn að fá upplýsingar frá læknum, stofnunum og sjúkrahúsum um heilsufar mitt og læknismeðferð sem ég hef fengið ...”

        Stefnandi svaraði spurningu um sjúkdóm/ vandamál í hjarta, æðakerfi eða heilaæðum (t.d. heilaáfall) eða of háan blóðþrýsting játandi og strikaði undir blóðþrýsting.  Í framhaldi af því fyllti hún út eyðublað með viðbótarupplýsingum vegna hjartasjúkdóma og háþrýstings.  Þar svaraði hún m.a. neitandi spurningu um, hvort hún hefði nú eða áður haft brjóstverki, átt erfitt með andardrátt eða haft önnur einkenni hjartakvilla, og enn fremur svaraði hún neitandi spurningu um, hvort hún hefði verið lögð inn eða farið í rannsókn vegna sjúkdómsins.  Hún svaraði játandi spurningu um of háan blóðþrýsting og gat þess, að hún notaði lyfið atenolol vegna þessa.  Þá svaraði hún játandi, að hún hefði náð fullum bata með lyfjum.

        Lokaspurningunni, hvort hún hefði einhverju við upplýsingar sínar að bæta svaraði stefnandi svo:  “Hef alltaf verið og er með mjög góða heilsu.”

        Umsókn stefnanda var samþykkt 12. apríl 2000, án þess að fram færi frekari könnun á heilsufari stefnanda. 

        Þann 17. maí 2001 þurfti stefnandi að leita til læknis vegna brjóstverks.  Var hún síðar lögð inn á hjartadeild Landspítala háskólasjúkrahúss, B7.  Síðan hefur hún tvívegis verið lögð inn á sjúkrahúsið.  Þar hefur hún þurft á ýmiss konar meðferð að halda, t.d. blóðþrýstingslækkandi meðferð, kólesteróllækkandi meðferð, meðferð við brjóstverkjum (bæði með lyfjagjöf og kransæðavíkkun) og einnig hjartaendurhæfingu. 

        Þann 27. febrúar 2002 krafði stefnandi stefnda um bætur úr sjúkdómatryggingu sinni og heimilaði félaginu um leið gagnaöflun um heilsufar sitt.  Kröfu stefnanda var hafnað með bréfi, dags. 9. október 2002, með vísan til þess, að í fyrirliggjandi læknisvottorði kæmi fram, að um hjartsláttarköst og truflanir hafi verið að ræða um nokkurra ára skeið, og þær upplýsingar hefðu ekki komið fram í umsókn stefnanda um sjúkdómatryggingu.  Stefnandi taldi, að réttar upplýsingar hefðu legið fyrir, þegar sótt var um vátryggingu og fór þess á leit, að stefndi endurskoðaði afstöðu sína til málsins eða skyti því til tjónanefndar vátryggingafélaganna.  Stefndi varð við síðarnefndu óskinni. Þann 5. marz 2003 hafnaði tjónanefndin kröfu stefnanda.  Stefnandi skaut málinu þá til Úrskurðar­nefndar í vátryggingamálum.  Í áliti nefndarinnar í máli nr. 78/2003, dags. 20. maí 2003, féllst nefndin á þá skoðun stefnda, að stefnandi ætti ekki rétt á bótum úr sjúkdómatryggingu sinni hjá stefnda.  Stefnandi vill ekki fallast á þessa niðurstöðu og snýst ágreiningur aðila um það, hvort stefnandi hafi gefið rangar eða villandi upplýsingar, þegar hún sótti um trygginguna, þannig að stefndi geti, á grundvelli tryggingarskilmálanna, hafnað bótaskyldu.

III

Málsástæður stefnanda

Stefnandi byggir kröfu sína á því, að henni beri réttur til greiðslu úr sjúkdómatryggingu sinni, sbr. 5. gr. skilmála hennar.  Í fyrsta lið 5. gr. sé fjallað um hjartaáfall/kransæðastíflu, og séu þeir sjúkdómar skilgreindir.  Stefnandi telji sjúkdóm sinn falla þar undir, og að henni beri því réttur til greiðslu úr vátryggingunni.  Sú skoðun hennar fái stuðning í læknisvottorði Karls Andersen, dags. 8. maí 2002.  Þar svari hann játandi lið 12 á spurningalistanum, en hann hljóði svo:  "Að þínu mati, fellur sjúkdómur vátryggðs undir skilgreiningu skilmála tryggingar á síðu 2?"

        Í bréfi stefnda, dags. 9. október 2002, sé bótakröfu stefnanda hafnað og því haldið fram, að hún hafi gefið rangar upplýsingar við samningsgerð, sbr. 1. mgr. 6. gr. laga nr. 20/1954, um vátryggingarsamninga.  Stefnandi mótmæli því með öllu.  Í umsókn sinni tilgreini stefnandi, að hún hefði þjáðst af of háum blóðþrýstingi og hafi hún gefið samvizkusamlega upplýsingar um þann sjúkdóm sinn.  Eins og læknisvottorð Önnu Guðmundsdóttur, dags. 8. október 2002, gefi til kynna, hafi stefnandi greinzt með paroxysmal artrial fibrillation (p.a.f.) árið 1992.  Síðan sé ekkert minnzt á hjartsláttarónot eða p.a.f. í sjúkraskrám heilsugæzlunnar eða læknabréfum fyrr en 25. apríl 2001, þegar stefnandi leitaði læknis.  Þetta hafi verið u.þ.b. ári eftir að hún sótti um þá sjúkdómatryggingu, sem hér um ræði.  Með þessu sé viðkomandi læknir að leitast við að leiðrétta þann misskilning, að stefnandi hafi haft p.a.f allan tímann frá 1992 til 2001.

          Ljóst sé, að um eitt einstakt tilvik hafi verið að ræða, og hafi það verið tengt álagi, sem stefnandi varð fyrir, þegar eiginmaður hennar var lagður inn á Landspítalann við Hringbraut mjög alvarlega veikur, og því fari fjarri, að p.a.f. stefnanda hafi varað árum saman.  Um þetta atriði vísist til framlagðs læknisvottorðs Karls Andersen, dags. 26. nóvember 2003. Þar segi m.a. orðrétt:  "Þegar Ragna Gunnur fann fyrst fyrir atrial fibrillation 1992 var það í sambandi við veikindi eiginmanns hennar og var hún þá undir miklu álagi.  Hún var skoðuð af Gesti Þorgeirssyni hjartalækni, sem ekki fann merki um kransæðasjúk­dóm.  Hún fékk lyfjameðferð, sem hún notaði um tíma og hætti síðan með, þar sem einkenni gerðu ekki aftur vart við sig.  Ekki var um reglulegt eftirlit að ræða vegna þessa og var litið svo á að vandamálið væri tilfallandi.  Ekkert á þeim tíma gaf til kynna auknar líkur á seinni tíma kransæðastíflu."

        Í læknabréfi Gests Þorgeirssonar, dags. 5. nóvember 1992, komi fram, að stefnandi hefði fengið hjartsláttarköst af óþekktri ástæðu.  Vegna þess hafi hún verið sett á Sotacor, 80 mg*2.  Hún hafi síðan komið á heilsugæzlustöð þann 18. nóvember 1992 og hafi þá verið skráð með hraðan hjartslátt öðru hvoru.  Hún hafi þá haldið áfram með Sotacor og fengið endurnýjun, síðast þann 12. október 1993.  Síðan hafi ekkert verið minnzt á hjartsláttarónot eða p.a.f. í sjúkraskrám heilsugæzlunnar eða læknabréfum fyrr en 25. apríl 2001, svo sem að framan greini.

        Stefnandi hafi ekki gert sér grein fyrir, að hún þyrfti að tilgreina í umsókninni einkenni, sem hefðu hrjáð hana síðast 7 árum áður en hún sótti um sjúkdómatryggingu þá, sem hér um ræði, og aldrei síðar.  Einkennin hafi tengzt afmörkuðu tilviki í lífi hennar en hafi á engan hátt verið viðvarandi.  Um þetta atriði vísist til l. mgr. 5. gr. laga nr. 20/1954 um vátryggingarsamninga, en þar segi, að ef ætla megi, að vátryggingartaki hafi, er vátryggingin var tekin, hvorki vitað né mátt vita, að upplýsingar, sem hann gaf, væru rangar, sé félagið skuldbundið, svo sem engar rangar upplýsingar hefðu verið gefnar.  Stefnandi mótmæli því harðlega, að vinnureglur stefnda eða afstaða endurtryggjanda hans geti haft einhver áhrif á skyldu stefnda til þess að greiða henni umsamdar bætur og það, hvort sannað sé, að umsókn hennar hefði verið hafnað, ef hún hefði gefið allar upplýsingar.  Þessar vinnureglur séu samdar einhliða af stefnda og því félagi, sem stefndi endurtryggi hjá, og því séu hagsmunir þeirra aðila augljósir.  Að lokum verði að telja, að stefndi beri sönnunarbyrði um þau atriði, sem takmarkað geti bótaskyldu hans, en það sé í fullu samræmi við þær meginreglur réttarfars, um að sá beri sönnunarbyrði fyrir staðhæfingu, sem beri hallann af því, að hún sé ósönnuð.  Ekki hafi verið sannað, að stefnandi hafi leynt upplýsingum gegn betri vitund, þegar hún sótti um sjúkdómatrygginguna. Þvert á móti hafi hún tilgreint samvizkusamlega þá langvinnu blóðþrýstingskvilla, sem hún hafi átt við að stríða, sem og að hún hefði lent í umferðarslysi og jafnframt, að hún hefði gengizt undir legnám ári áður en tryggingin tók gildi.

        Krafa stefnanda um vexti frá og með 13. marz 2002 byggi á 1. mgr. 24. gr. laga nr. 20/1954, en þar segi, að gjalddagi kröfu sé, þegar liðnir séu 14 dagar frá því að félagið hafi átt þess kost að afla þeirra upplýsinga, sem þurfi til þess að meta vátryggingaratburð og ákveða fjárhæð bóta.  Um þetta vísist einnig til 14. gr. skilmála sjúkdómatryggingar­innar.  Telja verði, að sá frestur hafi byrjað að líða þann 27. febrúar s.á., en þá hafi stefnandi lagt fram bótakröfu sína, og gjalddagi hafi því verið þann 13. marz s.á.  Í 3. mgr. sömu greinar komi fram, að krefjast megi vaxta frá gjalddaga samkvæmt vaxtalögum.  Í 1. mgr. 5. gr. vaxtalaga nr. 38/2001 komi fram, að hafi gjalddagi verið fyrir fram ákveðinn, sé kröfuhafa heimilt að krefja skuldara um dráttarvexti (sbr. 1. mgr. 6. gr. laganna) frá og með gjalddaga og fram að greiðsludegi.

        Um málskostnað sé vísað til 130. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála. Stefnandi kveðst ekki vera virðisaukaskattsskyld og beri því nauðsyn til að fá tildæmda fjárhæð, samsvarandi virðisaukaskatti af málskostnaði, sbr. lög um virðisaukaskatt nr. 50/1988.

        Um varnarþing sé vísað til 1. mgr. 33. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála, en varnaraðili sé hlutafélag.

        Um vexti vísist til 16. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993, en um dráttarvexti til l. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001, sem og 9. gr. laganna.

        Málsástæður stefnda

Stefndi byggir sýknukröfu sína á því, að stefnandi hafi af ásetningi eða stórkostlegu gáleysi gefið rangar upplýsingar um heilsufar sitt við útfyllingu vátryggingar­umsóknarinnar á dskj. nr. 3.  Þá byggir stefndi á því, að félagið hefði ekki tekið á sig vátrygginguna, ef það hefði haft réttar upplýsingar um heilsufarssögu stefnanda.  Af þessu leiði, samkvæmt II. kafla vátryggingasamningalaga nr. 20/1954, einkum 4., 6. og 7. gr., að stefndi sé laus allra mála. Sama niðurstaða leiði af l. gr. sjúkdómatryggingarskilmálanna, sem séu grundvöllur samnings aðila, dskj. nr. 4.  Þar komi fram, að ef í ljós komi, að rangar upplýsingar hafi verið gefnar, eða leynt hafi verið upplýsingum, sem kynnu að hafa breytt áhættumati félagsins, fari um ábyrgð þess samkvæmt ákvæðum laga nr. 20/1954 um vátryggingasamninga.

        Eins og fram komi í málsatvikalýsingunni, hafi stefnandi gefið rangar upplýsingar um heilsufar sitt við útfyllingu vátryggingaumsóknarinnar.  Þannig hafi stefnandi svarað neitandi spurningum um, hvort hún hefði áður fengið einhver einkenni hjartakvilla, og einnig hafi hún ekki tilgreint, að hún hefði verið á ýmsum lyfjum, þ.m.t. lyfinu Sotacor. Hvort sem stefnandi hafi gefið þessar röngu upplýsingar af ásetningi eða stórkostlegu gáleysi, sé ljóst, að þetta leiði til þess, að stefndi skuli vera sýkn af kröfum stefnanda á grundvelli 4. og 7. gr. laga nr. 20/1954 um vátryggingasamninga.

        Þá liggi fyrir í málinu, að þegar stefnandi sótti um sjúkdómatryggingu hjá stefnda, hafi hún verið með of háan blóðþrýsting.  Eins og komi fram í málsatvikalýsingunni, hafði hún, áður en hún sótti um trygginguna, einnig fengið hjartsláttarköst og hjartsláttartruflanir (atrial fibrillatio) um nokkurra ára bil og hafi fengið við því lyfið Sotacor.  Þessa hafi ekki verið getið í umsókn stefnanda um sjúkdómatrygginguna.  Í vinnureglum stefnda og endurtryggjanda um áhættumat komi fram, að hafi umsækjandi um sjúkdómatryggingu bæði fengið hjartsláttartruflanir (Atrial fibrillation) og einhver önnur áhættueinkenni um hjartaáfall, s.s. of háan blóð­þrýsting, beri að synja viðkomandi um sjúkdómatryggingu, sbr. dskj. nr. 17.  Það liggi því fyrir, að stefnanda hefði verið synjað um sjúkdómatrygginguna, hefði hún gefið réttar upplýsingar um, að hún hefði búið við atrial fibrillation og of háan blóðþrýsting.  Því beri að sýkna stefnda af kröfum stefnanda, sbr. 1. mgr. 6. gr. laga nr. 20/1954 um vátryggingasamninga.  Mál þetta sé að þessu leyti sams konar og dæmt hafi verið um fyrir Héraðsdómi Reykjavíkur í málinu nr. E-10923/2002 þann 18. september 2003, og málinu nr. E-16039/2002, sem dæmt hafi verið í október 2003.

        Að auki byggi stefndi á því, að það sé eðli samninga um sjúkdómatryggingu, að undir þá falli einungis sjúkdómar, sem vátryggður veikist af, eftir að samningur sé gerður.  Iðgjald sé greitt til þess að mæta áhættunni af því, að vátryggður veikist, en ekki því að veikindi, sem hann búi yfir, versni.  Með sjúkdómatryggingu sé þannig einungis verið að tryggja gegn tjóni, sem vátryggður verði fyrir vegna sjúkdóms, sem hann fái, eftir að hann skrifi undir samninginn.

        Kröfu stefnanda um upphafstíma dráttarvaxta frá 13. marz 2002 sé hafnað á grundvelli III. kafla laga um vexti og verðtryggingu nr. 38/2001, enda hafi gjalddaginn, ólíkt því sem stefnandi haldi fram, ekki verið fyrir fram ákveðinn.

        Um lagarök vísist til laga nr. 20/1954 um vátryggingasamninga og meginreglna vátryggingaréttar.

        Um dráttarvexti vísist til laga um vexti og verðtryggingu nr. 38/2001.

        Um málskostnaðarkröfu sína vísar stefnandi til 130. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála.

IV

Forsendur og niðurstaða

Stefnandi gaf skýrslu fyrir dómi, sem og vitnið Valborg Sveinsdóttir, þjónustustjóri hjá stefnda.

        Stefnandi skýrði svo frá fyrir dómi, að tryggingaráðgjafi að nafni Torfi, hefði farið yfir tryggingarumsóknina með henni og fyllt hana út samkvæmt hennar svörum.  Það hefði síðan verið farið yfir allt aftur og hún skrifað undir.

        Fremst á umsóknareyðublaði því, sem stefnandi undirritaði segir m.a., að mikilvægt sé, að umsóknin sé fyllt út eins nákvæmlega og unnt sé, og sé umsækjandi í vafa um, hvort eitthvert atriði skipti máli, skuli hann fremur taka það fram en sleppa því.  Þá segir m.a. í texta ofan við undirritun umsækjanda, að umsækjandi hafi kynnt sér vátryggingaskilmála Alþjóða líftryggingafélagsins, og að umsækjandi geri sér grein fyrir, að rangar eða ófullkomnar upplýsingar um heilsufar hans geti valdið missi bótaréttar.  Þá segir, að umsækjanda sé ljóst, að vátryggingin nái ekki til fyrri slysa og sjúkdóma eða afleiðinga þeirra, nema þeirra hafi verið getið í svörum við framangreindum spurningum.

        Synjun stefnda á bótum til stefnanda byggir á því, að stefnandi hafi látið hjá líða að skýra frá hjartsláttartruflunum, sem hún hafði fundið fyrir á árinu 1992, og lyfjatöku vegna þess.

        Stefnandi heldur því fram, að um einstakt tilvik hafi verið að ræða í tengslum við álag vegna veikinda eiginmanns hennar.  Þá byggir stefnandi á því, að hún hafi ekki gert sér grein fyrir því, að hún hefði í umsókn sinni þurft að greina frá einkennum, sem ekki hefðu verið til staðar undangengin 7 ár.

        Stefndi byggir annars vegar á saknæmi stefnanda við upplýsingagjöfina en til vara á 6. gr. vátryggingasamningalaga nr. 20/1954.

Í læknabréfi Gests Þorgeirssonar læknis til Jóns Bjarna Þorsteinssonar læknis, sem dags. er 5. nóvember 1992, segir svo m.a.:

“05.11.92 göngudeild

Þessi 51 árs gamla kona hefur síðustu árin fengið hjartsláttarköst.  Fyrir fjórum árum fékk hún slæmt kast og fékk þá einhver lyf við því um tíma.  Síðasta árið hefur borið heldur meira á hjartsláttartruflunum og verið alla vega einu sinni í viku, en þá staðið mjög stutt í einu.  Fyrir tveimur dögum síðan fékk hún hjartsláttaróreglu, sem henni finnst standa nánast ennþá.  Þetta var hraður og óreglulegur hjartsláttur og þessu fylgdi mikið máttleysi og þrekleysi.  Hún mæddist við að ganga upp stiga, sem hún gerir annars ekki.  Fékk ekki áreynslubundinn brjóstverk með þessu, en hefur hins vegar verið slæm af vöðvabólgum í herðum og öxlum.  Jafnvel fengið eins og leiðsluverk út eftir báðum handleggjum. ...

Skoðun: ............ hjarta:  Broddsláttur ekki útfærður, hjartahljóðin eru eðlileg.  1. tónninn er aðeins klofinn en 2. tónninn er aðeins klofinn.  Það er ekkert gallop eða óhljóð. ... Hjartarit tekið 04.11. á heilsugæzlunni í Hafnarfirði sýnir atrial fibrillatio með ventricular svörun um 90/mín., spenna í efri mörkum.  Hjartarit 05.11. sýnir sinus rhythma um 70/mín., spenna í ritinu vægt aukin en engar frekari breytingar.  Ómskoðun af hjarta er eðlileg.

Niðurstaða:  Hefur greinilega paroxysmal atrial fibrillatio af óþekktri ástæðu. ... Ekkert kemur fram við skoðun sem bendir til hjartasjúkdóms.  Ákveðið í dag að setja hana á Sotacor 80 mg x 2.  Ég mæli með þolprófi og mun hún panta sér tíma í það til þess að útiloka frekar kransæðasjúkdóm, en hún hefur svolítil ónot við áreynslu og stundum finnst henni sem hjartsláttaróreglan framkallist þá. ...”

        Í læknabréfi Gests Þorgeirssonar læknis til Jóns Bjarna Þorsteinssonar læknis, sem dags. er 27. desember 1992, eftir að stefnandi hafði farið í þolpróf það, sem mælt var með í fyrra bréfinu, segir læknirinn svo m.a., eftir að hafa vísað í einkenni stefnanda, sem getið var um í fyrra bréfinu:

“...Vegna hjartsláttarins var hún sett á Sotavo 80 mg x 2, en leið lítið betur á þeirri meðferð.  Var því bókuð í þolpróf þann 16.12.92:  Kláraði 9 mín eða 3. áreynslustig.  Hún fékk enga brjóstverki eða línuritsbreytingar, sem bent gætu til kransæðasjúkdóms.  Hjartsláttur jókst lítið í prófinu vegna verulegrar betahömlunar.  Blóðþr. var hins vegar við efri mörk eða fullhár í prófinu.

Þegar betur var farið ofan í söguna virtist margt benda til þess að um hyperventilation gæti verið að ræða og hún var því látin hyperventilera létt á stofunni og fékk við það svima og hjartslátt, þ.e. einkenni mjög svipuð því sem hún hefur verið að kvarta um.

Niðurstaða:

Ekkert sem bendir til kransæðasjúkdóms og ómskoðun hefur útilokað cardiomyopathiu og lokusjúkdóm.  Oföndun virðist framkalla þau einkenni sem hún kvartar mest um og fær hún útskýringar og ráðleggingar í því sambandi.  Ákveðið að minnka Sotacor .... Hugsanlegt er að hún geti alveg losnað við lyfjameðferð.”

        Af framangreindu læknabréfi verður ráðið, að einkenni þau, sem hrjáðu stefnanda, hafi ekki tengzt hjarta- eða kransæðasjúkdómum, heldur hafi einkennin framkallazt við oföndun.  Stefnandi var hins vegar meðhöndluð m.a. með sotacor og atenolol við essential hypertension (háþrýstingi án skýringa) um árabil, svo sem fram kemur í sjúkraskrá á dskj. nr. 26. 

        Þegar stefnandi fyllti út tryggingarumsókn sína með aðstoð tryggingarráðgjafans, Torfa Karlssonar, merkti hún játandi við spurningu undir tl. 6.6.a, hvort hún hefði nú eða áður haft sjúkdóm/vandamál í hjarta, æðakerfi eða heilaæðum, eða háan blóðþrýsting, og undirstrikaði orðið blóðþrýsting.  Í kjölfar þess var stefnanda gert að fylla út eyðublað með viðbótarupplýsingum vegna hjartasjúkdóma og háþrýstings.  Svaraði hún þar neitandi spurningum um brjóstverki, hvort hún hefði átt erfitt með andardrátt eða önnur einkenni hjartakvilla, sem og spurningu um rannsókn eða innlögn vegna “sjúkdómsins”.  Með vísan til þess, að framangreindar rannsóknir, sem fram koma í læknabréfum Gests Þorgeirssonar, útiloka, að einkenni stefnanda stafi af hjartasjúkdómum, má fallast á með stefnanda, að hún hafi verið í góðri trú, þegar hún svaraði umræddum spurningum um heilsufar sitt, en ekki er spurt beint um hjartsláttartruflanir, heldur einkenni hjartakvilla eða hjartasjúkdóma. 

        Stefndi vísar einnig til 1. mgr. 6. gr. laga um vátryggingarsamninga.  Greinin hljóðar svo:

Hafi vátryggingartaki gefið rangar upplýsingar, er öðruvísi stendur á en segir í 4. og 5. gr., er félagið laust mála, ef ætla má, að það hefði ekki tekið á sig vátrygginguna, hefði það haft rétta vitneskju um málavexti.

        Framangreint lagaákvæði verður að skoða í samhengi við 7. gr. laganna, sem hljóðar svo:

Láti vátryggingartaki hjá líða að skýra frá atvikum, skiptir það engu máli um ábyrgð félagsins, nema honum hafi mátt vera það ljóst, að atvik þau, er eigi var frá skýrt, skiptu máli fyrir félagið, og meta megi það atferli stórkostlegt gáleysi af hans hálfu.  Ef svo er, skal það metið sem hann hefði gefið rangar upplýsingar, sbr. 6. gr.

        Til stuðnings þessari málsástæðu sinni hefur stefndi lagt fram í málinu dskj. nr. 17, sem mun vera skilmálar milli stefnda og endurtryggingarfélags hans, Swiss Re Life & Helth, þar sem segir, að umsækjendum með hjartsláttaróreglu ásamt öðrum áhættuþáttum fyrir slag (stroke), svo sem fyrri sögu um áfall, háþrýsting o.fl., beri að hafna.

        Ekkert liggur fyrir um það í máli þessu, að stefnanda hafi verið kynntir þessir skilmálar.  Þá verður ekki séð að stefnandi hafi mátt gera sér grein fyrir þýðingu þess í þessu sambandi að geta um hjartsláttaróreglu, sem hún hafði þjáðst af mörgum árum áður, og sem búið var að útiloka að stöfuðu af hjartasjúkdómi.  Með vísan til 7. gr. laga um vátryggingasamninga er þessari málsástæðu stefnda því einnig hafnað.

        Loks byggir stefndi á því, að sjúkdómatrygging stefnanda taki einungis til sjúkdóma, sem hún veikist af, eftir að samningur var gerður.

        Í málinu liggur ekkert fyrir um, að stefnandi hafi, þegar hún undirritaði umsókn sína, þjáðst af þeim sjúkdómi, sem hún veiktist af í maí 2001 og sem er grundvöllur kröfu hennar í þessu máli á hendur stefnda, heldur benda læknagögn til hins gagnstæða, svo sem að framan er rakið.

        Varakrafa stefnda um lækkun dómkröfunnar er engum rökum studd og er því ekki fallizt á hana.  Þá er fallizt á dráttarvaxtakröfu stefnanda eins og hún er fram sett.

        Eftir atvikum ber stefnda að greiða kr. 385.000 í málskostnað, sem rennur í ríkissjóð.  Gjafsóknarkostnaður stefnanda ákveðst kr. 385.000 og greiðist úr ríkissjóði.  Við ákvörðun málskostnaðar hefur ekki verið litið til virðisaukaskatts.

        Sigríður Ólafsdóttir héraðsdómari kvað upp dóminn.

D Ó M S O R Ð

Stefndi, Alþjóða líftryggingafélagið hf., greiði stefnanda, Rögnu Gunni Þórsdóttur, kr. 2.832.481, ásamt dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 5. gr., sbr. 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001, frá 13. marz 2002 til greiðsludags.  Þá greiði stefndi kr. 385.000 í málskostnað, sem rennur í ríkissjóð.

        Gjafsóknarkostnaður stefnanda, kr. 385.000, greiðist úr ríkissjóði.