Dómur Hæstaréttar.

Mál þetta dæma hæstaréttardómararnir Markús Sigurbjörnsson, Ólafur Börkur Þorvaldsson og Þorgeir Örlygsson.

Aðaláfrýjandi skaut málinu til Hæstaréttar 7. apríl 2016. Hann krefst sýknu af kröfu gagnáfrýjanda. Þá krefst hann málskostnaðar í héraði og fyrir Hæstarétti.

Gagnáfrýjandi áfrýjaði héraðsdómi fyrir sitt leyti 1. júní 2016. Hann krefst þess að aðaláfrýjanda verði gert að greiða sér 19.771.500 krónur með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá 26. febrúar 2015 til greiðsludags. Þá krefst hann að niðurstaða héraðsdóms um málskostnað verði staðfest og aðaláfrýjanda gert að greiða sér málskostnað fyrir Hæstarétti.

Eins og greinir í hinum áfrýjaða dómi hafði gagnáfrýjandi tekið hjá aðaláfrýjanda svokallaða starfstengda sjúkra- og slysaörorkutryggingu, en hann starfaði sem sendibifreiðastjóri. Sendi hann tilkynningu til aðaláfrýjanda 28. febrúar 2013 um óvinnufærni sína. Var það gert með því að útfylla stöðluð eyðublöð frá aðaláfrýjanda. Í tjónskýrslu var vísað um ástæðu óvinnufærni gagnáfrýjanda til þess að hann „steig á kubb“ 3. apríl 2012 og að hann hefði sökum þess fyrst leitað læknishjálpar 17. sama mánaðar hjá nafngreindum sérfræðingi í heimilislækningum. Sem svar við spurningu um hvort hann hefði „áður þjáðst af sama eða svipuðu einkenni“ vísaði gagnáfrýjandi til „texta í umsókn“. Kom jafnframt fram að hann gæti ekki sagt til um hvenær hann gæti farið til starfa á ný. Skýrslunni fylgdi sérstakt eyðublað á ensku þar sem fram kom undirritað samþykki gagnáfrýjanda fyrir því að aðaláfrýjandi fengi upplýsingar um sig hjá áðurnefndum heimilislækni, sem fyllti út eyðublað aðaláfrýjanda fyrir læknaskýrslu. Var hún dagsett sama dag og tjónstilkynningin. Þar sagði undir reit um staðfestingu á eðli veikinda eða meiðsla og nákvæma greiningu og meðhöndlun sem gefin hefði verið: „Fékk hnykk á bak við þungan burð.“ Jafnframt var um sjúkrasögu og meðferð vísað til meðfylgjandi vottorðs, sem einnig var dagsett 28. febrúar 2013. Loks var tiltekið að gagnáfrýjandi væri og yrði um ókomna tíð ófær um að vinna sem sendibifreiðastjóri, hvort sem væri í hlutastarfi eða fullu starfi, og að líklega myndi heilsa hans versna enn frekar ef hann héldi áfram þeirri iðju. Í framangreindu vottorði læknisins, sem hann vísaði til, sagði að gagnáfrýjandi hefði að sögn fengið í bakið 3. apríl 2012 með því að stíga á trékubb við burð á ísskáp. Hefði hann ekki farið aftur til vinnu fyrr en um miðjan næsta mánuð og reynt nokkrum sinnum að vinna en versnað í bakinu við þunga drætti og burði. Hefði hann svo runnið í hálku og dottið aftur fyrir sig 7. desember 2012 er hann var að ýta hjólavagni og loks 18. janúar 2013 fengið slæman verk eftir að hafa reynt að draga þung steypustyrktarjárn. Í lok vottorðsins undir kaflanum „Samantekt og álit“ sagði meðal annars að gagnáfrýjandi hefði „átt við bakverki að stríða í mörg ár, greindist fyrst með brjósklos 1996 og versnaði í bakinu e. aftanákeyrslu 1997. Fyrri brjósklosaðgerð 1998 og sú seinni 2002 og varð góður í bakinu lengi e. seinni aðgerðina. Ökklabrotnaði hæ megin í jan 2007 og síðan minnkuð göngu- og burðargeta ... hefur verið talsvert of þungur hin síðustu ár, fór að þyngjast e. minnkaða hreyfigetu í kjölfar slysa, brjósklosa og slitbreytinga í mjóbaki ... hefur síðastliðið ár fundið fyrir minnkaðri starfsgetu einkum vegna bakverkja sem ágerðust eftir hnykk á bak fyrir tæpu ári síðan við burð á ísskáp og svo e. byltu í desember s.l. er hann skall á bakið þegar hann rann til í hálku við vinnu. Er nú svo komið að hann treystir sér ekki til að halda áfram að stunda þá vinnu sem hann er í þ.e. sendibílstjóri með þeim átökum og burði sem því starfi fylgir. Undirritaður telur að Hólmgrímur hafi ekki lengur heilsu til að stunda svo líkamlega krefjandi starf sem sendibílstjórastarfið er.“

Í héraðsdómi eru rakin helstu ákvæði skilmála vátryggingarinnar sem til greina koma við úrlausn málsins og vísað hefur verið til af málsaðilum, en þess er einnig að gæta að í grein 4.11, sem aðaláfrýjandi ber fyrir sig, sagði: „Vátrygging þessi gildir ekki um andlát eða örorku sem beint eða óbeint á rætur að rekja til, fylgir eða er að hluta til afleiðing af: ... Heilsufarsástandi sem fyrir var. Þó skal ekki líta svo á að meiðsl eða veikindi, sem meðferð hefur ekki verið veitt við eða mælt með af lækni undanfarna 30 mánuði áður en vátrygging tók gildi varðandi hinn vátryggða, teljist til heilsufarsástands sem fyrir var, nema sérstök undantekning sé um það gerð.“

Í héraðsdómi er einnig gerð grein fyrir þeim samskiptum aðila sem máli skipta. Eins og þar greinir féllst aðaláfrýjandi hvorki á kröfu gagnáfrýjanda né sinnti áskorunum hans um að standa að því að staðreyna frekar um örorku hans eftir ákvæðum skilmála tryggingarinnar. Aflaði gagnáfrýjandi því mats sérfræðings í heila- og taugasjúkdómum 9. júní 2015 með þeirri niðurstöðu að hann hefði heilsu sinnar vegna verið „alsendis ófær“ frá 21. janúar 2013 um að sinna starfi sem sendibifreiðastjóri.

Samkvæmt því sem hér hefur verið rakið verður ekki litið svo á að skráning gagnáfrýjanda í svokallaðri tjónskýrslu hafi ein og sér gefið tæmandi upplýsingar um ástæðu örorku hans. Á hinn bóginn er til þess að líta að frekari upplýsingar þar um voru í læknaskýrslu er fylgdi tjónskýrslunni. Þá var í þeirri skýrslu vísað til meðfylgjandi læknisvottorðs er hafði samkvæmt framansögðu að geyma ítarlega sjúkrasögu gagnáfrýjanda og upplýsingar um ástand og ástæður fyrir örorku hans. Báru þessi gögn skýrlega með sér að gagnáfrýjandi átti við sjúkdóm að stríða og af þeim sökum hefðu þau óhöpp sem tiltekin voru haft slæmar afleiðingar á heilsu hans.

Framangreind gögn um sjúkdóm gagnáfrýjanda voru send aðaláfrýjanda á ábyrgðartíma tryggingarinnar og í samræmi við áskilnað í grein 3 í vátryggingarskilmálum, sem rakin eru í héraðsdómi. Var um að ræða gögn sem liggja skyldu til grundvallar ákvörðun bóta. Samkvæmt þeim ákvæðum var aðaláfrýjanda í lófa lagið að krefjast skýrari svara gagnáfrýjanda um málefnið og eftir atvikum frekari læknisfræðilegrar athugunar teldi hann þörf meiri upplýsinga svo taka mætti afstöðu til kröfu gagnáfrýjanda. Það gerði hann ekki, heldur hélt sig við að gagnáfrýjandi hefði ekki reist kröfu sína á sjúkdómi heldur á slysi 3. apríl 2012. Er einnig komið fram í málinu að við töku tryggingar var heilsufarsástand gagnáfrýjanda þekkt og gerði aðaláfrýjandi af þeirri ástæðu sérstakan skilmála við töku tryggingarinnar á árinu 2007 um „60 daga biðtími vegna fyrri einkenna í baki“ og vísaði gagnáfrýjandi, eins og áður greinir, til þessa skilmála við gerð tjónskýrslu. Ekkert liggur fyrir um að gagnáfrýjandi hafi gengist undir meðferð vegna veikleika í baki eða að læknir hafi mælt með slíkri meðferð síðustu 30 mánuðina áður en vátryggingin var upphaflega tekin. Verður því ekki fallist á með aðaláfrýjanda að heilsufarsástand gagnáfrýjanda er hann tók trygginguna útiloki bótarétt hans eftir áðurnefndri grein 4.11 í vátryggingarskilmálum.

Að þessum atriðum gættum verður niðurstaða héraðsdóms staðfest með vísan til forsendna hans um skyldu aðaláfrýjanda til greiðslu bóta vegna varanlegar örorku í samræmi við grein 3 í vátryggingarskírteini gagnáfrýjanda.

Af þeim ástæðum sem áður greinir verður miðað við þau vottorð lækna sem fyrir liggja um upphaf tímabundinnar örorku gagnáfrýjanda. Samkvæmt þeim kom hún til eigi síðar en 28. febrúar 2013. Af þessu leiðir að fallist verður á kröfu gagnáfrýjanda um greiðslu fyrir tímabundna örorku í samræmi við grein 2.4 í vátryggingarskilmálum, sbr. 7. lið í vátryggingarskírteini, að frádregnum svokölluðum 60 daga biðtíma.   

Samkvæmt öllu framansögðu verður aðaláfrýjandi dæmdur til að greiða gagnáfrýjanda 19.771.500 krónur með vöxtum eins og í dómsorði greinir.

Ákvæði héraðsdóms um málskostnað verður látið standa óraskað. Aðaláfrýjandi verður dæmdur til að greiða gagnáfrýjanda málskostnað fyrir Hæstarétti eins og segir í dómsorði.

Dómsorð:

Aðaláfrýjandi, Liberty Corporate Capital Limited, greiði gagnáfrýjanda, Hólmgrími Rósenbergssyni, 19.771.500 krónur með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá 26. febrúar 2015 til greiðsludags.

Ákvæði héraðsdóms um málskostnað skal vera óraskað.

Aðaláfrýjandi greiði gagnáfrýjanda 750.000 krónur í málskostnað fyrir Hæstarétti.

Dómur Héraðsdóms Reykjavíkur 8. janúar 2016.

                Mál þetta, sem var dómtekið föstudaginn 13. nóvember 2015, er höfðað 11. mars sama ár. Stefnandi er Hólmgrímur Rósenbergsson, Breiðagerði 17a. Vogum, en stefndi er Liberty Corporate Capital Ltd., vegna Liberty Syndicate 4472, 20 Fenchurch Street, London, Bretlandi.

                Stefnandi krefst þess að stefndi verði dæmdur til að greiða stefnanda 19.771.500 krónur með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá 26. febrúar 2015 til greiðsludags. Þá krefst hann málskostnaðar.

                Stefndi krefst aðallega sýknu en til vara að krafa stefnanda verði lækkuð. Þá krefst hann málskostnaðar.

                Í máli þessu deila aðilar um það hvaða hvort stefnandi eigi rétt á greiðslu úr hendi stefnda vegna starfstryggingar sem hann hafði hjá honum vegna starfs sem sendibílstjóri.

I

                Stefndi í máli þessu er eigandi Liberty Syndicate 4472 sem aftur er einn af þátttakendum á Lloyd‘s of London vátryggingamarkaðnum. Hagall, Árni Reynisson ehf. var vátryggingamiðlari við sölu þeirrar tryggingar sem um ræðir fyrir hönd ofangreinds aðila. Ekki er um það deilt í málinu að stefndi sé réttur aðili þess til varnar, sbr. 16. gr. laga nr. 91/1991.

                Um vátryggingasamninginn gilda íslensk lög. Stefnandi starfaði sem sendibílstjóri og var tryggður svokallaðri starfstryggingu, sem endurnýjuð var einu sinni á ári. Upphafsdagur samkvæmt vátryggingaskírteini því sem um ræðir í máli þessu var 1. apríl 2009 en vátryggingartímabil sem hér um ræðir var samkvæmt sama skírteini frá og með 1. apríl 2012 til og með 31. mars 2013. Nefnist tryggingin starfstrygging - starfstengd slysa- og sjúkratrygging og er vegna starfa stefnanda sem sendibílstjóri.

                Bar samkvæmt skilmálum að greiða stefnanda 15.000.000 krónur ef hann yrði fyrir algerri varanlegri örorku úr tryggðu starfi vegna líkamstjóns í slysi og sömu fjárhæð ef rekja mætti algera varanlega örorku úr tryggðu starfi til veikinda. Þá var einnig í skilmálum mælt fyrir um vikulegar greiðslur vegna tímabundinnar algerrar örorku úr tryggðu starfi annars vegar vegna veikinda og hins vegar vegna slyss. Hámarksbótatími sagður 104 vikur frá slysdegi að frátöldum fyrstu 14 dögunum. Sérstakur skilmáli var um stefnanda sem mælti fyrir um 60 daga biðtíma vegna fyrri einkenna í baki.

                Í almennum skilmálum tryggingarinnar kemur m.a. fram í 1. tl. að ef vátryggður verði fyrir líkamstjóni eða sjúkdómi eins og tilgreint sé í skilmálunum muni vátryggjendur greiða vátryggingarfjárhæðina.

                Í 3. tl. er kveðið á um almenna skilmála sem séu forsendur bótaábyrgðar samkvæmt vátryggingunni. Er í lið 3.1 mælt fyrir um að tilkynna verði vátryggjendum eins fljótt og með sanngirni sé unnt um hvert það slys eða þann sjúkdóm sem orsakað hafi eða kunni að orsaka örorku eða líkamstjón í skilningi vátryggingarinnar og verði vátryggður eins fljótt og unnt sé að leita til hæfs og sjálfstæðs læknis til umönnunar. Þá er í lið 3.2. mælt fyrir um þá forsendu fyrir greiðsluskyldu að allar læknaskrár og tilheyrandi gögn sem tilheyri kröfunni eða fyrra heilsufarsástandi vátryggðs séu samkvæmt beiðni afhent þeim læknisfræðilega ráðgjafa sem vátryggjendur kunni að tilnefna og að þeim ráðgjafa sé heimilað að að skoða hinn vátryggða. Í grein 3.3 er mælt nánar fyrir um heimild vátryggjenda til að skoða vátryggðan eins oft og þeir krefjast meðan krafa sé til meðferðar.

                Í tölulið 3.4 segir að bótakrafa samkvæmt vátryggingunni vegna varanlegrar algerrar örorku sé háð samþykki tveggja óháðra læknisfræðilegra athugenda og skuli annar þeirra tilnefndur af vátryggðum en hinn af vátryggjendum. Geti framangreindir menn ekki orðið sammála skuli þeir tilnefna þriðja athugandann og verði álit hans endanlegt og bindandi fyrir alla. Þá er kveðið á um að vátryggjendur og hinn vátryggði áskilji sér rétt á sitt eindæmi til að fara eins að varðandi sérhverja bótakröfu vegna tímabundinnar algerrar örorku sem gerð sé samkvæmt vátryggingunni.

                Í grein 2.2 eru skilgreind hugtökin „alger varanleg örorka“ og „alger varanlegur öryrki“ þannig að þau merki algera líkamlega örorku hins vátryggða vegna líkamstjóns eða sjúkdóms, sem komi að fullu í veg fyrir að hinn vátryggði ræki venjulega atvinnu sína eins og kveðið sé á um í skírteini og sem annað hvort vari stöðugt í tólf mánuði án þess að nein von sé um bata að þeim tíma liðnum, eða er samkvæmt úrskurði vátryggjenda þar um, eða þegar vátryggjendur úrskurða hinn vátryggða varanlegan algeran öryrkja hvort heldur sem fyrr eigi sér stað.

                Í grein 2.3 eru með sama hætti skilgreind hugtökin „alger tímabundin örorka“ og „alger tímabundinn öryrki“ þannig að þau merki örorku hins vátryggða vegna líkamstjóns eða veikinda sem komi að fullu í veg fyrir að hinn vátryggði ræki venjulega atvinnu sína eins og kveðið sé á um í skírteini. Komi líkamstjón eða sjúkdómur fyrst fram á vátryggingartímanum munu vátryggjendur eftir framlengingartíma þann sem tilgreindur sé í skírteini, greiða hinum vátryggða vikulegar greiðslur eins og skírteini kveðið á um.

                Þá er hugtakið „líkamstjón“ skilgreint í gr. 2.6 þannig að það merki greinilegan skaða á líkama sem stafi af slysi og gerist meðan vátryggingin sé í gildi sem einn og sér og án nokkurrar annarrar orsakar valdi andláti eða örorku hins vátryggða innan tólf mánaða frá slysdegi. Tilgreindar eru undantekningar sem ekki skipta máli hér.

                Hugtakið „veikindi“ er skilgreint í gr. 2.7 þannig að það merki veikindi eða sjúkdóm hins vátryggða sem komi fram meðan vátryggingin er í gildi og valdi örorku hins vátryggða innan tólf mánaða frá því þau komu fram.

                Í stefnu er þess getið að stefnandi hafi starfað um margra ára skeið sem sendibílstjóri, m.a. við búslóðaflutninga. Hann hafi verið ásamt tveimur öðrum mönnum 3. apríl 2012 að bera þungan ísskáp og hafi við það fengið slæman hnykk á bakið. Hafi hann átt erfitt með vinnu í nokkrar vikur eftir það. Stefnandi hafi 7. desember sama ár fallið í hálku þegar hann hafi í starfi sínu verið að ýta hjólavagni. Hafi hann síðan glímt við stöðuga verki í baki og hafi í kjölfarið orðið að minnka við sig vinnu uns hann hafi orðið að hætta alveg á árinu 2013 vegna einkenna og verkja í baki.

                Samkvæmt gögnum málsins naut stefnandi launa frá Flutningafélaginu slf. í febrúar, apríl, júní, ágúst, september og desember 2013. Í aðilaskýrslu sinni kvað hann að ekki hefði í öllum tilvikum verið um að ræða störf sem sendibílstjóri og að hluta til hafi þetta verið laun í veikindaforföllum.

                Í málinu liggur fyrir sjúkraskrá stefnanda þar sem fram kemur að 7. nóvember 2012 hafi hann kvartað yfir því að hann væri hættur að treysta sér í erfiðustu verkin við vinnu sína. Færir læknirinn til bókar að stefnandi sé að velta fyrir sér að minnka við sig vinnu á kostnað tryggingafélags sem hann sé tryggður hjá en að hann telji hæpið að hann eigi bótarétt. Í læknisheimsókn 17. janúar 2013 er bókað að stefnandi óski eftir læknisvottorði um að hann sé ófær til vinnu sem sendibílstjóri til að leggja fram hjá tryggingafélagi sínu.

                Læknirinn Lárus Þór Jónsson gaf út vottorð 28. febrúar 2013. Kemur fram í niðurlagi vottorðsins að stefnandi hafi síðastliðið ár fundið fyrir minnkaðri starfsgetu einkum vegna bakverkja sem hafi ágerst eftir hnykk á bakið fyrir tæpu ári við burð á ísskáp og byltu í desember sl. er hann hafi skollið á bakið þegar hann hafi runnið til í hálku við vinnu. Sé nú svo komið að stefnandi treysti sér ekki til að halda áfram að stunda þá vinnu sem hann sé í, þ.e. sem sendibílstjóri, með þeim átökum og burði sem því starfi fylgi. Kemur loks fram í vottorðinu að stefnandi hafi að mati læknisins ekki lengur heilsu til að stunda svo líkamlega krefjandi starf sem sendibílstjórastarfið sé. Læknirinn fyllti samtímis út svokallað „Medical Report“ þar sem meðal annars er vísað beinlínis til fyrrnefnds vottorðs. Tilgreint er að læknirinn hafi fyrst talið stefnanda óvinnufæran frá 3. apríl 2012. Þá kemur og fram yfirlýsing um að stefnandi sé ófær um að starfa sem sendibílstjóri og verði aldrei fær um að snúa til þess starfs aftur.

                Framangreindum gögnum kom stefnandi á framfæri við umboðsmann stefnda 21. mars 2013 og fyllti jafnframt út eyðublað þar sem hann gerði kröfu á stefnda vegna tryggingarinnar og lagði fram afrit sjúkraskrár ásamt fleiri læknisfræðilegum gögnum. Ekki verður séð af gögnum málsins að stefndi hafi óskað frekari upplýsinga frá stefnanda varðandi heilsufar hans. Með bréfi 7. ágúst 2013 hafnaði stefndi kröfu stefnanda.

                Stefnandi bar höfnunina undir úrskurðarnefnd í vátryggingamálum sem kvað upp úrskurð sinn 20. desember 2013. Var meginniðurstaða nefndarinnar að stefnanda hefði ekki tekist að sýna fram á með fyrirliggjandi gögnum að hann fullnægði skilyrðum til að eiga rétt til bóta úr umræddri vátryggingu. Var vísað til að ekki lægju fyrir fullnægjandi gögn um að stefnandi hafi verið óvinnufær um 12 mánaða skeið eða gögn frá óháðum læknisfræðilegum athugendum í samræmi við skilmála tryggingarinnar.

                Í kjölfarið óskaði stefnandi atbeina stefnda til að tilnefna lækna til að meta heilsufar stefnanda en stefndi virðist ekki hafa svarað þeim málaleitunum. Fór svo að stefnandi leitaði einhliða til Sigurðar Thorlacius sérfræðings í heila- og taugasjúkdómum og mati á líkamstjóni. Bera gögn málsins það með sér að stefnda hafi verið gefinn kostur á að koma að því mati og að tilefna af sinni hálfu sérfræðing en ekki verður séð að stefndi hafi brugðist við.

                Sigurðar Thorlacius skoðaði stefnanda og framkvæmdi örorkumat og er vísað til þess í upphafi matsins að það sé gert með hliðsjón af skilmálum umræddrar tryggingar.  Matsgerðin er dagsett 22. janúar 2015. Kemur fram í niðurstöðu hennar að á grundvelli fyrirliggjandi gagna, lýsingar stefnanda á heilsufari sínu og læknisskoðunar sé niðurstaða læknisins sú að stefnandi sé heilsu sinnar vegna ekki fær um að sinna starfi sínu sem sendibílstjóri og verði það ekki í framtíðinni. Sé það einkum vegna ástands lendhryggjar, sem geri að verkum að hann eigi erfitt með að bogra, lyfta þungu eða sitja lengi, sem séu lykilþættir í starfi sendibílstjóra en einnig vegna ástands hálshryggjar og hægri ökkla. Í málinu liggur einnig fyrir viðauki við örorkumat sem ritaður er af sama lækni og dagsettur 9. júní 2015. Kemur þar fram að á grundvelli fyrirliggjandi gagna og viðtals og skoðunar 21. janúar 2015 sé niðurstaða læknisins sú að næstu tvö ár fyrir síðastnefnda dagsetningu hafi stefnandi verið allsendis ófær um að sinna starfi sínu sem sendibílstjóri, þ.e. að tímabundin örorka teljist vera 100% frá 21. janúar 2013. Stefndi mótmælti framlagningu síðastnefnds skjals og taldi það of seint fram komið, auk þess að vera efnislega rangt.

II

                Stefnandi kveður kröfu sína að rekja til heilsubrests sem hann hafi orðið fyrir á vátryggingartímabilinu 1. apríl 2012 til 31. mars 2013. Krafan lúti að algerri örorku úr tryggðu starfi stefnanda sem sendibifreiðastjóra vegna slyss og veikinda, sbr. liði 2 og 3 í vátryggingaskírteini og ákvæði 2.2 í skilmálum starfstryggingar og tímabundinni algerri örorku hans úr tryggðu starfi, sbr. 6. og 7. liður vátryggingaskírteinis. Engu skipti um bótarétt stefnanda hvort örorku hans megi rekja til slyss, eins og það hugtak sé skilgreint í vátryggingarétti, eða veikinda. Hvort tveggja falli undir vátrygginguna.

                Kröfur stefnanda byggi á matsgerð Sigurðar Thorlacius læknis, frá 22. janúar 2015, sem staðfesti fyrri niðurstöðu Lárusar Þórs Jónssonar um algera örorku stefnanda úr tryggðu starfi. Um tímabundna algjöra örorku segi í læknisvottorði síðastnefnds læknis að stefnandi hafi verið ófær frá vinnu frá apríl 2012 og sé ekki fær um að snúa aftur til starfa.

                Í 2. og 3. lið vátryggingaskírteinis komi fram að bótafjárhæð vegna algerrar varanlegrar örorku vátryggðs úr starfi vegna slyss eða veikinda nemi 15.000.000 krónum. Í 6. og 7. lið vátryggingaskírteinis komi fram að bótafjárhæð vegna tímabundinnar algerrar örorku vátryggðs úr starfi nemi 50.000 krónum á viku, en bótatíminn sé allt að 104 vikum og biðtími 60 dagar samkvæmt sérstökum skilmála vegna „fyrri einkenna í baki“. Stefnandi hafi að fullu orðið óvinnufær á árinu 2013 og sé enn. Eigi hann því óskertan bótarétt vegna algerrar tímabundinnar örorku í 104 vikur.

                Stefnandi lýsti því við munnlegan málflutning að hann lækkaði kröfu sína í samræmi við það sem hann teldi réttmætar athugasemdir stefnda í greinargerð varðandi fjárhæð tímabundinnar örorku. Sundurliðar hann því kröfu sína með eftirfarandi hætti:

                1. Bætur vegna algerrar tímabundinnar örorku skv. 6. og 7. lið vátryggingaskírteinis samtals 4.771.500 krónur. Er því um að ræða greiðslur vegna 104 vikna, 50.000 krónur vegna hverrar en að frádregnum 60 daga biðtíma.

                2. Bætur vegna algerrar örorku skv. 2. og  3. lið vátryggingaskírteinis að fjárhæð 15.000.000 krónur.

                Saman mynda framangreindar tölur stefnufjárhæð málsins.

                Stefnandi krefst og dráttarvaxta af stefnufjárhæð samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá 26. febrúar 2015, en þá hafi verið liðinn mánuður frá því hann hafi krafið stefnda um bætur á grundvelli örorkumats Sigurðar Thorlacius.

                Um aðild málsins kveður stefnandi að málarekstur hans varði efndir vátryggingasamnings sem komist hafi á milli stefnanda og tiltekins vátryggingafélags sem starfi á vátryggingamarkaðnum Lloyd‘s of London í Bretlandi. Hagall hafi verið milligönguaðili við sölu vátryggingarinnar, en Hagall starfi samkvæmt lögum nr. 32/2005 um miðlun vátrygginga. Í vátryggingaskírteini komi ekki fram hver sé vátryggjandi samninganna heldur eingöngu að Hagall hafi „umsýslumiðlun með vátryggingaheimild frá tilteknum vátryggjendum á Lloyd‘s, Syndicate 4472, samkvæmt samningi … í samstarfi við Willis Limited“. Samkvæmt upplýsingum Hagals sé stefndi eigandi [Liberty] Syndicate 4472 og beri að beina kröfum vegna vátryggingarinnar að honum. Á heimasíðu stefnda komi fram að Liberty Syndicate 4472 sé einn af um 80 þátttakendum á Lloyd‘s of London vátryggingamarkaðnum og alfarið í eigu stefnda. Í ljósi framangreinds sé stefndi réttur aðili að málinu í skilningi 16. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála.

                Stefnandi kveður kröfur sínar styðjast við lög nr. 30/2004 um vátryggingasamninga, auk meginreglna kröfu- og samningaréttar. Þá vísar stefnandi til laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála, auk laga um vexti og verðtryggingu. Um málskostnað kveðst stefnandi einkum vísa til XXI. kafla laga nr. 91/1991, einkum 1. mgr. 130. gr. laganna. Þá vísar stefnandi til þess að hann stundi ekki virðisaukaskattskylda starfsemi og sé honum því nauðsynlegt að tekiðið verði tillit til skattsins við ákvörðun málskostnaðar.

III

                Til stuðnings sýknukröfu vísar stefndi í fyrsta lagi til 2. mgr. 120. gr. laga nr. 30/2004. Kveður hann að í skilmálum sem um vátryggingarsamning aðila gildi og liggi fyrir í málin segi svo um svik: „Reynist krafa samkvæmt vátryggingu þessari sviksamleg að einhverju leyti, eða ef vátryggður eða einhver sem kemur fram fyrir hans hönd beitir sviksamlegum ráðum eða aðferðum, er allri vernd samkvæmt vátryggingunni fyrirgert.“

                Ákvæði skilmálanna séu í fullu samræmi við fyrrnefnt lagaákvæði. Í þessu sambandi bendi stefndi á að í færslu í sjúkraskrá stefnda 7. nóvember 2012 sé skráð eftir honum að hann hafi hug á að minnka við sig vinnu á kostnað tryggingafélags sem hann sé tryggður hjá. Honum finnist hæpið að hann eigi bótarétt á grundvelli heilsu. Síðar, eða þann 7. janúar 2013 sé skráð í sjúkraskrá, að stefnandi biðji um læknisvottorð til tryggingarfélags Lloyd‘s um að hann geti ekki sinnt starfi sínu sem sendibílstjóri vegna bakverkja. Það sé hins vegar ekki fyrr en við skoðun 21. janúar 2013 að það sé skráð í sjúkraskrá að stefnandi hafi orðið fyrir því atviki er hann telji vera ástæðu örorku sinnar og haldið sé fram að gerst hafi 3. apríl 2012. Á þessu sé byggt bæði í tjónstilkynningu stefnanda til stefnda 28. febrúar 2013 og í upphaflegu vottorði Lárusar Þ. Jónssonar læknis sem fylgt hafi tilkynningu stefnanda og dagsett sé sama dag. Engar aðrar upplýsingar, hvorki gögn né tilkynningar séu hins vegar lagðar fram til sönnunar um þennan atburð og dragi stefndi í efa að umrætt atvik hafi átt sér stað með þeim hætti sem haldið sé fram.

                Stefndi telji framangreint benda ótvírætt til þess að stefnandi hafi, gegn betri vitund, gefið vísvitandi rangar upplýsingar um atburði, í þeim tilgangi að fá greiddan út höfuðstól tryggingar hans við stefnda. Krafa stefnanda sé því byggð á sviksamlegum grunni og hann hafi því fyrirgert öllum hugsanlegum rétti til bóta á grundvelli vátryggingarinnar.

                Í öðru lagi kveðst stefndi byggja sýknukröfu sína á því að skilyrði skilmála þeirra sem gildi um vátryggingarsamning aðila um greiðslu bóta séu ekki til staðar.

                Á tjónstilkynningu, sem undirrituð sé af stefnanda, komi skýrt fram að bóta sé krafist á grundvelli þess að stefnandi hafi orðið fyrir slysi 3. apríl 2012. Á grundvelli meginreglu einkamálaréttarfars um forræði aðila á sakarefni verði að telja að stefnandi sé bundinn við þá yfirlýsingu að hann hafi orðið fyrir slysi, en geti ekki nú borið fyrir sig að um sé að ræða sjúkdóm enda hafi stefnda aldrei borist tilkynning eða krafa frá stefnanda um greiðslu bóta á grundvelli sjúkdóms.

                Í gr. 2.2 í vátryggingarskilmálum segi: „Alger varanleg örorka […] – merkir algera líkamlega örorku hins vátryggða vegna líkamstjóns eða sjúkdóms, sem kemur að fullu í veg fyrir að hinn vátryggði ræki venjulega atvinnu sína eins og kveðið er á um í skírteini og sem annað hvort varir stöðugt í tólf mánuði án þess að nein von sé um bata að þeim tíma liðnum, eða er samkvæmt úrskurði vátryggjenda þar um, eða þegar vátryggjendur úrskurða hinn vátryggða varanlega algeran öryrkja, hvort heldur á sér fyrr stað.“

                Eins og segi í tilvitnaðri grein skilmálanna sé það fortakslaus krafa og skilyrði fyrir bótagreiðslu, að atvik sem bótakrafa sé byggð á, hafi að fullu komið í veg fyrir að hinn vátryggði ræki venjulega atvinnu sína, eins og hún sé skilgreind í vátryggingarskírteini. Þá sé það jafnframt skilyrði að það ástand sé stöðugt viðvarandi í tólf mánuði, án þess að nein von sé um bata að þeim tíma liðnum. Vátryggendur geti hins vegar stytt þennan tíma með því að úrskurða vátryggðan öryrkja áður en tólf mánuðir séu liðnir.

                Í tilvik stefnanda sé þetta skilyrði skilmálanna ekki uppfyllt. Eins og skýrt komi fram í læknisvottorði Lárusar Þ. Jónssonar og í sjúkraskrá, hafi stefnandi farið aftur til starfa um miðjan maí 2012, eða um það bil sex vikum eftir hið ætlaða atvik og hafi að því er best verði séð verið ennþá við vinnu þegar skoðun hafi farið fram 21. janúar 2013. Í grein 3.9 í vátryggingarskilmálunum segi: „Vátryggður er talinn hafa náð bata þegar hann getur gegnt starfsskyldum sínum og athöfnum tengdum venjulegri vinnu sinni eins og hún er tilgreind í skírteini.“ Óumdeilt sé að stefnandi hafi tekið aftur til starfa við það starf sem kveðið sé á um í vátryggingarskírteini (sendibílstjóri (á ensku van driver)) um miðjan maímánuð 2012. Skilyrði skilmálanna um að fjarvera vegna slyss þurfi að hafa varað stöðugt í tólf mánuði sé því ekki uppfyllt og því sé bótaréttur ekki til staðar.

                Þessu til viðbótar bendi stefndi á að samkvæmt skilmálum þeim sem um trygginguna gildi sé líkamstjón, eins og um ræði í ofannefndri grein, nánar skilgreint með eftirfarandi hætti í lið 2.6: „Líkmastjón – merkir greinilegan skaða á líkama sem stafar af slysi og gerist meðan vátrygging þessi er í gildi, og sem einn sér og óháð nokkurri annarri orsök (nema um sé að ræða veikindi sem stafa beint af líkamstjóninu eða læknisaðgerð sem líkamstjónið gerir nauðsynlega) veldur andláti eða örorku hins vátryggða innan tólf mánaða frá slysdegi“

                Af vottorðum Lárusar Þ. Jónssonar og með hliðsjón af dagálum vegna röntgengreiningar sem fram hafi farið á stefnanda 11. febrúar 2013 komi fram að engar klárar nýtilkomnar breytingar hafi átt sér stað frá fyrri segulómun, sem framkvæmd hafi verið á stefnanda 5. desember 2008. Jafnvel þó svo að sá atburður sem stefnandi byggi málatilbúnað sinn á hafi gerst 3. apríl 2012 sé ljóst að hann hafi ekki skilið eftir sig greinilegan skaða á líkama, eins og krafist sé.

                Þá bendi stefndi á, að hvorugur þeirra lækna sem stefnandi leggi fram gögn frá og vísi til til stuðnings kröfum sínum, bendi með óyggjandi hætti til eins ákveðins atburðar, sem leitt hafi til örorku stefnanda, heldur byggi þeir á ástandi stefnanda yfir langan tíma sem að mestu leyti falli utan gildistíma tryggingarinnar. Sú krafa tryggingarinnar að varanleg örorka verði rakin til atburðar sem einn og sér og óháður nokkurri annarri orsök, hafi valdið örorkunni, innan tólf mánaða frá slysdegi sé því ekki uppfyllt heldur.

                Stefndi kveðst og halda því fram að að stefnandi sé bundinn við upphaflega yfirlýsingu sína um að bótakrafa hans byggist á því að hann hafi orðið fyrir slysi og geti því ekki borið fyrir sig ákvæði tryggingarinnar um sjúkdóm og/eða veikindi, eins og haldið sé fram í stefnu. Kveður stefndi einnig að jafnvel þó stefnandi teldist geta reist kröfur sínar á framangreindum forsendum þá séu málsástæður hans í þá veru svo vanreifaðar að stefnda sé með öllu ómögulegt að bregðast við þeim.

                Engu að síður bendi stefndi á lið 2.7 í skilmálum vátryggingarinnar sem séu eftirfarandi: „Veikindi – merkir veikindi eða sjúkdóm hins vátryggða sem kemur fram meðan vátryggingin  er í gildi og veldur örorku innan tólf mánaða frá því að þau koma fram.“

                Stefndi bendi á að hvorki í stefnu né í vottorðum lækna sem liggi fyrir í málinu sé vísað til ákveðins sjúkdóms eða tiltekinna veikinda, sem orsakað hafi ætlaða örorku stefnanda. Það kunni vel að vera að stefnandi sé ófær til starfa, en það ástand hans sé þá alfarið að rekja til áratugalangrar misnotkunar á eigin líkama en sé hvorki sjúkdómur né afleiðing slyss.

                Í öðru lagi þá sé það skilyrði bótaréttar samkvæmt skilmálum tryggingarinnar að um tiltekinn sjúkdóm eða veikindi sé að ræða sem valdi örorku vátryggðs innan tólf mánaða frá því að hann/þau komi fram. Hvorki í stefnu eða vottorðum lækna sé vísað til eða kveðið á um upphaf veikinda eða sjúkdóms sem leitt hafi til örorku stefnanda.

                Af öllu framansögðu megi vera ljóst að hlutlæg skilyrði skilmála umræddrar tryggingar séu ekki til staðar og því sé bótaréttur ekki fyrir hendi. Mat lækna, eða athugenda, eins og getið sé í gr. 3.4 í skilmálum tryggingarinnar breyti hér engu um. Sé túlkun úrskurðarnefndar í vátryggingamálum um þetta atriði því mótmælt sem rangri.

                Það sé því ljóst að til þess að eiga rétt á bótum skv. tryggingunni þurfi atburður sá sem á sé byggt að hafa verið einn og sér, og óháð nokkurri annarri orsök, orsakavaldur að örorku vátryggðs. Ekkert slíkt liggi fyrir í tilviki stefnanda og því beri að sýkna stefnda.

                Verði talið að stefnandi eigi rétt á bótum úr hendi stefnanda sé krafist lækkunar á þeirri fjárhæð sem krafist er en krafa stefnanda sé samsett annars vegar af kröfu um bætur fyrir tímabundna algera örorku í 104 vikur og hins vegar af höfuðstól tryggingar aðila vegna algerrar varanlegrar örorku.

                Í þeim gögnum sem lögð hafi verið fram af stefnanda sé þess hvergi getið að stefnandi hafi orðið fyrir tímabundinni varanlegri örorku. Þannig sé hvorki í framlögðu örorkumati Sigurðar Thorlacius, né í vottorðum Lárusar Þ. Jónssonar, um það getið að stefnandi hafi hlotið tímabundna varanlega örorku. Krafan sé því hvorki studd gögnum né sé nánari grein gerð fyrir henni í stefnu. Krafan sé því bæði órökstudd og svo vanreifuð að hafna beri henni með öllu. Við munnlegan málflutning ítrekaði stefndi mótmæli sem hann bókaði í kjölfar framlagningar viðauka við örorkumat Sigurðar Thorlacius og taldi að síðbúin framlagning umrædds skjals bætti ekki úr þeirri vanreifun sem telja verði á kröfunni.

                Loks vísar stefnandi til þess að verði krafan engu að síður talin komast að í málinu bendi stefndi á að bótatímabilið eigi að reiknast í heild frá þeim tíma að bótaskyldur atburður átti sér stað og í 104 vikur. Frá þeim tíma eigi hins vegar að draga biðtíma, sem í tilviki stefnanda sé 60 dagar. Rétt fjárhæð yrði samkvæmt því 4.771.500 krónur (104x7=728-60=668/7=95,43 vikur x 50.000 = 4.771.500).

                Stefndi kveðst vísa til ákvæða laga nr. 30/2004 sem og almennra reglna kröfu- og vátryggingarréttar. Þá kveðst hann vísa til 130., sbr. 129. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála um málskostnað.

IV

                Í fyrsta kafla dómsins eru rakin þau ákvæði vátryggingarsamnings aðila sem einkum skipta máli við úrlausn ágreinings aðila. Ekki er um það deilt að stefnandi leitaði til læknis í janúarmánuði 2013 og lýsti þar heilsufari sínu þannig að hann teldi sig þurfa að draga úr vinnu sem sendibílstjóri. Liggur fyrir að læknirinn skráði eftir honum að hann hyggðist reyna að draga úr vinnu á kostnað tryggingafélags síns en efist þó um að hann eigi bótarétt. Í annarri heimsókn til læknisins stuttu síðar óskaði stefnandi eftir því að læknirinn gefi honum vottorð um að hann væri ófær um að stunda starf sitt sem sendibílstjóri. Tilvitnuð samskipti læknisins og stefnanda sem læknirinn færði í sjúkraskrá geta ekki á grundvelli þess sem fyrir liggur í máli þessu talist bera vitni um annað en að maður sem telur sig hafa orðið fyrir heilsubresti leitar læknis og upplýsir lækninn um að hann kunni að eiga rétt til bóta frá tryggingafélagi. Í slíkum samskiptum, einum og sér, getur að mati dómsins ekki falist ráðagerð um tryggingasvik. Verður þegar af þeim sökum hafnað sem ósönnuðum málsástæðum stefnda í slíka veru.

                Stefnandi leitaði til læknis, sem gaf út vottorð og fyllti út tilkynningu til stefnda þar sem fram kom  að stefndi væri að hans mati ófær um að starfa sem sendibílstjóri og að hann teldi að hann yrði aldrei fær til þess aftur að sinna því starfi. Það er mat dómsins að stefnda hafi borið að lesa í samhengi vottorð læknisins og tilkynningu, ásamt tilkynningu stefnanda sjálfs til tryggingafélagsins. Séu þessi skjöl lesin saman má ljóst vera, að mati dómsins, að læknisvottorð það sem stefnandi aflaði kvað ekki á um að veikindi hans stöfuðu eingöngu af slysi 3. apríl 2012 heldur er þar vísað til þess að stefndi hafi fundið fyrir minnkandi starfsgetu undanfarið ár, einkum vegna bakverkja sem hafi ágerst við hnykk á bak tæpu ári fyrr og byltu í næstliðnum desembermánuði, er hann hafi runnið í hálku. Er það mat dómsins að umrætt læknisvottorð verði ekki skilið með þeim hætti að það lýsi slysi. Þá er ekki unnt að fallast á með stefnda að stefnandi hafi með einhverjum hætti ráðstafað sakarefninu þannig að hann teljist hafa verið að gera bótakröfu vegna slyss með tilkynningu sinni til stefnda. Ber því að mati dómsins að líta svo á að stefnandi hafi tilkynnt stefnda um að hann ætti við sjúkdóm að stríða og með tilkynningunni hafi fylgt þau gögn sem vátryggingarsamningur mælti fyrir um.

                Fyrrnefnd tilkynning var send umboðsmanni stefnda á ábyrgðartíma tryggingarinnar og lýsir ástandi sem þá var komið fram. Skiptir ekki máli um bótaábyrgð stefnda þó tilkynningin hafi verið send áður en tólf mánuðir voru liðnir frá því að stefnandi taldist ekki fær um að sinna hinu tryggða starfi í skilningi vátryggingasamningsins, enda er beinlínis gert ráð fyrir því í vátryggingarskilmálunum að vátryggjendur kunni að komast að þeirri niðurstöðu að vátryggður sé með varanlega örorku fyrir lok umrædds tímabils. Getur það því vart varðað réttindamissi vátryggðs að hann tilkynni um veikindi sín áður en umræddu tímamarki er náð.

                Í vátryggingarskilmálum sem raktir eru í kafla I hér að framan kemur m.a. fram hvernig aðilar skuli staðreyna varanlega eða tímabundna örorku með því að hvor aðili um sig tilnefndi sérfræðing til að leggja mat á þessi atriði. Stefnandi óskaði eftir því við stefnda að hann tilnefndi af sinni hálfu lækni til að taka þátt í örorkumati. Þeirri áskorun sinnti stefndi ekki. Með vísan til þess sem að framan greinir er það mat dómsins að stefnda hafi borið að taka þátt í umræddri matsvinnu í samræmi við skilmála tryggingarinnar. Þar sem hann gerði það ekki verður að leggja til grundvallar að stefnandi hafi með örorkumati Sigurðar Thorlacius læknis fært fram fullnægjandi sönnun þess sem þar kemur fram um heilsufar hans. Hvílir sönnunarbyrði um hið gagnstæða á stefnda eins og hér stendur á. Hefur stefndi ekki risið undir þeirri sönnunarbyrði og verður því lagt til grundvallar að stefnandi sé af heilsufarsástæðum ófær um að gegna starfi sendibílstjóra og að það ástand sé varanlegt og bera gögn málsins með sér að umrætt ástand hafi varað í að minnsta kosti 12 mánuði. Þegar af framangreindu ástæðum er fallist á að fyrir hendi séu skilyrði til að stefndi greiði stefnanda bætur að fjárhæð 15.000.000 krónur í samræmi við lið 3 í vátryggingaskírteini. Þykir ljóst af læknisvottorðum og ummælum í sjúkraskrá að stefnandi hafi talist óvinnufær að minnsta kosti frá 21. janúar 2013 en fallist er á með stefnda að gögn beri með sér að stefnandi hafi ekki verið algerlega óvinnufær fyrir þann tíma. Verður með vísan til þessa að telja að sá 12 mánaða biðtími sem mælt er fyrir um í tryggingaskilmálum varðandi varanlega algera örorku hafi verið liðinn 21. janúar 2014 sem er ári fyrr en Sigurður Thorlacius staðfesti varanlega örorku stefnanda með örorkumati.

                Fallist er á með stefnda að krafa stefnanda vegna tímabundinnar varanlegrar örorku fái ekki nægilega stoð í læknisfræðilegum gögnum málsins. Er og fallist á með stefnda að síðbúin framlagning stefnanda á viðauka við örorkumat geti hér engu breytt. Verður að hafa í huga að gögn málsins bera með sér að stefnandi hafi verið að störfum sem sendibílstjóri á árinu 2012 og einnig er getið um verkefni sem hann hafi unnið 18. janúar 2013. Hefur stefnandi ekki fært fram fullnægjandi sönnur á að hann hafi verið frá vinnu á umræddu tímabili. Þá verður og að líta til þess að vottorð Lárusar Þórs Jónssonar læknis frá 28. febrúar 2013 kveður á um að stefnandi sé þá óvinnufær og muni ekki geta snúið aftur til vinnu. Verður ekki af þessu vottorði talið sýnt að um hafi verið að ræða sérstakt tímabil tímabundinnar örorku í skilningi vátryggingarsamnings aðila. Verður með vísan til framangreindra röksemda að hafna þessum þætti í kröfu stefnanda.

                Stefnandi krefst dráttarvaxta af kröfu sinni frá 26. febrúar 2015 og eru ekki efni til annars en að fallast á þá kröfu.

                Þrátt fyrir að stefnandi hafi ekki fengið kröfur sínar viðurkenndar að fullu í máli þessu þykir í ljósi atvika allra rétt að dæma stefnda til að greiða stefnanda málskostnað að fullu sbr. það sem nánar greinir í dómsorði. Hefur við þá ákvörðun verið tekið tillit til tímaskráningar lögmanns stefnanda, útlagðs kostnaðar hans og virðisaukaskatts.

                Af hálfu stefnanda flutti málið Helgi Birgisson hrl. en af hálfu stefnda Baldvin Hafsteinsson hrl.

                Halldór Björnsson héraðsdómari kveður upp dóm þennan að gættu ákvæði 1. mgr. 115. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála, en dómsuppsaga hefur dregist vegna embættisanna dómara.

D Ó M S O R Ð:

                Stefndi, Liberty Corporate Capital Ltd., greiði stefnanda, Hólmgrími Rósenbergssyni, 15.000.000 krónur með dráttarvöxtum skv. 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá 26. febrúar 2015 til greiðsludags.

                Stefndi greiði stefnanda 1.542.230 krónur í málskostnað.